適合在狹小空間操控的機(jī)器人手術(shù)，幾乎已經(jīng)涵蓋了外科所有科室，高年資醫(yī)生累積的手術(shù)經(jīng)驗會因此貶值嗎？

2013年前11個月，美國FDA共接到3697起機(jī)器人手術(shù)的不良事件報告。目前國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)通常由主任以上醫(yī)師操刀，以此控制手術(shù)風(fēng)險。

南方周末特約撰稿 馬肅平 發(fā)自上海

2015年6月28日，八個月大的妮妮安靜地躺在北京和睦家醫(yī)院的外科手術(shù)臺上，等待手術(shù)開始。

這場手術(shù)有些特殊，妮妮的主刀醫(yī)生不僅有兒外科專家、北京和睦家醫(yī)院外科主任鄭偉，還有他的“小伙伴”——達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人（以下簡稱達(dá)芬奇）。

國內(nèi)第一臺達(dá)芬奇早在2006年就落戶解放軍301醫(yī)院，但直到2013年底，國內(nèi)（不含港澳臺）達(dá)芬奇的總數(shù)只有17臺。不過手術(shù)機(jī)器人配置潮正在迅速升溫。根據(jù)國家衛(wèi)計委規(guī)劃，近三年內(nèi)將有36臺設(shè)備獲得審批。

能把外科手術(shù)這項關(guān)乎人命的事托付給機(jī)器人嗎？如今，中國的醫(yī)生和患者都在審慎地評估它的神奇和風(fēng)險。

最具天賦的手術(shù)者

手術(shù)室里，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人已經(jīng)調(diào)試完畢。更準(zhǔn)確地說，它叫“達(dá)芬奇機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)”，是一款可以輔助醫(yī)生進(jìn)行外科微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)器人。它由三部分組成：外科醫(yī)生控制臺、三維高清成像系統(tǒng)和配有四條機(jī)械臂的手術(shù)系統(tǒng)。

換上無菌服的鄭偉進(jìn)入了手術(shù)室。這是他做的第三例機(jī)器人手術(shù)，為了這場手術(shù)，他準(zhǔn)備了近10天。

影像報告顯示，妮妮有重腎癥狀，在她的身體一側(cè)，多余的腎和輸尿管不但沒有正常機(jī)能，反而成了“細(xì)菌大本營”，讓她的尿道反復(fù)感染、發(fā)炎。鄭偉打算切除它們。

如果按照傳統(tǒng)的開放手術(shù)，需要在腰部開一個比腎還要大的切口，外加一個取輸尿管的切口，8月齡的妮妮顯然承受不了。即便采用微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，嬰幼兒狹小的腹腔也讓操作難度大增，效果難料。

只能召喚機(jī)器人醫(yī)生“達(dá)芬奇”了。

“達(dá)芬奇”的外形像章魚。四條“手臂”中的三條負(fù)責(zé)握住手術(shù)器械進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，另一條負(fù)責(zé)攝像和照明。

與人的手臂一樣，達(dá)芬奇也有肩、肘、腕三個關(guān)節(jié)，能完成上下、前后、自由運(yùn)動與仿真手腕的左右、旋轉(zhuǎn)、開合、末端關(guān)節(jié)彎曲共7種動作。它的前臂可脫卸，能根據(jù)需要安裝剪刀、鉗子、持針器等不同功能的“手”；而它的腕關(guān)節(jié)比人的手腕更加靈活，不僅能自由旋轉(zhuǎn)540度，還能在手腕向下彎曲90度后，再自由旋轉(zhuǎn)540度。

妮妮的肚子上被切開四個直徑0.5-1.2厘米的微創(chuàng)小口，助手將達(dá)芬奇的“手臂”一一“送”入腹腔。兩三米外的控制臺前，鄭偉將雙眼置于3D眼鏡上。從這里望進(jìn)去，妮妮的組織結(jié)構(gòu)被以10-12倍的比例放大，高清的三維手術(shù)視野，讓他更有信心。

