蔣梅?姜承奇?苗雨

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項國家重大惠農(nóng)政策，是我國社會保障制度不斷完善的重要標(biāo)志。本次調(diào)查以云南省大理州永平縣龍門鄉(xiāng)等各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主要研究對象，以小樣本量問卷調(diào)查的方式，闡述基層不同人群對新農(nóng)合的了解程度、滿意程度和意見建議。力求為今后新農(nóng)合制度的完善提供部分調(diào)查數(shù)據(jù)及建議，確保該政策更好的服務(wù)廣大人民群眾。

關(guān)鍵詞：大理州鄉(xiāng)鎮(zhèn)；新農(nóng)合；滿意度

據(jù)悉，新農(nóng)合自2003年提出至2012年，全國參合人數(shù)為8.32億，參合率超過97%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展起到了強大的推動作用。但是目前各地對該項制度的執(zhí)行情況、滿意程度以及缺陷及問題還缺少了解。尤其是基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，尚未形成有效的信息反饋制度。這不利于該項政策的進一步發(fā)展和完善。本項研究以以云南省大理州永平縣龍門鄉(xiāng)等各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主要調(diào)查對象，意在切實的發(fā)現(xiàn)該地區(qū)范圍內(nèi)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的落實情況、滿意程度以及不足和建議，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀研究提供準確的數(shù)據(jù)。

1 2012年大理州新農(nóng)合政策調(diào)整內(nèi)容

在2003年國家出臺新農(nóng)合政策之時，就制訂了積極穩(wěn)妥、農(nóng)民自愿、結(jié)合實際的三大原則。調(diào)查顯示，幾乎每年大理州都根據(jù)歷年反饋的情況，對新農(nóng)合政策做出調(diào)整和完善，充分體現(xiàn)了積極穩(wěn)妥的原則。2012年新的政策調(diào)整進一步完善了政策內(nèi)容。大致有以下幾點：

1.1 基金籌集與補償

2012年每人每年繳費由30元提高到50元，財政補貼由原來的200元增至240。住院補償由8萬元提高到10萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償標(biāo)準由80%提高到85%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償標(biāo)準由60%提高到70%，縣外公立醫(yī)療機構(gòu)住院補償標(biāo)準由40%提高到50%，縣外民營醫(yī)療機構(gòu)住院補償標(biāo)準由10%提高至15%。

1.2 基金不予補償?shù)姆秶?/p>

超出新農(nóng)合報銷藥品目錄、基本診療項目和醫(yī)療設(shè)施范圍目錄發(fā)生的醫(yī)療費用；因打架斗毆致傷、酗酒、吸毒、自殘、自殺、交通事故、工傷、職業(yè)病等發(fā)生的醫(yī)療費用以及涉及第三方責(zé)任人的醫(yī)療費用；美容、整形、矯形、計劃生育等發(fā)生的醫(yī)療費用；應(yīng)由國家公共衛(wèi)生項目擔(dān)負和國家、省已有補助政策的疾病救治費用；醫(yī)療事故或已經(jīng)鑒定屬已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療事故爭議尚未經(jīng)過鑒定的醫(yī)療費用；境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；各種科研、臨床驗證性的診療項目費用。

2 調(diào)查情況

2.1 樣本描述

本次調(diào)查對象為永平縣龍門鄉(xiāng)等各相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村民。調(diào)查員通過走訪及隨機發(fā)放問卷的形式共完成問卷200份，回收率100%。對于不識字、文化程度不高的村民采用入戶走訪，保證所得數(shù)據(jù)的較高準確性。

