時國臣，于淼廣，李 超

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040)

橈神經(jīng)麻痹(Radial Nerve Palsy)，又被稱為“垂腕癥”，是臂叢神經(jīng)中最容易受損傷的一支，其典型的臨床表現(xiàn)是伸腕、伸拇、伸指肌癱瘓而手呈“腕下垂”畸形。在生理結(jié)構(gòu)上是由C5至T1的神經(jīng)根纖維組成，是臂叢后束發(fā)出的粗大神經(jīng)。橈神經(jīng)自臂叢發(fā)出向下自肱骨后行至肱骨前方，同時，在經(jīng)過肘部時，肱橈關(guān)節(jié)前方穿旋后肌，進(jìn)而行至前臂［1］。該病病因常為腋部或肩關(guān)節(jié)脫臼、橈骨骨折、上肢貫通傷等，也可由酒精中毒、炎癥、上肢受到不正常壓迫(如屈肘為枕等)而產(chǎn)生。近年來，筆者采用針刺配合四藤通絡(luò)湯外洗法治療此病，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者為2014 年2 月至2015 年5 月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸四科門診診斷為橈神經(jīng)麻痹的70 例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法按照就診先后順序，分為治療組和對照組，每組35 例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組間在性別、年齡和病程方面P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)參照《神經(jīng)病學(xué)》第3 版［2］中關(guān)于橈神經(jīng)損傷的診斷:①具有外傷或明確橈神經(jīng)損傷史;②運動障礙:患側(cè)呈現(xiàn)腕部下垂及伸指障礙;感覺障礙:患肢橈側(cè)手背及虎口;③電生理:肌電圖明確提示橈神經(jīng)損傷。

表1 兩組患者性別、年齡、病程比較

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第7 版中痿證的診斷要點:肢體筋脈松弛柔弱無力，甚至癱瘓，部分病人發(fā)病前有感染病史，有的病人有毒性藥物接觸史或家族遺傳史。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)神經(jīng)科查體和肌電圖檢查符合橈神經(jīng)麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18 ～60 歲之間;病程在0 ～16 周的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肌電圖顯示橈神經(jīng)完全斷裂或神經(jīng)傳導(dǎo)速度為0 者;②病程超過16 周者;③年齡18 歲以下或60 歲以上者;④橈神經(jīng)麻痹合并骨折或脫位未愈;⑤合并患肢其他神經(jīng)損傷者;⑥對外洗中藥過敏者;⑦精神高度緊張不能耐受針灸的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

針具用華佗牌0.35 mm×40 mm 的針灸針?；颊呷∽?，針具與腧穴處常規(guī)消毒后，將針灸針常規(guī)刺入各穴區(qū)。選穴:百會、頭針運動區(qū)及患側(cè)曲池、手三里、偏歷、合谷、外關(guān)、陽池、列缺。針刺操作根據(jù)時國臣［3］主編的《針灸理論與臨床應(yīng)用》:百會斜刺，進(jìn)針0.5 ～0.8 寸;頭針對側(cè)運動區(qū)中2/5;曲池直刺，進(jìn)針1 ～1.5 寸;手三里直刺，進(jìn)針0.5 ～1.2 寸;偏歷直刺，進(jìn)針0.3 ～0.5 寸;合谷直刺，進(jìn)針0.5 ～1 寸;外關(guān)直刺，進(jìn)針0.5 ～1.5 寸;陽池直刺，進(jìn)針0.3 ～0.5 寸;列缺斜刺，進(jìn)針0. 5 ～0. 8 寸。每次針灸時間40 min，20 min行針1 次，每次每穴1 min，每日1 次，7 天為1個療程。

藥物制備青風(fēng)藤、雞血藤、川牛膝各20 g，紅花30 g，海桐皮、海風(fēng)藤各20 g，艾葉30 g，赤芍5 g，絡(luò)石藤、五加皮、澤蘭、黃芪各20 g，元參15 g，當(dāng)歸20 g，丹參15 g。上藥用水煎40 min 取汁1500 mL，待外洗藥40℃左右時泡洗患側(cè)肢30 min，根據(jù)環(huán)境情況隨時加熱藥液來保證溫度在40℃左右，每日1 次。7 天為一療程。連續(xù)治療2 個療程后觀察療效。

