付冬梅，趙敬軍，周佳華，客 蕊△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150040;2.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京100700;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的退行性病變，多見于中老年人，主要表現(xiàn)為晨僵、膝關(guān)節(jié)疼痛不適、上下樓梯吃力、甚至產(chǎn)生關(guān)節(jié)腫脹無法行走等，影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床以藥物治療為主，可是不管是中藥口服還是西醫(yī)的非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，對患者疼痛癥狀的緩解效果都比較有限，且長期服用，都會對患者的整體機能有一定的負(fù)面影響。針灸應(yīng)用于治療關(guān)節(jié)疼痛歷史悠久，臨床證實效果良好，且傳統(tǒng)的溫針灸對于骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果不錯，一直很受患者認(rèn)可。筆者自2008 至2013 年應(yīng)用推拿結(jié)合溫針灸治療老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共23 例，平均年齡52.5 歲，平均病程為2 年?；颊呷窟M行類風(fēng)濕因子檢查，全部患者均正常，說明未出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;2 例患者輕度貧血。由于患者平均年齡較高，所以根據(jù)現(xiàn)實需要，全部患者做了血壓、血脂、血糖檢查，其中5 例患者血壓偏高，但是口服降壓藥后正常，其余患者血脂、血糖均正常;CT 掃描檢查提示23 例患者均出現(xiàn)不同程度膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，形成了典型的退行性改變。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考有關(guān)文獻自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-3］:近1 個月來大多數(shù)日子膝關(guān)節(jié)疼痛;X 線平片顯示膝關(guān)節(jié)骨刺形成;滑液(synovial fluid)檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎;如不能查滑液，年齡＞60 歲;膝關(guān)節(jié)僵硬＜30 min;關(guān)節(jié)活動時彈響。若存在第1 項，加第2 項，或加第3、4、6 項或加第4、5、6 項，即可診斷KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合KOA 的自擬診斷和X 線平片診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡55 ～75 歲;近1 星期內(nèi)未服用其他相關(guān)治療藥物或采用相關(guān)治療方法。

2 治療方法

2.1 推拿治療

先在膝關(guān)節(jié)局部施行拿揉法，從上到下拿揉3 min，讓僵硬的肌肉充分放松。再點揉血海、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陰陵泉，每穴約1 min。用拇指與其余4 指分別捏握在髕骨與股骨的關(guān)節(jié)縫側(cè)緣，上下滑動15 次左右，力量以患者耐受為度。然后在膝關(guān)節(jié)周圍施以擦法(以凡士林作為介質(zhì))，以皮膚微紅充血并發(fā)熱為度。最后施以搖法5 ～6 次。

以上推拿治療每日1 次。連續(xù)治療10 次為1 個療程，共治療2 個療程。

2.2 溫針灸治療

治療的順序為先推拿再溫針灸。

溫針灸選用寸半毫針，艾絨選擇5 年陳艾。溫針灸治療前務(wù)必讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，在患者不緊張、充分配合的情況下才能施行。

穴位:血海、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陽陵泉、阿是穴。

操作:先取長度為寸半的毫針，刺入血海、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陽陵泉、阿是穴等穴位，得氣后從其下端點燃針柄上方的艾絨施灸。為防止患者覺灼燙難忍，可在該穴區(qū)置一硬紙片，以稍減火力，每次灸4 ～6 壯，每日治療1 次，10 天為1 個療程，兩個療程后統(tǒng)計療效。

注意事項:①要注意防止艾火脫落灼傷患者皮膚;②溫針灸過程中如果出現(xiàn)暈針，要立即停止治療，采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

采用WOMAC 評分量表［4］分別于治療前后對患者進行評分，作為療效判定的標(biāo)準(zhǔn)。WOMAC 評分越高關(guān)節(jié)炎病情越嚴(yán)重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻［1-3］擬定，痊愈:膝關(guān)節(jié)無疼痛、腫脹，運動功能、運動角度完全正常，關(guān)節(jié)液檢查無異常;顯效:膝關(guān)節(jié)無疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù);有效:膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)、腫脹減輕，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)但運動依然受限;無效:膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀無明顯改善、關(guān)節(jié)腫脹，運動嚴(yán)重受限。