2.2 存在的問題和矛盾

1、人口老齡化凸顯醫(yī)療保障制度的不完善

從上圖1中，可以看出50歲及以下的村民身體狀況較好，而50歲以上身體較差的比例最大。身體狀況較好人群，集中在18至50歲年齡范圍；50歲以上人群身體狀況處于中下水平的占總?cè)藬?shù)的21%。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民的身體狀況反映了隨著我國人口老齡化的加速對醫(yī)療保障制度的完善提出了更高要求。老年人是慢性病的高發(fā)人群，據(jù)衛(wèi)生部的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國慢性病患病率為17%，其中60歲以上人群是人群患病率的2.5—3倍。慢性病病程長，預(yù)后差，費用高并伴有嚴重的并發(fā)癥。中老年人口對衛(wèi)生服務(wù)的需求特別是慢性病治療需求正在逐年遞增?；疾±淆g人口的未就診率在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)高達51%，其首要原因就是醫(yī)療費用過高，部分患者只能望醫(yī)心嘆。因此由于農(nóng)村老年人口缺乏養(yǎng)老保障，就很難應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)療費用及藥品費用的增長。這說明當(dāng)前醫(yī)保政策的報銷比例，報銷范圍距離“老有所醫(yī)”的目標(biāo)還有較大差距。據(jù)專家推算60歲以上老年人所用醫(yī)療費用將會占用人一生中80%的醫(yī)藥費，因此農(nóng)村醫(yī)療保險的制定應(yīng)更多的參照老齡人群的特點才能更大程度的減少農(nóng)村家庭的醫(yī)療負擔(dān)。

2.3 宣傳力度小，群眾知曉率低

鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府部門宣傳力度不夠，有30%的人群對新農(nóng)合政策不了解?；鶎庸ぷ魅藛T宣講政策、發(fā)動購買的方式簡單、粗暴、留于形式，對保險的相關(guān)條款并未詳細闡述，盲目追求投保率。使得村民對該項惠民政策缺乏正確的認識。在身體狀況良好的人群中只有45%的人了解保險的相關(guān)政策。而健康狀況差的人群通過醫(yī)療機構(gòu)宣傳，對政策知曉率達到95%。證明政府部門的宣傳工作還遠遠不足，甚至不是群眾了解該政策的主要渠道。這不利于新農(nóng)合政策的推廣，也加重了醫(yī)療機構(gòu)的工作負擔(dān)。此外，新農(nóng)合制度實施幾年來出現(xiàn)的一些問題和矛盾沒有合理的解釋，也是村民主動購買新農(nóng)合保險的意愿下降的原因。

2.4 報銷比例低，報銷范圍需擴大

問卷顯示對報銷比例的滿意度為53%，17%的人認為報銷比例偏低，1% 的人認為過高，2%的人認為報銷比例太低，不能解決實際困難。滿意度偏低的原因主要是門診醫(yī)療報銷比例過低，普通門診400元/年的封頂線使75%的受訪者覺得門診費用負擔(dān)仍較重。報銷范圍中所含藥品種類范圍較窄。一些價格較低，使用頻率較高的常用藥品，如鈣片、維生素等常用藥品尚未列入報銷名錄。其次在就診中產(chǎn)生的一些高價醫(yī)療耗材也未能報銷，成為加重農(nóng)民看病負擔(dān)的新因素。一方面報銷名錄可能存在不合理之處，另一方面則是醫(yī)生在診療活動中存在不規(guī)范行為，缺乏有效的監(jiān)管和控制。

2.5 繳費標(biāo)準合理，醫(yī)療服務(wù)成短板

調(diào)查顯示，在繳費金額的問題中接受30元/年的比例最高為44%，24%的人們認為可以再提高保費，從而獲得更完善的保障制度。比較大理州現(xiàn)行的保費政策可以看出目前的保費金額沒有給大多數(shù)農(nóng)民帶來很大的經(jīng)濟負擔(dān)，處于能接受的范圍。第二高比例的人群選擇可以適當(dāng)提高保費，也從一個側(cè)面證明保費價格已經(jīng)不再是最為擔(dān)心的因素，而最關(guān)心的焦點轉(zhuǎn)變?yōu)楂@得更全面、有效的健康保障以及提高報銷比例。