2.2 對照組

維生素B1注射液(吉林市鹿王制藥股份有限公司，批號:131208)100 mg，肌肉注射，每日1 次;維生素B12注射液(上海信誼九福藥業(yè)有限公司，批號:05140102D)0. 5 mg，肌肉注射，每日1 次;強(qiáng)的松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號:130501，用法:前5 天每日15 mg，中5 天每日10 mg，最后4 天每日5 mg)口服。7 天為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局于1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中的橈神經(jīng)損傷療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈:肌肉豐滿，肢體可正?；顒樱窠?jīng)系統(tǒng)查體及實驗室檢查正常;好轉(zhuǎn):癥狀改善，肢體痿軟無力好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體及實驗室檢查基本正常;未愈:肢體痿軟癥狀無改善。

3.2 觀測指標(biāo)

神經(jīng)電生理檢查:所有患者均在首次治療前和末次治療后測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度。測量患側(cè)橈神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV 和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度SCV 作為觀測指標(biāo)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17. 0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料用Ridit 檢驗。兩組數(shù)據(jù)均用±s 表示。

3.4 治療結(jié)果

從表2 中可以看出，兩組治療前MCV 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t = 0. 5567，P = 0. 5796 ＞0.05)。治療后較治療前兩組MCV 比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均具有可比性P ＜0.05(治療組組內(nèi)比較，t =-15.7864，P = 0. 000;對 照 組 組 內(nèi) 比 較，t =-13.6015，P=0.000)。組間比較療后結(jié)果顯示，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析(t=-4.4095，P=0.0011 ＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，兩種治療方法均能改善MCV，但治療組優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者治療前后運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV

從表3 中可以看出，兩組治療前感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，t =1.1231，P =0.2653 ＞0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組可以同時接受治療。治療后較治療前比較，兩組的SCV 均降低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均具有可比性性P ＜0. 05(t治療組=-13. 5691，P=0.000;t對照組=8.7514，P =0.000)。但組間比較療后結(jié)果顯示，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析(t =-2.8285，P =0.0061 ＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，兩種治療方法均能改善感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，但治療組優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者治療前后感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度SCV

經(jīng)過2 個療程的治療后，治療組總有效率為94.28%，對照組總有效率為77.14%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，U=2.3739，P =0.0176 ＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者治療總體療效比較 例

4 典型病例

張某某，男，24 歲，學(xué)生，于2014 年7 月13 日就診。12 日因課間伏案休息時壓迫右側(cè)上肢，13 日清晨發(fā)現(xiàn)右手腕下垂、腕關(guān)節(jié)不能背屈，指功能活動受限，遂來門診就診。查體:右腕下垂，表現(xiàn)為“垂腕征”，拇指伸直外展不能，伴手背橈側(cè)及拇、示指背側(cè)近端感覺減退。輔助檢查:運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV 和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度SCV 提示傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低。初步診斷為橈神經(jīng)麻痹。治療:給予針刺結(jié)合四藤通絡(luò)湯外洗法治療，第1 個療程后患者可抬腕，掌指關(guān)節(jié)活動基本正常，繼續(xù)治療1 個療程上肢運動、感覺均正常，2個療程后電生理結(jié)果復(fù)查，肌電圖示:患側(cè)橈神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV 和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度SCV 均正常。查體:患者無感覺及運動障礙。囑患者注意休息，避免神經(jīng)損傷。于2014 年9 月3 日電話隨訪，患者無任何異常，臨床癥狀痊愈。

