王會斌,馬洪穎,譚 雙,劉春芹,李永秋

后循環(huán)腦卒中相關(guān)性感染的危險因素分析

王會斌1,馬洪穎2,譚 雙2,劉春芹2,李永秋2

目的探討后循環(huán)腦卒中相關(guān)性感染的危險因素。方法將急性后循環(huán)卒中患者分為院內(nèi)感染組和無院內(nèi)感染組,收集患者既往史、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評分、改良的曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)評分以及侵襲性操作、制酸藥物使用。結(jié)果共納入198例患者,其中院內(nèi)感染64例(32.32%),單變量分析顯示,院內(nèi)感染組與年齡、吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、GCS評分、MMASA評分、嘔吐、制酸劑的使用、侵襲性操作比例、入院時以及入院后第3天NIHSS評分、單發(fā)于橋腦、≥3個的新發(fā)病灶數(shù)與非感染組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示,既往慢性呼吸系統(tǒng)疾病(優(yōu)勢比6.80,95%可信區(qū)間1.50～30.85,P<0.001)、低MMASA評分(優(yōu)勢比1.65,95%可信區(qū)間1.23～2.23,P<0.001)和≥3個新發(fā)腦梗死病灶數(shù)(優(yōu)勢比2.47,95%可信區(qū)間1.52～4.03,P<0.001)。結(jié)論慢性呼吸系統(tǒng)疾病、低MMASA評分、≥3個新發(fā)腦梗死病灶數(shù)可能是后循環(huán)患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素。

腦梗死;院內(nèi)感染;危險因素

Vargas等[1]將卒中發(fā)病后7 d內(nèi)發(fā)生的感染稱為卒中相關(guān)性感染(stroke-associated infection,SAI), SAI是導(dǎo)致卒中患者病情惡化、預(yù)后不良,甚至是死亡的重要原因。因此對SAI的防治極為重要,需加深對SAI相關(guān)危險因素的認識。本研究對后循環(huán)腦卒中合并院內(nèi)感染的危險因素進行分析,以指導(dǎo)后循環(huán)腦卒中后院內(nèi)感染的有效防控,從而達到降低院內(nèi)感染的發(fā)生率,改善患者預(yù)后和節(jié)省醫(yī)療資源的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年3月—2013年3月住院治療的急性腦梗死患者,納入標準:年齡>18歲;卒中發(fā)作24 h內(nèi)入院;符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標準,均經(jīng)顱腦磁共振成像(MRI)或CT掃描證實為后循環(huán)卒中。排除標準:卒中發(fā)病前1個月或入院時存在感染;入院時腋溫> 37.5℃;入院前3個月內(nèi)服用免疫抑制劑、類固醇類藥物;伴有心、肝、腎、肺等臟器功能不全;合并自身免疫性疾病或其他影響機體免疫功能的情況;既往卒中遺留明顯神經(jīng)功能缺損;既往有因某些原因?qū)е碌耐萄世щy。

1.2 院內(nèi)感染納入標準 滿足以下三者之一即診斷為卒中相關(guān)性感染:①2次測量腋溫>37.5℃或1次測量腋溫>37.8℃,同時合并感染的癥狀(如咳嗽、氣喘、胸膜痛、尿路感染癥狀等);②外周血白細胞計數(shù)> 11×109/L或<4×109/L,且胸片示肺部有炎性浸潤改變;③各類病原菌培養(yǎng)陽性。本研究采用臨床診斷。所有患者入院后每隔8 h監(jiān)測患者體溫、呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難等)以及尿路感染癥狀和體征,所有患者在入院后常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X線檢查,在發(fā)現(xiàn)感染跡象時及時復(fù)查。根據(jù)患者發(fā)病1周內(nèi)是否出現(xiàn)SAI,將患者分為SAI組和非SAI組。

