劉霄霄，鄭健剛，劉 濤

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

腦梗死后輕度認知障礙臨床表現(xiàn)為語言、記憶、情感、視覺空間技能、認知和人格中有1 ～2 項出現(xiàn)損害，突出表現(xiàn)為執(zhí)行力和注意力障礙，并伴有信息處理和行動遲緩，是血管性輕度認知障礙(Vascular mild cognitive impairment，VMCI)的一種，也是腦梗死患者的常見表現(xiàn)之一，嚴重者可轉(zhuǎn)變?yōu)檠苄园V呆(Vascular dementia，VD)。對VMCI 患者早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)治療可延遲或阻斷VD 的發(fā)生。VMCI 按照中醫(yī)癥候可分為瘀血阻絡(luò)、腎精虧虛、痰濁阻滯三類基本證型，在本研究中，筆者觀察“調(diào)神益智”針刺法結(jié)合口服尼莫地平片治療瘀血阻絡(luò)型腦梗死后輕度認知障礙的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

受試者均來源于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科2013 年6 月～2014 年7 月住院患者。按照隨機數(shù)字表法分為西藥組、針刺組、針藥組，每組14 例。西藥組中男性9 例，女性5 例，年齡53 ～68 歲，平均年齡(61.79 ±4.96)歲，平均病程(28.71 ±15.03)天;針刺組中男性11 例，女性3 例，年齡54 ～80 歲，平均年齡(65.36 ±8.34)歲，平均病程(30.21 ±14.08)天;針藥組中男性10 例，女性4 例，年齡53 ～80 歲，平均年齡(63.86 ±9.07)歲，平均病程(31.79 ±19.26)天。3 組患者性別、年齡、病程及文化程度等一般資料比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，組間均具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2011 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認知障礙學(xué)組《血管性認知障礙診治指南》中關(guān)于VCI 及其分類診斷標準。①有明確缺血性腦卒中的病史;②認知障礙呈階梯樣進展或為急性發(fā)病;③有與卒中明確因果及時間關(guān)系的認知障礙出現(xiàn);④影像學(xué)顯示腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下確切梗死灶;⑤腦CT 或MRI 排除腦出血和其他腦部疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 本研究探討田金洲等于2002年制定的血管性癡呆中醫(yī)辨證量表中7 個量化證型之一的瘀血阻絡(luò)。瘀血阻絡(luò)癥狀:頭痛如刺、口唇爪甲青紫，兼見面色晦暗;或肌膚干燥，午后夜間低熱，舌紫暗，心悸;或瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗，脈沉遲或澀;或眼瞼、口唇青紫暗，面色晦暗、舌下脈絡(luò)青紫，或舌紫暗或有瘀點、瘀斑，脈結(jié)代。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準;②MoCA 評分符合認知障礙標準＜26;③腦梗死病史2 周以上，半年以內(nèi);④肌力3 級以上，語言交流無障礙;⑤患者自愿并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有心、肝、腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)及精神類疾病;②患有影響試驗藥物吸收的胃腸道疾病或?qū)υ囼炈幬镞^敏;③30 天內(nèi)服用過相關(guān)同類或拮抗藥物;④同時參加其他臨床研究者。