鄭偉用雙手的拇指和食指靈活地掌控著指套式操控桿，遠(yuǎn)程操控機(jī)械臂和立體腔鏡。只不過，手上的動作通過計算機(jī)系統(tǒng)過濾顫抖后，經(jīng)過1∶5的比例調(diào)整，被縮放成了機(jī)械臂上更精細(xì)的操作。

他的雙腳也沒閑著。操控臺下方有4個腳踏控制板，最左側(cè)的是離合器，踩下就切斷了操縱桿與達(dá)芬奇“手臂”的聯(lián)系；左側(cè)的另一個踏板負(fù)責(zé)調(diào)整攝像頭的焦距；右側(cè)的踏板分別是雙極和單極電凝刀的開關(guān)，它們產(chǎn)生的高溫能在結(jié)扎血管的同時起到止血作用。

10個小時后，妮妮的腎和輸尿管被成功切除。她成為國內(nèi)年齡最小的接受達(dá)芬奇手術(shù)的患者。

按照傳統(tǒng)手術(shù)，妮妮起碼需要住院10天，但3天后，她就康復(fù)出院了；一周后，傷口全部愈合。

有了機(jī)器人還需要老教授嗎？

“你看過木偶戲嗎？”復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科教授王國民將達(dá)芬奇的操作原理比作提線木偶。1997年在美國約翰·霍普金斯大學(xué)泌尿外科進(jìn)修時，這位復(fù)旦大學(xué)的老教授第一次見到了手術(shù)機(jī)器人。18年過去了，繼第一代單臂手術(shù)機(jī)器人“伊索”和第二代三臂手術(shù)機(jī)器人“宙斯”后，屬于四臂機(jī)器人“達(dá)芬奇”的時代已經(jīng)到來。

“它特別適合在人手難以施展的狹小空間里工作?！蓖鯂襁@樣歸納達(dá)芬奇的特點(diǎn)。而這一優(yōu)點(diǎn)也讓泌尿外科成為使用達(dá)芬奇最多的領(lǐng)域。

他介紹說，例如前列腺，位于尿道和膀胱接口處，部位很深，傳統(tǒng)的開放手術(shù)需要很大的切口，但機(jī)器人手術(shù)只需開幾個1cm左右的小孔，“出血量一塊紗布就能搞定”。在美國，目前超過90%的前列腺癌根治切除術(shù)由機(jī)器人輔助完成。

在張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人、血管外科專家張強(qiáng)看來，達(dá)芬奇將微創(chuàng)手術(shù)做到了極致，它的精準(zhǔn)性是腔鏡不可想象的。

“手術(shù)機(jī)器人對于精細(xì)化手術(shù)是非常有利的?！睆垙?qiáng)說，過去縫合細(xì)小血管時，醫(yī)生手部容易顫抖，血管一旦縫合不規(guī)整將導(dǎo)致閉塞，而“手術(shù)機(jī)器人克服了人工手的這個缺陷?！?/p>

如今，機(jī)器人手術(shù)幾乎涵蓋了外科所有科室。泌尿外科的膀胱癌根治術(shù)、腎部分切除，胃腸外科的胃切除、結(jié)直腸切除，婦產(chǎn)科的子宮切除，五官科的咽部腫瘤手術(shù)，都能看到達(dá)芬奇的身影。在韓國，達(dá)芬奇最受甲狀腺患者的青睞。它通過雙側(cè)腋窩或乳暈進(jìn)入切除腫瘤，脖子上的疤痕再也不見了。

不過，達(dá)芬奇的精準(zhǔn)也引發(fā)了擔(dān)憂：高年資專家累積的經(jīng)驗會不會就此貶值？

王國民并不認(rèn)同這樣的說法?！霸诓僮鳈C(jī)器方面，我確實‘玩不過年輕人，但臨場判斷仍然需要積累的經(jīng)驗，這方面我肯定比他們強(qiáng)?！彼f，機(jī)器人手術(shù)歸根到底由人主導(dǎo)。

新舊技術(shù)的博弈讓張強(qiáng)想起十多年前腹腔鏡剛被引入中國時的情景。那時，他所在的浙江邵逸夫醫(yī)院邀請美國醫(yī)生來做培訓(xùn)，不想?yún)s遭到一些老專家的反對——腹腔鏡的手感不如開腹手術(shù)；屏幕顯示的是二維圖片，操作時很難精準(zhǔn)定位。最重要的反對意見是：如果年輕醫(yī)生都做腹腔鏡了，以后沒有開腹手術(shù)的經(jīng)驗怎么辦？