相對于保費的高滿意度，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻飽受村民詬病，對鄉(xiāng)衛(wèi)生院的滿意度不足30%。衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)硬件、軟件建設(shè)均未得到足夠的重視。衛(wèi)生院缺乏高素質(zhì)醫(yī)師，所有醫(yī)生僅有中專學(xué)歷。診療水平、就診條件在當(dāng)?shù)卣J可率低。大量病人不選擇報銷比例高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，轉(zhuǎn)而流向大理幾所較大醫(yī)院，給村民帶來不便，加重城區(qū)醫(yī)院擁擠的局面。與新農(nóng)合鼓勵就近、就便診療，促進醫(yī)療資源均衡分布、共同發(fā)展的指導(dǎo)思想相違背。

3 解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中問題的對策

新農(nóng)合制度作為國家富民、惠民的重要政策，關(guān)系到每個公民的身體健康和基本人權(quán)?；谖覈幕緡楹透骷壍胤秸木唧w情況新農(nóng)合政策要徹底造福于民，還需要一個長期完善的過程。經(jīng)過本次調(diào)查可對以下幾個方面進行改善，有利于該政策更好的服務(wù)群眾。

3.1 政府加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入

2012年中央財政醫(yī)療衛(wèi)生支出2602.53億元，增長27.1%。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助標(biāo)準，由每人每年240元提高到280元。將城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準由每人每年25元提高到30元。雖然國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入增加幅度明顯，但是政府為醫(yī)療的投入占GDP的比重去卻由1978年的7.8%降至2008年0.2008%，下降了39倍。政府投入不足是我國醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)緩慢、農(nóng)村合作醫(yī)療保障性差的根本原因，為此負有不可推卸的責(zé)任。當(dāng)然，醫(yī)?；鸹I集的有限性和醫(yī)療需求的相對無限性，是醫(yī)療保險運行的一對矛盾。而這一矛盾在國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的背景得到了放大。因此，只有政府不斷加大投入力度，科學(xué)統(tǒng)籌保險資金，對特困地區(qū)采取行政補貼，建立新型農(nóng)村醫(yī)療模式才能逐漸提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。

3.2 提高老年人醫(yī)保待遇，保障生命基本權(quán)利

面對我國社會老齡化加速的趨勢，醫(yī)療保險也需要加快保障的步伐。一是加大年內(nèi)多次住院老病患的保障力度，防止因病返貧。對年內(nèi)多次住院的，可以逐次降低起付標(biāo)準。二是老年人常見病，多發(fā)?。ㄈ缧呐K病、糖尿病、高血壓等）門診治療可以列入基本醫(yī)療保險范圍，并提高封頂金額。三是改善報銷和辦理程序，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)對老年患者提供各種方便。

3.3 加強宣傳教育工作

目前新農(nóng)合政策處于改革深水區(qū)，有諸多不可調(diào)和的矛盾（如資金籌措困難與醫(yī)療保健需求增加等）和暫時難以解決的問題（如醫(yī)療體制改革等），這些固然存在的問題就需要基層干部通過加強宣傳、解釋工作，保持民眾的參保熱情，消除部分村民只顧眼前“利益”、“只管自己”的錯誤觀念，逐步強化風(fēng)險共擔(dān)意識。但這項工作難度較大，繁瑣，缺乏全面有效的考核指標(biāo)，需要基層政府高度重視，干部認真落實才能取得好的效果。

3.4 擴大報銷范圍，提高報銷比例

根據(jù)保費籌集情況盡可能擴大報銷范圍，優(yōu)先保障重病、大病、慢性病人的報銷比例。及時調(diào)整報銷藥品目錄，既要保證大部分常用藥品可以報銷也要根據(jù)醫(yī)療水平的提高及時更新新的藥品或器械。使其最貼近臨床用藥且最大限度降低醫(yī)療費用。要努力將“一高兩低”，即起付線高、封頂線和補助比例低；調(diào)整為“一低兩高”，即起付線低、補助比例和封頂線高，農(nóng)民才能真正受益。

