摘 要：公立醫(yī)院是指國家或集體舉辦的非營利性醫(yī)院，其運行不以營利為目的，具有公益性。政府有責任維護公立醫(yī)院的公益性，限制公立醫(yī)院的逐利行為，而只有不斷完善公立醫(yī)院補償機制，才能促使公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。本文通過深入分析我國目前的公立醫(yī)院公益性財政補償現(xiàn)狀以及存在的問題，為完善新醫(yī)改后的補償機制提出了相應(yīng)的建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；公益性；財政補償

1 我國公立醫(yī)院公益性財政補償現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 我國公立醫(yī)院公益性財政補償機制現(xiàn)狀

1、財政補助投入方式現(xiàn)狀。目前政府對公立醫(yī)院的投入方式分為根據(jù)公立醫(yī)院房屋新建、大型醫(yī)療設(shè)備購買、科研項目等進行專項撥款的專項投入，對醫(yī)院工作人員工資進行撥款的經(jīng)常性投入。其中，經(jīng)常性投入主要有按照核定床位數(shù)量補償、按在編人員工資補償?shù)确绞健?/p>

2、醫(yī)療服務(wù)收費現(xiàn)狀。由于醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料的價格以及人力成本不斷增長，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的成本急劇提高，而服務(wù)價格卻沒有得到及時調(diào)整，在一定程度無法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，技術(shù)性護理及一般診療項目成本回收率極低，平均僅為38%，這與勞務(wù)費呈明顯負相關(guān)。

3、藥品加成收入現(xiàn)狀。從2006—2008 年，我國綜合醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院總收入的比例幾乎沒有下降，和醫(yī)療收入構(gòu)成比差距不大，都在40%～50%之間。通過醫(yī)院銷售的藥品占全國藥品銷售總額的80%以上，藥品價格高昂，利潤驚人，除國家規(guī)定的15%加成率以外，事實上存在各種方式的所謂“扣率”，藥品進銷差價率接近25%[1]。

1.2 我國公立醫(yī)院公益性財政補償機制存在的問題

1、財政補償機制不合理。科學的衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)應(yīng)該是縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)多，城市少， 大城市中應(yīng)該是大醫(yī)院少，社區(qū)醫(yī)院多，切實落實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。但實際上卻恰恰相反，中央部屬和?。?自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院投入多，省轄市、地轄市、縣屬及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院層層遞減。由于長期政府財政投入不足以及結(jié)構(gòu)的不合理，導(dǎo)致一些醫(yī)院采用市場化運行機制，以大規(guī)模、高收入為主要目標，最終使得全國衛(wèi)生資源的80%分布在城市，20%分布在農(nóng)村。

2、醫(yī)療服務(wù)收費補償不足。據(jù)統(tǒng)計，2002～2011 年，綜合性公立醫(yī)院的醫(yī)療收入逐年增長，但其占醫(yī)院總收入的比重僅2011年勉強突破50%。與此同時，公立醫(yī)院醫(yī)療收支長期虧損，其正常運營只能依靠藥品收入盈余來維持，導(dǎo)致醫(yī)院嚴重依賴藥品收入和檢查收入，是引發(fā)過度醫(yī)療，“大處方”、“大檢查”、“開藥回扣”、“按單提成”等現(xiàn)象的重要誘因，其結(jié)果不但未能達到降低醫(yī)療服務(wù)價格的初衷，反而提高了醫(yī)藥費用負擔，加劇了“看病貴”問題，最終損害患者利益[3]。

3、藥品加成補償比例過高。在藥品加成政策下，一些醫(yī)院為了增加收入，往往加大患者的藥費開支，在現(xiàn)實中表現(xiàn)為盡可能多的提供貴藥和進口藥，因為高價藥的加成收入高。隨著醫(yī)院收入越來越依賴于藥品收入，“以藥補醫(yī)”逐漸演變成“以藥養(yǎng)醫(yī)”?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”機制成為一些公立醫(yī)院出現(xiàn)亂開藥、濫用藥、用貴藥，甚至誘導(dǎo)患者需求等“醫(yī)療亂象”的體制根源，在一定程度上損害了患者對醫(yī)務(wù)人員的信任，扭曲了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)[4]。

2 影響財政對公立醫(yī)院公益性支出的因素

1.財政分權(quán)化導(dǎo)致保障缺失。僅就財政公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)看，地方政府承擔了98%的財政公共衛(wèi)生支出，中央政府占公共衛(wèi)生總支出的2%，而且縣鄉(xiāng)兩級政府公共衛(wèi)生支出占地方政府公共衛(wèi)生支出的55%～60%。在地方財政收入僅能維持基本運轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院收支不抵的情況下，公立醫(yī)院回避公益性衛(wèi)生服務(wù)是必然[5]。

2.不健全的財政衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付制度。財政對衛(wèi)生的更多補助是通過社?；饘魮芨兜膶ｍ椯Y金，這種專項轉(zhuǎn)移支付都要求地方財政有相應(yīng)的資金配套，而地方往往又拿不出配套資金。同時衛(wèi)生部門的預(yù)算是各級衛(wèi)生部門在不清楚政府財力的情況下根據(jù)自身發(fā)展規(guī)劃提出，省級政府又據(jù)此向中央財政提出申請，最后經(jīng)衛(wèi)生部平衡后決定轉(zhuǎn)移支付額度，一旦確定后，以后年份均以其為分配依據(jù)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移支付缺乏客觀標準和嚴格的法律程序。