3.3 治療結(jié)果

治療后，患者的疼痛、僵硬及功能障礙積分均比治療前明顯降低(均P ＜0.05)，表明該治療方法對老年性骨性膝關(guān)節(jié)炎療效確切。見表1。

表1 治療前后患者WOMAC 積分比較(±s，分)

表1 治療前后患者WOMAC 積分比較(±s，分)

注:與治療前比較，* P ＜0.05。

時間 疼痛積分 僵硬積分 功能障礙積分 總積分治療前15.14 ±5.66 10.23 ±1.48 62.56 ±10.66 89.83 ±19.37治療后10.11 ±1.09* 3.43 ±1.14* 22.56 ±7.25* 35.42 ±7.23*

治療結(jié)束時，痊愈15 人，總有效率為87%。治療結(jié)束后3 個月隨訪，痊愈13 人，總有效率為82.6%。治療結(jié)束后6 個月隨訪，痊愈9 人，總有效率為73.9%。兩次隨訪結(jié)果表明本治療方案復(fù)發(fā)率低，遠期療效較穩(wěn)定。見表2。

表2 近期及遠期療效比較 例

4 討論

骨關(guān)節(jié)炎是人體中軸關(guān)節(jié)及外周動力關(guān)節(jié)最常見的退行性疾病，其病理變化過程早期以軟骨損害為主，后期以骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞、關(guān)節(jié)變形為主［5-6］。骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，其發(fā)病率隨年齡的增加而增高，是老年人常見、多發(fā)和較難治的一種疾病。這類患者的共同特點是長期從事體力勞動。本病在臨床上以原發(fā)性多見。目前，KOA 的病因及發(fā)病機理尚未完全闡明［7］，臨床應(yīng)用的各種治療方法相互對比均無明顯優(yōu)勢［8］。傳統(tǒng)的中醫(yī)療法對于KOA 有較好的治療效果［9-10］。

骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)屬“骨痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的說法。因此，治療本病應(yīng)以祛風(fēng)散寒、活血化癖、溫經(jīng)通絡(luò)、除痹止痛為原則［11］。溫針灸之名首見于《傷寒論》，本法興盛于明代，高武《針灸聚英》及楊繼洲《針灸大成》均有載述。鄧鏡明等［12］使用隔鹽灸的方法治療膝關(guān)節(jié)炎，其療效優(yōu)于布洛芬緩釋膠囊組，統(tǒng)計學(xué)差異明顯。可見，艾灸針刺結(jié)合，能起到攻補兼施、溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)之效，因此可用于KOA 的治療。所選血海、內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂?shù)染鶠榫植咳⊙?，血?？梢曰钛a血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義;其次老年人精血虧虛，津液耗損，針刺血?？梢匝a血滋陰、行血祛風(fēng)。鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻均為治療膝部關(guān)節(jié)疼痛的要穴。

推拿治療可以激發(fā)內(nèi)啡肽系統(tǒng)的參與并提高痛閾，同時還能影響中樞5-羥色胺(5-HT)、外周乙酰膽堿及兒茶酚胺(CA)的分泌，從而有較好的止痛效果［13-15］，與溫針灸同用，可以達到很好的溫經(jīng)止痛目的。

本研究表明，溫針灸與推拿聯(lián)合使用，對KOA 患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬及功能障礙的改善具有良好的效果，且遠期療效比較穩(wěn)定。因條件所限，本研究只是簡單的臨床觀察，希望以后能將本病按照中醫(yī)分型進一步細化，并開展多中心、大樣本的臨床研究，以為KOA 患者摸索、提供最佳的針灸及推拿治療方案。

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:47-48

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［3］ 任秀梅，曹錦瑾，沈雪勇，等.艾灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎:隨機對照研究［J］.中國針灸，2011，31(12):1057-1061

［4］ Bellamy N，Buchanan W，Goldsmith C，et al.Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee［J］.Journal of Rheumatology，1988，15(12):1833-1840

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［6］ 趙敬軍，盧國清.推拿結(jié)合針刺治療強直性脊柱炎36 例［J］.針灸臨床雜志，2013，29(8):18-19