劉迎午 李彤 王赟赟 段大為 王禹 劉博江 彭文近 李鑫 吳鵬

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)表現(xiàn)為冠狀動脈急性閉塞造成心肌細(xì)胞壞死，未得到及時救治的患者會出現(xiàn)心原性休克，甚至死亡。建立有效的循環(huán)支持非常重要，及時有效地開通梗死相關(guān)血管、實(shí)施再灌注治療是最重要的治療手段之一。循環(huán)支持的設(shè)備很多，如主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation，IABP)、體外膜肺氧合(extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO)和左心輔助裝置(如Impella)等，其中IABP和ECMO 較為常用。在患者已經(jīng)出現(xiàn)心臟驟?；驀?yán)重心功能不全時，ECMO 的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于IABP［1］。天津市第三中心醫(yī)院心臟中心自2009 年4 月至2014 年11 月，共應(yīng)用ECMO 治療危重AMI患者19 例，存活8 例，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009 年4 月至2014 年11 月，因急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)于天津市第三中心醫(yī)院就診，并出現(xiàn)心原性猝死或心原性休克［2］的患者中，實(shí)施ECMO 治療者共19 例，男16 例，女3 例，平均年齡60. 1 歲;5 例有糖尿病史，12 例有高血壓病史，4 例既往心肌梗死史，14 例有吸煙史;心原性休克9 例，心原性猝死10 例，猝死的患者一直行心外按壓，直至ECMO 置入。因循環(huán)功能不穩(wěn)定，這19 例患者首先置入ECMO，均采用V-A 模式，循環(huán)趨于穩(wěn)定后，按照常規(guī)方法行冠狀動脈造影及介入治療。ECMO 置入距離發(fā)生心原性猝死或心原性休克的平均時間為59. 2 min。根據(jù)患者是否存活出院，分為死亡組和存活組。

1.2 方法

術(shù)前胃管內(nèi)注入水溶性阿司匹林或研碎的腸溶阿司匹林片300 mg，胃管內(nèi)注入硫酸氫氯吡格雷300 ～600 mg，之后按常規(guī)方法行冠狀動脈造影，根據(jù)心電圖表現(xiàn)及冠狀動脈造影結(jié)果判斷梗死相關(guān)血管，由術(shù)者決定治療策略:導(dǎo)絲通過后，根據(jù)影像結(jié)果判斷血栓負(fù)荷，若血栓負(fù)荷重，則先行血栓抽吸;否則，先行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，根據(jù)情況置入支架，必要時行支架內(nèi)后擴(kuò)張;術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流時可以選擇應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑，術(shù)后在冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)監(jiān)護(hù)治療。

1.3 資料收集

記錄患者的一般情況，既往病史，本次發(fā)生循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，冠狀動脈病變及介入治療情況:包括冠狀動脈病變血管支數(shù)、梗死相關(guān)血管、冠狀動脈病變SYNTAX 積分、介入治療是否成功、是否進(jìn)行了完全血運(yùn)重建、是否IABP 輔助、ECMO 置入前的時間延誤、置入地點(diǎn)、初始輔助流量、ECMO 輔助時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

19 例患者在ECMO 輔助下行冠狀動脈造影檢查，均行介入治療，手術(shù)成功率100%;其中死亡11例，存活8 例，存活率為42.1%。11 例死亡患者的死因均為多臟器功能衰竭，其中1 例并發(fā)腦出血，1 例為院外心臟驟停造成外傷性腦出血，1 例并發(fā)下肢缺血被迫撤除ECMO。死亡組和存活組患者的性別、年齡，既往糖尿病、高血壓病、心肌梗死病史及吸煙史等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＞0.05，表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者冠狀動脈病變介入治療相關(guān)資料比較

兩組患者的冠狀動脈病變血管支數(shù)、SYNTAX 評分、介入治療成功率、IABP 置入比例，支架置入和(或)單純PTCA、發(fā)生心原性休克或心原性猝死至ECMO 置入時間，ECMO 初始輔助流量、ECMO 輔助時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＞0.05，表2)。

2.3 兩組患者梗死相關(guān)血管比較

死亡組梗死相關(guān)血管為左主干2 例，左前降支8 例，右冠狀動脈1 例;存活組梗死相關(guān)血管為左主干2例，左前降支1例，左回旋支1例，右冠狀動脈4 例;兩組梗死相關(guān)血管分布情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)。進(jìn)一步分組分析，相對于右冠狀動脈、左回旋支、左主干(即非左前降支)，當(dāng)梗死相關(guān)血管為左前降支時，死亡率更高［88.9%(8/9)比30.0%(3/10)，P=0.020］。

表2 兩組患者冠狀動脈病變及介入相關(guān)資料比較

2.4 兩組患者置入ECMO 的原因和地點(diǎn)比較

死亡組置入ECMO 原因?yàn)樾脑孕菘? 例，心原性猝死5 例;存活組置入ECMO 原因?yàn)樾脑孕菘? 例，心原性猝死5 例;兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.650)。死亡組置入ECMO 地點(diǎn)為急診室4 例，CCU 6 例，導(dǎo)管室1 例;存活組置入ECMO地點(diǎn)為急診室4 例，CCU 3 例，導(dǎo)管室1 例;兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.763)。

