南方周末記者 黃永明 南方周末特約撰稿 偉堯

南方周末記者 黃永明

南方周末特約撰稿 偉堯

你是個正常人嗎？也許你想到自己并沒有做過什么特別出格的事情，于是認(rèn)為自己是正常的。然而，根據(jù)現(xiàn)行的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，一個人太容易“不正常”了。

過去3個月里，要是每周有過一次過量飲食，就可能是暴飲暴食失調(diào)障礙。如果你總是搔抓皮膚，那可能是皮膚搔抓障礙。如果你傷心了超過兩個星期，就可能是不正常的。如果你因為失去一個親人而傷心了一年以上，這也不太正常。如果你總是把用不著的東西集在家里不扔，那就是囤積癥。賭博成癮是病。如果一名兒童反復(fù)發(fā)怒，那可能是分裂性情緒失調(diào)癥。

總之，根據(jù)澳大利亞新南威爾士大學(xué)精神病學(xué)教授戈登·帕克（Gordon Parke）的說法，如果按照現(xiàn)在的診斷標(biāo)準(zhǔn)，50%的西方世界人口都會被診斷患有精神障礙。

這個標(biāo)準(zhǔn)是什么？它是一本近1000頁的手冊——由美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會（APA）編寫的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）。這本手冊編寫了多少年，就爭議了多少年。有人說，那就像是J.K.羅琳在一間玻璃房子里寫《哈利·波特》，屋外的粉絲們持續(xù)圍觀，看見有一詞用得不舒服了，就敲玻璃抗議。

這個手冊出版于2013年。出版之后，爭論也沒有消停。在最近的一期學(xué)術(shù)期刊《情緒綜述》中，專家們又發(fā)表了一系列針對DSM-5的討論文章。當(dāng)然，他們主要是在質(zhì)疑。

瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)的克勞斯·謝勒（Klaus Scherer）在文章中把現(xiàn)在的狀況類比為汽車維修：“如果一個人基本上不懂各種不同的發(fā)動機正常運轉(zhuǎn)時是怎么樣的，你愿意讓他來維修你壞掉的汽車發(fā)動機嗎？”他認(rèn)為，精神科醫(yī)生們并沒有搞清楚什么樣的精神狀態(tài)算是正常的，就開始診斷和治療“不正?！钡木駹顟B(tài)。

精神科醫(yī)生的“圣經(jīng)”

精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊的歷史可以追溯到1952年。那個時候，它的出版是為了搞清楚美國人口中究竟有多少人是精神不正常的。然而在臨床上，并沒有多少醫(yī)生對這個問題感興趣，這本手冊的可操作性也不高，于是也就很少有人使用這個手冊。

手冊開始產(chǎn)生廣泛的影響始于它的第三版。1970年代，醫(yī)生們診斷精神疾病缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同一個病人在一個醫(yī)生那里可能被診斷為躁狂病，在另一個醫(yī)生那里是精神分裂癥，在第三個醫(yī)生那里則是邊緣型人格障礙。1980年出版的第三版精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊，為每種精神疾病加入了診斷標(biāo)準(zhǔn)。由此開始，DSM開始成為精神科醫(yī)生的“圣經(jīng)”。

DSM第五版的修訂耗時14年，有大約1500名專家參與。這些人在共同嘗試解決一個持續(xù)千年的問題：在“正?！焙汀安徽！敝g畫一條線。在這個過程中，一些專家因為意見相左而退出了修訂工作，剩下的人達成了一致。

DSM-5的影響巨大。不僅精神衛(wèi)生專業(yè)人員在治療患者時常使用這本手冊，而且就連保險公司決定給哪些疾病提供保險，以及臨床醫(yī)生、法醫(yī)、監(jiān)獄、制藥企業(yè)以及藥物代理機構(gòu)業(yè)也在使用。甚至是否能夠領(lǐng)養(yǎng)孩子，都要參考這本書。

厚厚的手冊上列出的精神障礙千奇百怪。一些很多時候沒有被人當(dāng)成問題的狀況在DSM的標(biāo)準(zhǔn)下就是病。比如囤積癥。

患有囤積癥的人，有持續(xù)性的困難舍棄所有物，無論這些是否有實際價值。如果你的屋子堆滿了各種雜物，占用了生活空間而丟棄它們會給你帶來巨大苦惱的話，你可能就是囤積癥患者。這種行為通常會給患者本人及其家庭成員帶來感情、軀體、社會、財務(wù)甚或法律性方面的負(fù)面影響。

美國歷史上有兩個著名的囤積癥患者。他們是曼哈頓某個富商的兩個兒子。1947年，鄰居報警說其中一人可能死在家中之后，警察到他們家里找了一天，找到其中一人的尸體，然后又找了18天才找到另一人的尸體。為什么會找這么久？因為他們家里有170噸的垃圾。據(jù)說曾經(jīng)有一些竊賊知道他們家很富有，就潛入進去想要偷竊，卻除了垃圾之外什么都沒有找到。

根據(jù)現(xiàn)有的研究，美國有600萬到1500萬人患有囤積癥，大約占美國人口的5%；最常見的囤積物是衣服和報紙。DSM-5認(rèn)為囤積癥不單單是一個癥狀，而且是一種實實在在的生理和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，需要接受專科醫(yī)生的系統(tǒng)治療。

囤積癥患者的大腦或許發(fā)生了某種變化。在一項試驗中，研究人員讓囤積癥患者看一些信件，并決定要不要扔掉。隨后研究人員當(dāng)著他的面把信件撕掉。在這個過程中，囤積癥患者大腦的特定區(qū)域變得異?；钴S，提示他大腦的搜尋、記憶功能與作決定的功能都出現(xiàn)了異常。