5 討論

中醫(yī)學(xué)將橈神經(jīng)損傷時以感覺障礙為主癥，歸屬“麻木”范疇;如除感覺障礙外，運動障礙同樣明顯，則屬于“痿證”范疇，古時稱“腕瘓風(fēng)”［5］。痿證的記載首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痿論》是討論痿證的專篇，指出:“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則聲痿躄也”。并將痿證分為脈痿、筋痿、肉痿、骨痿、皮毛痿等。宋·陳言《三因極一病癥方論·無痿敘論》闡明了痿證的病機(jī)特點是“內(nèi)臟精血虛耗，營衛(wèi)失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱無力以運動”。痿證的發(fā)病機(jī)理總由津液、氣血、精髓虧耗，不能濡養(yǎng)肌肉、筋脈所致。病理性質(zhì)有虛實之分，因溫邪、濕熱致痿者屬實，但可由實轉(zhuǎn)虛。此外，由于痿證與津液、氣血的輸布失調(diào)有關(guān)，故還須注意津凝成痰、血滯為瘀、夾痰夾瘀之變。臨床上本病多因上肢受到不正常壓迫或外傷等所致，致使瘀血阻絡(luò)，氣血運行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)而上肢不能用。因此，筆者認(rèn)為本病的治療原則應(yīng)以活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)筋、補益氣血為主?！端貑枴ゐ粽摗吩?“治痿者獨取陽明何也，各補其榮而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順。”從經(jīng)脈循行來看，前臂外側(cè)乃是手三陽經(jīng)經(jīng)筋散布結(jié)聚之處，又根據(jù)“治痿獨取陽明”的原則，故在治療上應(yīng)以取陽明經(jīng)腧穴為主要穴位。陽明者，主潤宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)，為五臟及六腑之海。與此同時陽明經(jīng)又為六經(jīng)中多氣多血的經(jīng)脈，氣足血充則能使關(guān)節(jié)疏利、脈絡(luò)得以濡養(yǎng)［6］。因此，陽明經(jīng)腧穴可活血疏筋通絡(luò)、補益氣血。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，橈神經(jīng)的走向分布與手陽明大腸經(jīng)體表循行相重疊，曲池穴為橈神經(jīng)本干所過之處，手三里穴、偏歷穴處分布有橈神經(jīng)深支、合谷穴處分布有橈神經(jīng)淺支的掌背側(cè)神經(jīng)。馬丹陽“天星十二穴”中提出“曲池合谷接”，故取曲池穴、合谷穴，并且與現(xiàn)代解剖學(xué)相聯(lián)系。針刺上述腧穴，是古人治療痿證的常用穴;同時現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺上述腧穴對橈神經(jīng)可起到興奮和營養(yǎng)的作用。督脈百會穴可調(diào)陰陽行氣血;取頭針運動區(qū)中2/5 在治療對側(cè)上肢癱瘓有很好療效［7］;根據(jù)針灸處方選穴原則中近部選穴這一原則配以外關(guān)穴、陽池穴、列缺穴。為進(jìn)一步提高治療效果，筆者采用針后加四藤通絡(luò)湯外洗法治療本病，以活血通絡(luò)、調(diào)和氣血、溫通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)肌肉、濡關(guān)節(jié)，從而促進(jìn)其功能的恢復(fù)［8］?！侗静荼阕x》有云:凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。青風(fēng)藤以風(fēng)氣通于肝，故入肝主筋;風(fēng)勝濕，濕氣又通于脾也，故而入脾祛濕，通調(diào)二臟，通絡(luò)以疏調(diào)經(jīng)筋。海風(fēng)藤行經(jīng)絡(luò)，和血脈;雞血藤補血活血，通絡(luò)舒筋;絡(luò)石藤通絡(luò)涼血。四藤配伍可行不通之經(jīng)絡(luò)，涼血活血使?fàn)I血得寧，滋養(yǎng)諸筋。加用五加皮補肝腎之不足、牛膝入肝腎以養(yǎng)筋骨;澤蘭、赤芍、紅花活血祛瘀可通絡(luò);黃芪補脾氣以散精養(yǎng)筋、元參質(zhì)潤多液，能養(yǎng)陰潤筋，二藥配伍共奏補益氣血之功。丹參、當(dāng)歸活血助津液之輸布以通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)血和營以利關(guān)節(jié);艾葉理氣血、溫通經(jīng)絡(luò)以行諸肢體之痹［9］。海桐皮辛苦發(fā)散，行經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所。諸藥配伍共奏活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)筋、補益氣血之功。加之針刺陽明經(jīng)穴以補益氣血、養(yǎng)筋活絡(luò)，針刺百會、頭針運動區(qū)使神明可主肢體之用、神機(jī)通利，針?biāo)幑餐浜鲜股现δ芑謴?fù)正常。

綜上所述，針刺結(jié)合四藤通絡(luò)湯外洗法治療橈神經(jīng)麻痹療效顯著、易于推廣，值得在臨床中應(yīng)用。

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