1.5 剔除與脫落標準

1.5.1 剔除標準 不符合納入標準或在治療過程中未按標準治療影響療效評價的患者。

1.5.2 脫落標準 受試者自行退出治療、因為不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療或失訪。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)治療 3 組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，根據(jù)個體差異，治以降壓、降糖、降脂、抗血小板等，兼并其他疾病且所使用藥物無改善認知功能者不予限制用藥。禁止服用除發(fā)放藥物外其他如膽堿抑制劑、谷氨酸拮抗劑等有助于改善認知功能的藥物。禁止進行認知康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.2 針刺組 采用“調(diào)神益智”針刺法。取穴:百會、四神聰、四白、風池、完骨、天柱、神門、內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、太沖、豐隆、氣海、血海、膈俞、足三里。操作方法:75% 醫(yī)用酒精棉球在針刺局部消毒，使用0.25 mm×40 mm“華佗牌”一次性無菌針灸針治療。百會、四神聰向后平刺1 寸，四白穴斜向下刺0.5 寸，風池、完骨、天柱直刺1.5 寸，神門穴直刺0.5 寸，諸穴均予小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法30 s;三陰交與脛骨成45°斜向下刺1 寸，施以提插補法，操作以下肢抽動3 次為度;內(nèi)關(guān)、豐隆、太沖直刺1 寸，施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法60 s，人中穴向鼻中隔方向進針0.3 寸，施以雀啄瀉法至眼球濕潤為度;氣海、足三里直刺1 寸，施以捻轉(zhuǎn)補法60 s;血海直刺1 寸，膈俞斜向內(nèi)下側(cè)進針0.5 寸，兩穴施捻轉(zhuǎn)瀉法60 s。針刺得氣后留針30 min。每周一至周六治療，每日針刺1 次。

2.1.3 西藥組 服用尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，30 mg/片，國藥準字H20003010)，每日口服3 次，連續(xù)用藥3 個月。

2.1.4 針藥組 在針刺組“調(diào)神益智”針刺治療基礎(chǔ)上加用西藥組口服尼莫地平治療。

2.2 觀察指標

蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)檢查患者認知能力，各項相加計算總分，＜26 分即認知功能障礙。在治療3 個月及治療結(jié)束后3 個月隨訪時均由受過專業(yè)培訓(xùn)的人員在安靜環(huán)境下對受試者測評。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，使用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用協(xié)方差分析。

3 結(jié)果

3.1 脫落

兩組均無受試者脫落。

3.2 各組治療前后及隨訪期MoCA 比較

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，3 組患者在治療3 個月、隨訪3 個月時MoCA 評分較治療前均有升高。3 組患者治療前與治療3 個月MoCA 組內(nèi)比較P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。3 組患者治療前與隨訪3 個月MoCA 組內(nèi)比較P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)見表1 ～2、圖1。

表1 3 組患者治療前與治療3 個月MoCA 組內(nèi)比較(±s)

表1 3 組患者治療前與治療3 個月MoCA 組內(nèi)比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療3個月 差值西藥組14 22.00 ±4.37 24.57 ±4.67 2.57 ±2.10針刺組 14 21.64 ±4.09 25.43 ±4.99 3.79 ±2.19針藥組14 21.43 ±3.11 25.36 ±2.62 3.93 ±2.20

表2 3 組患者治療前與隨訪3 個月MoCA 組內(nèi)比較(±s)

表2 3 組患者治療前與隨訪3 個月MoCA 組內(nèi)比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 隨訪3個月 差值西藥組14 22.00 ±4.37 25.21 ±4.30 3.21 ±1.85針刺組 14 21.64 ±4.09 26.07 ±4.18 4.43 ±1.95針藥組14 21.43 ±3.11 26.50 ±2.56 5.07 ±2.13

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，3 組患者MoCA 評分治療前組間比較P =0.189 ＞0.05，治療3 個月后組間比較P =0.838 ＞0.05，隨訪3 個月組間比較P =0.658 ＞0.05，均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察表1、2 中3 組患者治療及隨訪過程中差值的均數(shù)及圖1 中3 組MoCA 評分升高情況，治療3 個月和隨訪3 個月針藥組均呈現(xiàn)出比另外兩組升高程度大的趨勢。

圖1 3 組患者治療前、治療3 個月、隨訪3 個月MoCA 評分組間比較

4 討論

腦卒中發(fā)生后，64%的患者存在認知障礙，1/3 患者會發(fā)展為癡呆［1］。對腦梗死患者的治療往往更多關(guān)注其軀體癥狀改善情況，腦梗死后認知功能的退化卻直接影響患者軀體及情感功能的恢復(fù)，臨床中很少予以重視。社會老齡化的進展和腦血管病日益高發(fā)使血管性認知障礙(Vascular cognitive impairment，VCI)發(fā)病趨勢上升，對家庭帶來沉重負擔。由于VCI 可與Alzheimer 病(Alzheimer disease，AD)并發(fā)，一般常用的卒中量表對認知功能少有評價，對腦血管病認知功能評價也僅關(guān)注癡呆，VMCI 的診斷和治療常被忽略。相關(guān)研究顯示，腦卒中后輕度認知障礙是VD 的發(fā)展階段［2］，在此階段進行早期干預(yù)治療必將減少和控制VD 的發(fā)病率。