從根本上理解人腦

在DSM對于精神障礙的分類越來越“精確”的時候，美國國家精神健康研究所（NIMH）卻在DSM-5即將出版之時，宣布經(jīng)費上不再支持基于DSM分類所做的研究。他們想要建立一套新的體系，它不再是基于DSM對精神疾病的分類，而是基于遺傳學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)和認(rèn)知科學(xué)對腦功能的基本理解。

這代表了相當(dāng)一部分科學(xué)家的看法。DSM的分類是現(xiàn)象學(xué)層面的，而隨著科學(xué)的進展，人們已經(jīng)能夠用30年前不可想象的儀器對人腦進行探測。一些證據(jù)表明，不同類別的精神障礙背后可能隱藏的是同一個基因。就像謝勒所表達的，人們需要從根本上對人腦進行理解，而不僅僅是一批專家就如何將精神障礙分類“達成一致”。

“人們認(rèn)為事情都要符合DSM的標(biāo)準(zhǔn)，但是生物從不讀這本書?！泵绹鴩揖窠】笛芯克L托馬斯·英索爾（Thomas Rinsel）這樣說，“科學(xué)家們一直在研究精神疾病的神經(jīng)基礎(chǔ)，隨著神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)展，圍繞人腦布局的科學(xué)研究明顯增多?！?/p>

在最新發(fā)表的討論中，謝勒就以抑郁癥為例，探討了DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)為什么是不合理的。

他打比方說，假如你在山上徒步的時候，突然看到一條蛇，那么你會馬上停下來，你的心跳加速，你的血液循環(huán)和肌肉都開始為逃跑做準(zhǔn)備，你還會用面部表情提醒你后面的隊友，你的情緒也會發(fā)生相應(yīng)變化。這些反應(yīng)是正常的和有用的，這是從進化角度來講很正常的反應(yīng)。如果一秒鐘之后，你發(fā)現(xiàn)那只是一條玩具蛇，你會笑出來，你的生理系統(tǒng)和心理狀態(tài)都會恢復(fù)到正常。這種情境下，人們的恐懼反應(yīng)是來得快也去得快的。然而，如果你的恐懼持續(xù)時間過長，那你就可能是有恐蛇癥。

與此類似，一個人如果因為某件事陷入了悲傷之中，也是有一個正常的恢復(fù)時間的。如果傷心時間太長，那可能就是抑郁了。問題在于，多長時間算長？在DSM的標(biāo)準(zhǔn)里，兩星期是一個典型的時長。然而謝勒認(rèn)為DSM的兩星期“哲學(xué)”是缺乏科學(xué)依據(jù)的。

在謝勒最早的一項相關(guān)研究中，他和同事調(diào)查了歐洲八個國家的800名學(xué)生，讓他們回憶近期的情緒事件。謝勒等人發(fā)現(xiàn)，在開心、憤怒、恐懼、傷心等常見情緒中，傷心是持續(xù)時間最長的。后來，他們又進一步將調(diào)查范圍擴展到37個國家的3000名學(xué)生，發(fā)現(xiàn)70%的人都表示傷心持續(xù)的時間是數(shù)個星期，而非數(shù)天。

這些調(diào)查讓謝勒懷疑，不同的情緒持續(xù)的時長本來就是不一樣的。他的這些研究也被同行指出了一些缺陷，比如他調(diào)查的都是年輕人，這從樣本上來講可能不具有廣泛的代表性。于是，謝勒改進了他的實驗，對瑞士人進行隨機調(diào)查，得出的結(jié)果與前面的一致。他甚至發(fā)現(xiàn)，同樣的規(guī)律在40歲以上的人身上更加明顯。

另一個在這個方向上做出研究的是“日內(nèi)瓦情緒分析”（GEA），這是一個在線的智能分析系統(tǒng)，能夠通過一些簡單的問題對參與者的情緒做出判斷。它的準(zhǔn)確率被認(rèn)為是相當(dāng)高的——只有十分之一的人認(rèn)為結(jié)果是完全錯誤的。這套系統(tǒng)分析的結(jié)果顯示，超過一半的人的傷感情緒會持續(xù)數(shù)周。

所有這些證據(jù)都讓謝勒相信，傷感情緒持續(xù)數(shù)周是正常的，DSM所劃出的兩周的界限是沒有道理的。謝勒指出，他只是以持續(xù)時間為例討論了傷感情緒的問題，其他還有多個方面是有待研究中探討的。

“與漏診相比，越來越多的誤診是更大的問題。它改變了人們對自身的認(rèn)識，并刺激了用藥，而這些藥品的副作用和長期效用尚難以確定?！毙睦磲t(yī)生蓋瑞·格林伯格（Gary Greenberg）這樣說。他甚至寫有一本書講述DSM。他認(rèn)為DSM的編寫者——美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會——與藥企走得太近，而他們“對我們的痛苦擁有命名權(quán)”，這是一件令人擔(dān)憂的事情。

現(xiàn)在，已經(jīng)有一些科研項目正在嘗試建立新的體系來替代DSM，研究者認(rèn)為它們能夠產(chǎn)生實際的成果至少需要十年的時間?！暗侨绻覀儾婚_始調(diào)動科學(xué)共同體把神經(jīng)科學(xué)、基因組學(xué)和心理學(xué)的新工具用于臨床，那個更好的替代方案將仍然是一個遙遠的希望?！惫疳t(yī)學(xué)院的精神病學(xué)教授約旦·斯莫勒（Jordan Smoller）這樣說。