王漣 宋杰 謝峻 魏鐘海 王昆 張靜梅 康麗娜 黃為 徐標

嚴重鈣化病變一直是冠狀動脈介入治療的難點。冠狀動脈斑塊旋磨術(coronary rotational atherectomy，CRA)通過機械方法選擇性地祛除鈣化斑塊，能顯著提高鈣化病變的介入成功率，并有助于藥物洗脫支架充分膨脹和貼壁［1］。但因CRA 操作復雜，手術并發(fā)癥不容忽視，如何合理應用該技術并提高手術安全性仍然是介入醫(yī)師所關注的問題［2-3］。對于無保護左主干病變、嚴重三支病變、嚴重左心功能不全、急性心肌梗死(AMI)、長病變及成角病變，需慎用CRA［3-4］。但當球囊不能通過或嚴重鈣化病變不能被擴張時，CRA 也會用于治療上述患者［5］。目前，國內尚缺乏上述高危特征病變對CRA 安全性影響的研究。本研究旨在探討此類旋磨高危特征病變對CRA 安全性及院內發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2011 年11 月至2015 年7 月在南京鼓樓醫(yī)院行CRA 及藥物洗脫支架置入術的患者共94 例，其中男61 例(64.9%)，患者均簽署手術知情同意書。滿足以下(1)+ (2)或(1)+ (3)時行CRA:(1)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄≥70%的病變部位可見沿血管壁兩側走行的高密度條索狀陰影，并在對比劑注射之前也能清楚看到。(2)血管內超聲檢查可見內膜鈣化范圍＞180°。(3)器械無法通過或球囊難以充分擴張的鈣化病變［6］。CRA操作說明書(Boston Scientific 公司)列出旋磨需注意的非標簽適應證:嚴重的彌漫三支病變、無保護左主干病變、嚴重左心功能不全(LVEF ＜30%)、長病變(＞25 mm)、成角病變(≥45°)、AMI 梗死相關血管。將具有1 項以上上述風險特征的患者列為非標簽組(75 例)，無上述特征的列為標簽組(19 例)。AMI 梗死相關血管如果有嚴重鈣化，均先急診通過球囊擴張或血栓抽吸恢復前向血流，發(fā)病5 ～7 d 后擇期處理，并且僅當器械無法通過或球囊無法擴張時才應用CRA。排除標準:導絲無法通過的閉塞血管、單支血管伴嚴重左心功能受損、冠狀動脈內血栓、大隱靜脈橋血管病變或嚴重內膜撕裂。

1.2 方法

通過經橈動脈或股動脈入徑，術中肝素負荷量為100 U/kg，以后追加1000 U/h。選用美國Boston Scientific 公司的旋磨治療儀。術中持續(xù)加壓灌注旋磨沖洗液(生理鹽水500 ml 加入硝酸甘油2 mg 及肝素5000 U)。旋磨頭以高轉速［(14 ～21)×104r/min］通過鈣化病變，每次旋磨10 ～15 s;間隔30 ～120 s，酌情旋磨1 ～3 次;避免轉速突然降低＞5000 r/min。旋磨后用球囊常規(guī)壓力預擴張病變，置入藥物洗脫支架后，再以非順應性球囊在支架內高壓后擴張。參考血管直徑和病變長度由定量冠狀動脈造影分析軟件測量。

1.3 觀察和隨訪

記錄介入操作相關手術并發(fā)癥，包括慢血流、旋磨頭嵌頓、旋磨導絲斷裂、冠狀動脈穿孔。慢血流定義為心外膜血管無顯著狹窄但血流分級TIMI ≤Ⅱ級。PCI 術后造影成功標準為支架內殘余狹窄＜20%及前向血流為TIMI Ⅲ級。術后6 h、24 h 常規(guī)復查兩次肌鈣蛋白T 及肌酸激酶同工酶(CK-MB)。介入相關的心肌梗死指術后24 h 內CK-MB 值大于正常上限3 倍。院內MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運重建。靶血管再次血運重建定義為靶血管再次行介入手術或冠狀動脈旁路移植術。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進行處理。所有數(shù)據(jù)先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以珋±s 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計學分析。以是否發(fā)生院內MACE 為因變量，先進行單因素Logistic 回歸分析，將單因素分析結果中P ＜0.100 的變量以逐步法進行多因素Logistic 回歸分析。以雙邊檢測P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及手術特征