3 討論

AMI 是嚴(yán)重威脅生命的疾病，在疾病的早期及時開通梗死相關(guān)血管是治療中至關(guān)重要的一步。盡早實(shí)施介入治療可以使STEMI 的死亡率至少下降25%以上［3］。但是，對于已經(jīng)出現(xiàn)心原性休克的患者，此時身體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，酸堿失衡，緊急介入治療的風(fēng)險會更大。有研究報道，ECMO 在重癥心肌炎、AMI、心原性休克等搶救治療中有明確的療效［1，4-5］。在臨床介入治療手術(shù)期間行V-A ECMO輔助，可以很快使患者的內(nèi)環(huán)境得到改善，糾正酸中毒，為進(jìn)一步的治療贏得時間，保證了介入手術(shù)的成功率。

本研究中，19 例患者行冠狀動脈造影檢查，均行介入治療［包括血栓抽吸、PTCA 和(或)支架置入術(shù)］，手術(shù)成功率100%，其中8 例存活出院，存活率42.1%，提示在AMI 合并心原性休克或猝死時緊急置入ECMO 后行介入治療是可行的，術(shù)后患者存活率也明顯高于常規(guī)治療。術(shù)后出現(xiàn)1 例自發(fā)性出血，1 例下肢缺血事件。雖然患者應(yīng)用肝素抗凝的劑量和普通患者一樣，但測出的出凝血指標(biāo)卻明顯低凝，根據(jù)活化凝血時間(activated clotting time，ACT)下調(diào)肝素的劑量，但仍然發(fā)生了出血并發(fā)癥，考慮可能與心肺復(fù)蘇術(shù)后循環(huán)不好或者身體存在微血管血栓有關(guān)。下肢缺血患者開始時考慮存在血管動脈硬化(糖尿病)，但由于患者的D-二聚體是升高的，最終考慮體內(nèi)有微血栓形成。這提示，對此類患者的抗凝治療還需進(jìn)一步探討。

理論上，ECMO 置入后將股靜脈的血流經(jīng)過轉(zhuǎn)流泵和膜肺(不再經(jīng)過心臟、肺)直接泵入降主動脈，保證了外周循環(huán)，所以ECMO 在減少心臟負(fù)荷、減少心臟做功的同時，也減少了心臟血流?？紤]置入IABP 可能通過氣囊反搏，增加冠狀動脈灌注，對生存率會有一定的幫助。但本研究中未見到明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，原因可能有:(1)本研究中例數(shù)較少;(2)這部分患者置入IABP 時，并非是為了改善ECMO 置入后的冠狀動脈灌注，而是因?yàn)榛颊呦瘸霈F(xiàn)的低血壓休克狀態(tài)，試圖應(yīng)用IABP 輔助，但I(xiàn)ABP下循環(huán)功能不能維持，有的反復(fù)心室顫動，此時，再置入ECMO 予以輔助，一定程度上影響了IABP 的效果。這方面內(nèi)容還需要今后通過大樣本預(yù)設(shè)終點(diǎn)研究來證實(shí)。

將患者按梗死相關(guān)血管是否為左前降支分組后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)梗死相關(guān)血管為左前降支合并心原性休克或猝死時，在ECMO 輔助下行介入治療后，死亡率明顯高于梗死相關(guān)血管為非左前降支的患者［88.9%(8/9)比30.0%(3/10)，P =0.020］。這可能與左前降支閉塞后，心肌壞死面積大，對心功能影響大，容易造成心電活動不穩(wěn)定而出現(xiàn)惡性心律失常有關(guān)。本研究中未能發(fā)現(xiàn)其他因素對患者存活有明顯影響，可能與樣本量小有關(guān)。

死亡組和存活組發(fā)生心原性休克或心原性猝死至ECMO 置入的平均時間分別為(72.64 ±18.07)min和(40.63 ±14.74)min，長時間的延誤可能與術(shù)后的多臟器衰竭有關(guān)。國外也有研究提示，要特別關(guān)注ECMO 置入的時機(jī)，這對預(yù)后有很大的影響［6］。因此，若能優(yōu)化術(shù)前流程，包括告知、術(shù)前準(zhǔn)備工作，提高術(shù)前基礎(chǔ)生命支持的質(zhì)量等可能進(jìn)一步改善臨床預(yù)后。

綜上所述，AMI 合并心原性休克或心原性猝死時，在ECMO 輔助下行介入治療是可行的。梗死相關(guān)血管為非左前降支時生存率可能更高，提示對此類患者應(yīng)實(shí)施更積極的治療措施。其他因素對死亡率的影響還需要更多的樣本量來證實(shí)。此類患者的抗凝治療仍需要進(jìn)一步探討。若能優(yōu)化流程，把握ECMO 置入時機(jī)，提高ECMO 置入前基礎(chǔ)生命支持的質(zhì)量，可能對改善預(yù)后有更大的益處。

［1］Esper SA，Bermudez C，Dueweke EJ，et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv，2015，86:S45-50.

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志，2015，43:380-393.

［3］楊士偉，周玉杰. 體外膜肺氧合在成人心血管疾病中的應(yīng)用.中華心血管病雜志，2009，37:766-768.

［4］袁勇，張勵庭，馮力，等. 體外膜肺氧合在搶救急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停中的應(yīng)用.臨床心血管病雜志，2008，24:72-73.

［5］潘緒，李田昌，湯楚中. 體外膜肺氧合用于危重經(jīng)皮冠狀動脈介入治療. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2013，21:346-349.

［6］Haile DT，Schears GJ. Optimal time for initiating extracorporeal membrane oxygenation. Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2009，13:146-153.