3.5 深化醫(yī)療體制改革，規(guī)范醫(yī)院行為

藥價虛高，檢查費過多是醫(yī)療費用久降不低的原因。要杜絕以上現(xiàn)象必須要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。目前醫(yī)院和藥品聯(lián)系緊密，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“虛高定價”沒得到有效解決、造成醫(yī)?；疬^度消耗。所以政府需要徹底解決醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中存在的問題，嚴格藥品審批，限制高檔進口藥品，進口醫(yī)療器械的過度引進。嚴格監(jiān)督醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，對大處方、過度醫(yī)療、過度檢查問題“零”容忍，不僅降低了患者的就醫(yī)費用，也可淘汰一批醫(yī)德差的從業(yè)人員，凈化醫(yī)療環(huán)境。

3.6 加強基層醫(yī)療服務(wù)，推進“就近”醫(yī)療

基層醫(yī)療單位改革是個復(fù)雜、面廣的工程。目前最大的問題主要在于收支兩條線執(zhí)行困難。對于國家實行基層醫(yī)療機構(gòu)收支兩條線政策，各地都在認真貫徹，也按照要求制定了實施方案和日程表。但由于縣級財政比較拮據(jù)，要拿出上千萬元甚至更多錢補貼到醫(yī)改單位，很難迅速做到。所以，鄉(xiāng)鎮(zhèn)收支兩條線政策的落實尚未徹底到位。除此之外，鄉(xiāng)衛(wèi)生院還存在績效工資差距小，基本藥物制度實施不暢等。但癥結(jié)均在于政府要籌集到足夠的資金，要全面落實收支兩條線政策。同時，還要根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)所承擔(dān)的實際任務(wù)，科學(xué)核定人員編制和年度經(jīng)費。吸引和鼓勵大學(xué)畢業(yè)生到基層衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)，加強醫(yī)學(xué)院校免費全科醫(yī)師培養(yǎng)力度。長此以往，方能使基層醫(yī)療機構(gòu)走上良性發(fā)展的道路。

4 調(diào)查總結(jié)

本次調(diào)查全程歷時55天，調(diào)查樣本量200余人。對永平縣龍門鄉(xiāng)等基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展情況進行了初步了解。新農(nóng)合作為國家重要惠民政策，實施近10年來基本達到了全民醫(yī)保的最初設(shè)想，切實起到了減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，群眾滿意度高，服務(wù)較好。隨訪人群中對經(jīng)辦機構(gòu)的滿意率高達95%，在“您是否還參加明年的新農(nóng)合”這一提問中所有被調(diào)查者均選擇了繼續(xù)購買。但這不意味著這項制度也像上面的數(shù)字一樣完美，調(diào)查中也可發(fā)現(xiàn)許多不足之處。部分涉及國家、縣鄉(xiāng)職能部門資金短缺和政策方面的問題，也有屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作不具體、落實不到位的原因。這都需要各級部門統(tǒng)籌規(guī)劃，改變工作作風(fēng)，真正把維護人民群眾身體健康作為自己的使命，才能讓新農(nóng)村合作醫(yī)療更好的惠及大眾。

雖然保險制度每年都在不斷的完善，但在調(diào)查中我們也發(fā)現(xiàn)了新的問題。如經(jīng)濟情況的改善之后，群眾對醫(yī)療服務(wù)有了更高的要求。很多受訪者寧愿選擇醫(yī)療條件好的上級醫(yī)院也不愿選擇在報銷比例較高的下級醫(yī)院。要鼓勵村民在基層衛(wèi)生院看病，解決基層醫(yī)療人才不足、醫(yī)療條件差正日益成為最迫切、棘手的問題。另外我們還需要清醒的看到我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度還處在一個初級階段，因病致窮，因病返貧的現(xiàn)象依然存在。因此，保持穩(wěn)定、健康的經(jīng)濟環(huán)境，不斷增強綜合國力。增加對醫(yī)療保障制度的投入才能更好的惠及廣大群眾，體現(xiàn)醫(yī)療保障制度對每個國民健康的保障與維護。

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作者簡介

蔣梅（1982-），女，漢族，云南通海人，碩士，講師，主要從事學(xué)生工作相關(guān)研究。