兩組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史及旋磨靶血管分布等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05);非標簽組靶血管參考直徑顯著小 于 標 簽 組［(3.0 ± 0.3) mm 比(3.3 ±0.4)mm，P=0.005］、靶血管支架總長度大于標簽組［(58.9 ± 19.4)mm 比(32.9 ± 14.5)mm，P =0.000］，差異均有統(tǒng)計學意義;兩組患者旋磨頭個數(shù)、最大磨頭/血管直徑比、血管內超聲應用率及造影成功率等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05，表1)。

2.2 非標簽組患者病變特征分布

無保護左主干病變4 例(5.3%)，AMI 梗死相關血管14 例(18.7%)，嚴重三支病變31 例(41.3%)，長病變(＞25 mm)72 例(96.0%)，成角病變(≥45°)20 例(26.7%)。無嚴重左心功能不全及不適合行冠狀動脈旁路移植術的患者。

2.3 手術并發(fā)癥及院內主要不良心血管事件

非標簽組中慢血流的發(fā)生率較標簽組顯著增加(20.0%比0，P =0.036)，差異具有統(tǒng)計學意義;非標簽組有1 例患者在旋磨左前降支中段彌漫鈣化、成角病變時發(fā)生旋磨頭嵌頓，將旋磨導絲和旋磨頭一起后撤時造成旋磨導絲斷裂，后通過置入藥物洗脫支架使旋磨導絲貼壁，未造成不良后果。標簽組無旋磨頭嵌頓、導絲斷裂發(fā)生。

表1 患者一般資料及手術特征

非標簽組介入相關心肌梗死發(fā)生率顯著高于標簽組(26.7%比0，P =0.005)，差異有統(tǒng)計學意義;并發(fā)生1 例急性支架內血栓，行靶血管再次血運重建后好轉。兩組患者均無旋磨導致冠狀動脈穿孔、緊急行冠狀動脈旁路移植術及院內死亡的患者(表2)。

2.4 多因素Logistic 回歸分析

以院內MACE 為因變量，先用單因素分析患者一般資料、手術特征及非標簽適應證等自變量進行篩選，將單因素分析中P ＜0.100 的自變量(成角病變、長病變、置入支架總長度)，進行多因素Logistic回歸分析。結果發(fā)現(xiàn)，成角病變(P =0.019)和支架總長度(P=0.039)與患者院內MACE 發(fā)生風險呈正相關(表3)。

表2 兩組手術并發(fā)癥及院內不良心血管事件比較［例(%)］

表3 院內主要不良心血管事件多因素Logistic 回歸分析

3 討論

CRA 是利用高速旋轉的旋磨頭將鈣化或纖維化斑塊組織旋磨成平均直徑為5 μm 的微小顆粒。部分微粒進入冠狀動脈遠段，可以激活血小板、引起血管痙攣及微循環(huán)栓塞，導致慢血流或無復流發(fā)生。因此，CRA 應避免用于血栓性病變、大隱靜脈橋血管、嚴重左心功能不全等無復流高風險患者。而嚴重三支病變、無保護左主干病變、嚴重左心功能不全、彌漫病變、成角病變、AMI 梗死相關血管因旋磨風險高、也被認為是CRA 非標簽適應證。但隨著人口老齡化，復雜病變、鈣化病變越來越多，當球囊不能通過或鈣化病變難以擴張時，CRA 也會用于預處理這些高?；颊撸?］。

2012 年Sakakura 等［5］報道250 例CRA 患者中非標簽適應證組患者慢血流發(fā)生率(30.0% 比18.0%，P=0.06)、圍術期心肌梗死發(fā)生率(8.8%比2.1%，P= 0.04)與標簽組相比，均顯著升高;但嚴重并發(fā)癥如旋磨頭嵌頓、旋磨導絲斷裂及冠狀動脈穿孔在兩組患者中均少見。本研究中非標簽組患者75 例，其慢血流和介入相關心肌梗死發(fā)生率均顯著高于標簽組，其中慢血流發(fā)生率低于Sakakura 等的報道，而介入相關心肌梗死發(fā)生率略高，可能與本研究納入的高危特征比例更高、鈣化病變更長有關。同時由于Sakakura 等研究中對無手術并發(fā)癥患者術后不常規(guī)檢測心肌酶，故介入相關心肌梗死也可能被低估。