“對新生事物早期的質(zhì)疑是有意義的，會促使各方不斷改進(jìn)技術(shù)，”張強(qiáng)說，“但博弈的結(jié)果往往是新技術(shù)勝出，這種方向是無法改變的。”

達(dá)芬奇也在不斷更新?lián)Q代，由最初的S型升級到了擁有兩個控制臺的Si型，Xi型也已經(jīng)出現(xiàn)，機(jī)械臂被直接吊在了天花板上，和老機(jī)型動輒占據(jù)幾平米相比，手術(shù)室也變得寬敞了不少。

高昂手術(shù)費(fèi)

從2006年引進(jìn)第一臺達(dá)芬奇到2015年5月，國內(nèi)累計開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)15358臺；而達(dá)芬奇制造商、美國Intuitive Surgical公司（以下簡稱直覺外科）的數(shù)據(jù)顯示，目前全球每年開展近50萬臺達(dá)芬奇手術(shù)。從數(shù)據(jù)上不難看出，這項應(yīng)用在中國的起步才剛剛開始。

“達(dá)芬奇在國內(nèi)推廣難的原因之一在于價格太貴?！睅孜皇茉L專家均表示。

達(dá)芬奇的“手臂”只有10條“命”——裝在機(jī)械臂遠(yuǎn)端的手術(shù)器械在使用10次后就需強(qiáng)制性更換。機(jī)械臂的每一次使用都會被系統(tǒng)記錄在案，10次過后，機(jī)器將自動鎖定，無法操作。

“不換也得換，確實有點(diǎn)浪費(fèi)?！蓖鯂裾J(rèn)為，這雖然提高了手術(shù)的安全性，卻也意味著患者必須為這份國內(nèi)醫(yī)保報銷尚未覆蓋的費(fèi)用埋單，“如果能增加使用次數(shù)，耗材費(fèi)應(yīng)該能降低不少?！?/p>

在上海，在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上加3萬元，這構(gòu)成了達(dá)芬奇手術(shù)的基本價格體系。在南京，患者需支付約為1.9萬元的開機(jī)費(fèi)，外加術(shù)中實際耗材費(fèi)，一般約為1萬元-3萬元不等；一些新開展該手術(shù)的醫(yī)院為了支持達(dá)芬奇手術(shù)，最初的手術(shù)全部免費(fèi)，有些會半價收取耗材費(fèi)。

在王國民接觸過的患者中，經(jīng)濟(jì)能力可以承受的一般會選擇機(jī)器人手術(shù)，但仍有不少人選擇做開放手術(shù)，“畢竟自己掏錢少?！?/p>

達(dá)芬奇手術(shù)價格昂貴的原因之一在于它的技術(shù)和市場壟斷。1999年，直覺外科研制出達(dá)芬奇，并于2000年通過了美國食品藥品管理局（FDA）審批，開始生產(chǎn)和銷售。很快，它便取代了“伊索”和“宙斯”，確立了近乎獨(dú)霸市場的地位。

美中互利醫(yī)療有限公司（以下簡稱美中互利）是達(dá)芬奇機(jī)器人在中國的獨(dú)家代理商，據(jù)其外科產(chǎn)品部總經(jīng)理劉雨介紹，一臺達(dá)芬奇Si型設(shè)備進(jìn)口到大陸市場的價格約為200萬美元。因為沒有統(tǒng)一的定價，醫(yī)院買進(jìn)的價格各不相同。

作為甲類大型醫(yī)用設(shè)備，達(dá)芬奇的采購實行嚴(yán)格的審批制度。什么樣的醫(yī)院可以配置、全國配置多少臺，國家衛(wèi)生計生委都有著明確的標(biāo)準(zhǔn)。