3.財政公益性衛(wèi)生預(yù)算的軟約束。隨著醫(yī)療新技術(shù)的開展和新設(shè)備的增加，政府越來越無力承擔公立醫(yī)院龐大的開支，而公立醫(yī)院依然承擔著公共衛(wèi)生、預(yù)防保健等公益性職務(wù)，而衛(wèi)生行政部門和財政部門卻不能根據(jù)醫(yī)院所承擔的公益職能對醫(yī)院進行相應(yīng)補償時，于是借助衛(wèi)生行政部門交給它的帶有公益性質(zhì)的任務(wù)向衛(wèi)生部門申請專項財政支持，雙方討價還價的結(jié)果是預(yù)算約束軟化，而財政部門對公立醫(yī)院約束的軟化結(jié)果是醫(yī)院公益性淡薄。

3 完善公立醫(yī)院公益性財政補償機制的建議

3.1 明確財政投入重點，創(chuàng)新財政投入機制

當前，既要加大政府衛(wèi)生投入力度，更要完善投入機制，提高財政衛(wèi)生資金使用效率。一是大力推廣政府購買服務(wù)，直接補助需方，變“養(yǎng)人辦事”為“辦事養(yǎng)人”，提高財政投入的效率；二是實行“以獎代補”，即根據(jù)公立醫(yī)院的“人均門診費用”、“人均住院費用”、“平均每床日住院費用”、“人均住院天數(shù)”和“單病種平均費用”等醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和效果指標進行補助，提高資金補助的實際效果。

3.2 完善醫(yī)療服務(wù)價格體系，改革“以藥補醫(yī)”機制

建立健全醫(yī)療服務(wù)成本及價格監(jiān)測體系，加強對醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)測，為制定合理的醫(yī)療服務(wù)價格、建立靈活的價格調(diào)整機制提供依據(jù)。在有條件的地區(qū)開展增設(shè)藥事服務(wù)費試點，切斷藥品收入與醫(yī)院的利益關(guān)系，藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保障支付范圍。在增設(shè)“藥事服務(wù)費”的過程中，應(yīng)防止“藥事服務(wù)費”淪為“藥品加成”政策的變相替換。

3.3 加強對醫(yī)療機構(gòu)的宏觀調(diào)控

1、加強對公立醫(yī)院的制度監(jiān)管。建立政府監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督相結(jié)合的價格監(jiān)督機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格，增加收益透明度，加大對亂收費的查處力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，同時建立嚴格的自我約束機制，并為患者提供醫(yī)療服務(wù)價格信息和費用清單等查詢服務(wù)。

2、加快內(nèi)部運行機制改革。完善收入分配制度，改革人事制度，積極推進醫(yī)院后勤服務(wù)社會化，努力降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)藥費用的不合理增長，減輕群眾的經(jīng)濟負擔。建立以崗位為基礎(chǔ)，總額控制、分配合理的工資制度，遏制以藥養(yǎng)醫(yī)和不合理的創(chuàng)收行為。同時，公立醫(yī)院要吸取企業(yè)管理的先進經(jīng)驗，提高醫(yī)院運營效率，但是要處理好一般企業(yè)運營中成本利潤導(dǎo)向和社會利益導(dǎo)向之間的關(guān)系，從而兼顧多重目標的實現(xiàn)。

注釋

[1] 吳小龍， 陶紅兵， 沈維前. 對公立非營利性醫(yī)院合理補償機制的思考[J]. 醫(yī)學與社會， 2005， 18（4）：52-54.

[3] 吳敬璉：《公立醫(yī)院公益性問題研究》，《經(jīng)濟社會體制比較》，2012（4）.

[4] 金碚：《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：具有社會公益性的經(jīng)濟私人品》，《江西社會科學》，2009（5）.

[5] 楊瑞濤，公立醫(yī)院公益性與財政支出研究[M].福州黨校學報，2012（6）.

[11] 王淑娟，石曉宇，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的補償機制與運行機制研究[M].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010（8）.

參考文獻

[1] 雷海潮，公立醫(yī)院社會功能及價值探討[M].醫(yī)院管理論壇2009（7）.

[2] 趙要軍，張靜，皇甫嘉鑫，馮占春.我國公立醫(yī)院公益性弱化的理論探討[M].醫(yī)院管理，2013（7）

[3] 井永法. 政府在公立醫(yī)院回歸公益性改革的主導(dǎo)作用探析[J].中國行政管理，2011（6）：72-75.

[4] 馬路寧. 對公立醫(yī)院公益性的思考[J]. 衛(wèi)生軟科學，2009，23（1）：28-29.

[5] 雷海潮，石光，吳穎，等.公立醫(yī)院改革的若干基本問題辨析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（4）：241-243.

作者簡介

蘇姝燕（1988-）女，土家族，湖北宜昌，武漢大學社保研究中心在讀碩士，專業(yè)：公共經(jīng)濟管理