臨床常用改善認知障礙藥物有膽堿酯酶抑制劑、麥角堿類、抗氧化劑、非甾體抗炎藥、鈣離子拮抗劑等多種。尼莫地平作為鈣離子拮抗劑可選擇性通過血腦屏障，在解除血管痙攣外還可以保護神經(jīng)元，改善腦損傷后的記憶和認知障礙，降低血管性不良事件的發(fā)生。相關(guān)系統(tǒng)評價［3］表明尼莫地平對輕度血管性認知功能障礙的認知功能改善有療效且安全性較好。

石學(xué)敏院士以“腦為奇恒之府，諸髓所聚”為根本，考慮本病病機為腎精虧衰，腦失所養(yǎng)，痰瘀阻竅，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，氣機失用，創(chuàng)立“調(diào)神益智”針刺法并在血管性癡呆治療研究中取得了療效。對尚未達到癡呆的血管性輕度認知障礙階段進行干預(yù)治療對控制病情發(fā)展至關(guān)重要。百會為三陽五會，貫諸陽經(jīng)以通督脈聯(lián)系于腦，為調(diào)節(jié)大腦功能重要穴位?，F(xiàn)代研究指出［4］針刺百會穴可提高癡呆患者各個腦葉的葡萄糖代謝和血流量。針刺四神聰可明顯改善腦血流量，進而改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能［5］。百會與四神聰結(jié)合使用可疏通經(jīng)絡(luò)、榮養(yǎng)腦髓。風池穴為足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)和陽維脈會穴，故針刺此穴可使髓海充養(yǎng)。現(xiàn)代研究表明［6］風池穴與四神聰合用可改善VaD 大鼠的學(xué)習記憶能力。完骨、天柱與風池結(jié)合屬于石學(xué)敏院士的經(jīng)典配穴，三穴共同使用可改善椎基底動脈供血不足、滋養(yǎng)腦髓、調(diào)神益智。《通玄指要賦》曰:“神門去心性之癡呆”，《針灸甲乙經(jīng)》記載:“失智，內(nèi)關(guān)主之”，兩穴合用可寧心安神、腦脈復(fù)充。王舒等［7］研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可抑制大腦中動脈缺血的大鼠神經(jīng)細胞水腫及壞死，進而保護神經(jīng)元。水溝穴與內(nèi)關(guān)相結(jié)合可改善腦缺血動物的神經(jīng)功能缺陷，調(diào)整內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子NRG-1 的表達水平，起到保護神經(jīng)元的作用［8］。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會穴，針刺此穴可調(diào)理氣血生化以滋陰生髓。四白、豐隆為足陽明胃經(jīng)穴位，既可化痰健脾，又可充養(yǎng)腦竅。太沖穴疏肝理氣，太溪穴滋陰益腎，兩穴與懸鐘合用可生髓益腦。

本研究肯定了“調(diào)神益智”針刺法、口服尼莫地平以及針藥結(jié)合均能改善瘀血阻絡(luò)型腦梗死后輕度認知障礙患者的認知功能，比較發(fā)現(xiàn)針藥聯(lián)合應(yīng)用有優(yōu)于西藥組和針刺組的趨勢，證明針藥結(jié)合治療對瘀血阻絡(luò)型腦梗死后輕度認知障礙有較好療效。但由于條件限制，本研究尚存在一定不足，如本課題研究樣本量偏少，隨訪時間較短以至于試驗結(jié)果統(tǒng)計后未能出現(xiàn)顯著性差異;主要以臨床研究為主，對作用機理缺少深入探討。進行相關(guān)的多中心大樣本RCT 試驗來為針刺治療本病提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是今后努力的方向。

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