2006年底，國內(nèi)有了第一臺達(dá)芬奇；兩年后，它獲得了原國家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊證，但直到2013年底，國內(nèi)達(dá)芬奇的總數(shù)只有17臺。根據(jù)國家衛(wèi)計委《2013-2015年全國內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)配置規(guī)劃》，三年內(nèi)將有36臺設(shè)備獲得審批。2014年以來，國家衛(wèi)計委共3次批復(fù)多家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)機(jī)器人的配置申請。在2015年2月的最新一次審批中，共有12家醫(yī)院獲準(zhǔn)配置，其中大多是大型公立醫(yī)院，北京和睦家醫(yī)院成為唯一一家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截至2015年3月，中國大陸共有37臺設(shè)備，而美國和日本的數(shù)字分別為2254臺和194臺。

手術(shù)有風(fēng)險患者需謹(jǐn)慎

在達(dá)芬奇手術(shù)開展最為成熟的美國，熱潮之下，隱隱涌動著一股對于安全風(fēng)險的擔(dān)憂。

FDA醫(yī)療器械報告的數(shù)據(jù)顯示，從2013年1月至11月，F(xiàn)DA共接到3697起達(dá)芬奇手術(shù)的不良事件報告，而在2011年和2012年，這一數(shù)字分別為511例和1595例。

“絕大多數(shù)不良事件報告是由于人為操作失誤導(dǎo)致的，但也有少部分是設(shè)備本身的故障導(dǎo)致了患者的受傷甚至死亡?！盕DA醫(yī)療器材和放射健康中心新聞官埃里克·帕鳳告訴南方周末。

不良事件報告的增長引起了FDA的注意。2013年1月至4月間，F(xiàn)DA通過醫(yī)療器械檢測網(wǎng)絡(luò)（MedSun）在美國外科醫(yī)生中了解達(dá)芬奇的使用情況；同年4月至5月，F(xiàn)DA還對直覺外科的設(shè)備進(jìn)行了調(diào)查。帕鳳表示，目前FDA對達(dá)芬奇安全性的監(jiān)測仍在持續(xù)。

此外，一些專家對手術(shù)機(jī)器人的有效性也提出了質(zhì)疑。2013年，國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的一篇文章指出，與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)的并發(fā)癥并沒有降低，每例手術(shù)的平均花費(fèi)卻要高出2189美元。

“綜合成本和并發(fā)癥，至少在子宮切除這方面，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢是不明顯的?！闭撐牡谝蛔髡摺⒏鐐惐葋喆髮W(xué)醫(yī)學(xué)院婦科腫瘤研究室主任杰森·瑞特告訴南方周末。

“目前我還沒聽說國內(nèi)有過不良事件報告?！蓖鯂癖硎?，“這也許是因為機(jī)器人手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)普遍較高。”

在國內(nèi)，達(dá)芬奇手術(shù)的主刀醫(yī)生一般從有腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生中挑選，在網(wǎng)上學(xué)習(xí)并通過課程考核后，他們將會在美中互利的機(jī)器人模擬器上進(jìn)行練習(xí)，隨后組成主刀、助手和護(hù)士的三人團(tuán)隊，前往香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院威爾士親王醫(yī)院的微創(chuàng)及機(jī)器人操作培訓(xùn)中心進(jìn)行實訓(xùn)。這是直覺外科認(rèn)定的亞洲唯一可以頒發(fā)操作上崗證的培訓(xùn)中心。在這里，團(tuán)隊成員將用動物進(jìn)行模擬手術(shù)。

手術(shù)前，團(tuán)隊成員一般還會在廠家或?qū)＜业闹笇?dǎo)下反復(fù)“彩排”。王國民記得2009年7月8日第一臺達(dá)芬奇手術(shù)的前兩天，他專門去菜市場買了點(diǎn)雞肚腸，還從食堂要了些黃豆，反復(fù)練習(xí)縫合和夾取。

據(jù)他透露，國家有關(guān)部門曾討論過達(dá)芬奇手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)問題，按照技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險性的從低到高，手術(shù)可被分為四級，“機(jī)器人手術(shù)屬于等級最高的四級手術(shù)，必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)的主任醫(yī)師或相當(dāng)級別的醫(yī)生操刀”，而這也在一定程度上降低了機(jī)器人手術(shù)的風(fēng)險。