近年來，陸續(xù)有CRA 成功用于AMI 急診介入治療的報道［7］。本研究中有14 例擇期應用CRA 治療AMI 梗死相關血管的患者。因AMI 急診介入時靶血管病變富含血小板性血栓和(或)紅血栓，無復流風險大，故先急診恢復梗死相關血管的前向血流，僅當球囊不能通過或鈣化病變難以擴張時再擇期行CRA。

Garcia-Lara 等［8］報道單中心使用CRA 治療40例無保護左主干病變的經驗。隨訪2 年無心原性死亡的生存率達71.0%，靶血管血運重建率為19.0%，提示有較好的安全性。本研究中非標簽組患者造影成功率達96.0%，與標簽組比較差異無統(tǒng)計學意義，且無冠狀動脈穿孔和緊急冠狀動脈旁路移植術，提示CRA 可以用于復雜嚴重鈣化病變的介入治療。

本研究發(fā)現(xiàn)成角病變及靶血管置入支架較長的患者院內發(fā)生MACE，尤其是介入相關心肌梗死的風險增加。推測成角病變及彌漫病變在旋磨過程中容易造成過多的斑塊脫落，引起遠段血管微栓塞或痙攣。故長病變需間隔數(shù)分鐘進行分段、多次旋磨，避免旋磨頭推送過快，同時冠狀動脈內間斷給予硝酸甘油以預防慢血流發(fā)生。

本研究中有1 例旋磨頭通過左前降支中段回撤時發(fā)生嵌頓并致旋磨導絲斷裂，其病變有兩個高危特征即彌漫鈣化和成角病變。Lai 等［9］也報道1 例旋磨頭通過左前降支近段彌漫、成角鈣化病變時，旋磨導絲發(fā)生斷裂，并出現(xiàn)冠狀動脈穿孔和心臟壓塞，隨后行緊急心包引流及冠狀動脈旁路移植術。由于冠狀動脈嚴重成角會使旋磨頭回撤困難，同時導絲發(fā)生扭曲，旋磨頭的遠端容易直接接觸導絲，在數(shù)次旋磨后旋磨導絲容易過度磨損而發(fā)生斷裂。故選擇合適的旋磨病例，避免用于彌漫、嚴重成角的重度鈣化病變，可能會降低CRA 并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結果表明，CRA 非標簽組慢血流和介入相關心肌梗死發(fā)生率顯著增加，成角病變及靶血管置入支架較長是院內MACE 的主要危險因素。因此，介入醫(yī)師應在術前對旋磨靶血管的病變特征進行充分評估以降低手術風險。

［1］Zimarino M，Corcos T， Bramucci E， et al. Rotational atherectomy:a " survivor" in the drug-eluting stent era.Cardiovasc Revasc Med，2012，13:185-192.

［2］羅建方，董豪堅，李光，等.冠狀動脈斑塊旋磨術并發(fā)癥分析.中華心血管病雜志，2013，41:470-473.

［3］高煒.藥物洗脫支架時代仍須掌握冠狀動脈斑塊旋磨術. 中華心血管病雜志，2013，41:451-452.

［4］王偉民，霍勇，葛均波. 冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識. 中國介入心臟病學雜志，2014，22:69-73.

［5］Sakakura K，Ako J，Wada H，et al. Comparison of frequency of complications with on-label versus off-label use of rotational atherectomy. Am J Cardiol，2012，110:498-501.

［6］王漣，宋杰，徐標，等. 冠狀動脈斑塊旋磨術在嚴重鈣化病變介入治療中的療效.實用醫(yī)學雜志，2014，30:1127-1130.

［7］Showkathali R，Sayer JW. Rotational atherectomy in a patient with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiogenic shock. Int J Angiol，2013，22:203-206.

［8］Garcia-Lara J，Pinar E，Valdesuso R，et al. Percutaneous coronary intervention with rotational atherectomy for severely calcified unprotected left main:immediate and two-years followup results. Catheter Cardiovasc Interv，2012，80:215-220.

［9］Lai CH，Su CS，Wang CY. et al. Heavily calcified plaques in acutely angulated coronary segment: high risk features of rotablation resulting in rotawire transection and coronary perforation. Int J Cardiol，2015，182:112-114.