1.3 方法 記錄所有納入患者相關(guān)的臨床資料,包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、卒中病史、慢性呼吸道疾病病史、吸煙史、飲酒史等。在患者入院第1天、第3天進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分、改良的曼恩吞咽能力評估量表(MMASA)評分。有兩名熟悉NIHSS、GCS、MMASA評分的神經(jīng)科醫(yī)生完成上述臨床評估。由神經(jīng)科醫(yī)生記錄患者入院后進行的各項侵襲性操作以及藥物使用情況。所有患者均行頭MRI+磁共振的擴散加權(quán)成像(DWI)檢查,由神經(jīng)影像學(xué)專業(yè)的醫(yī)生閱片,詳細記錄患者新發(fā)梗死的部位、范圍大小。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SAS8.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共有223例患者完成評估和檢查,符合納入和排除標準的急性后循環(huán)缺血性卒中患者198例,年齡為45歲～88歲;男128例,女70例;既往高血壓史123例(62.12%),糖尿病史71例(35.86%),冠心病史77例(38.89%),慢性呼吸系統(tǒng)疾病9例(4.55%),卒中史60例(30.30%),吸煙史14例(7.07%),飲酒史11例(5.56%)。

在198例患者中1周內(nèi)發(fā)生感染者有6 4例(32.32%),年齡(64.51±11.75)歲;男37例,女27例;其中呼吸系統(tǒng)感染50例(78.13%),泌尿系感染11例(17.19%),其他感染2例(3.13%)。

單變量分析顯示,SAI組與年齡、吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、意識障礙、MMASA評分、嘔吐、制酸劑的使用、侵襲性操作比例、入院時以及入院后第3天NIHSS評分、單發(fā)于橋腦、≥3個的新發(fā)病灶數(shù)與非感染組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 后循環(huán)急性卒中患者的臨床資料

多因素Logistic分析:選擇單變量分析中存在有顯著差異的變量作為自變量,是否發(fā)生感染為應(yīng)變量,進行多變量Logistic回歸分析,結(jié)果顯示既往慢性呼吸系統(tǒng)疾病(優(yōu)勢比6.80,95%可信區(qū)間1.50～30.85,P<0.001)、低MMASA評分(優(yōu)勢比1.65,95%可信區(qū)間1.23～2.23,P<0.001)和≥3個新發(fā)腦梗死病灶數(shù)(優(yōu)勢比2.47,95%可信區(qū)間1.52～4.03,P< 0.001)是后循環(huán)腦卒中發(fā)生感染的獨立危險因素。

3 討 論

流行病學(xué)研究顯示,SAI的發(fā)生率約16%～65%,其中呼吸系統(tǒng)是卒中最常見,占1%～33%[2,3]。研究顯示,高年齡、吸煙史、意識障礙、嘔吐、制酸劑的使用、侵襲性操作、早期卒中嚴重程度與后循環(huán)缺血性腦卒中的SAI相關(guān)。這與以前的研究結(jié)果相同[4 6]。

同時本研究對后循環(huán)缺血性腦卒中患者發(fā)生SAI的危險因素進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,慢性呼吸系統(tǒng)疾病、低MMASA評分和高的新發(fā)腦梗死病灶數(shù)是后循環(huán)腦卒中發(fā)生SAI的獨立危險因素。

慢性呼吸系統(tǒng)疾病主要包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性阻塞性肺病等。由于大氣污染、吸煙、工業(yè)經(jīng)濟發(fā)展導(dǎo)致的理化因子、生物因子吸入以及人口年齡老化等因素,慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率明顯增加,慢性阻塞性肺疾病居高不下(40歲以上人群中超過8%)。本研究結(jié)果顯示慢性呼吸系統(tǒng)疾病是SAI的獨立危險因素。2011年一項匯總分析表明,慢性阻塞性肺部疾病有增高卒中后感染風(fēng)險的傾向。

Smithard等[7]的研究表明,急性腦卒中伴有吞咽困難的患者,1周內(nèi)肺炎的發(fā)生率為33%。因此應(yīng)在發(fā)病早期對卒中患者進行吞咽障礙的客觀檢查評估。MMASA量表是一種簡單、易于推廣且最適合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生使用的急性卒中吞咽障礙篩查試驗[8]。其適用于所有急性卒中病例,包括意識障礙和失語患者。本研究表明,低MMASA評分是后循環(huán)腦卒中患者SAI的獨立危險因素。

卒中部位與感染之間的關(guān)系尚不確定。以往研究僅僅局限于前后循環(huán)、左右半球。本研究中發(fā)現(xiàn)后循環(huán)急性腦卒中,橋腦梗死更易于發(fā)生SAI。梗死體積與SAI相關(guān),其發(fā)生與淋巴細胞的減少程度以及單核細胞功能障礙程度有關(guān)[9]。研究中發(fā)現(xiàn)高的新發(fā)腦梗死病灶數(shù)目是SAI的獨立危險因素。因此后循環(huán)卒中病灶部位和梗死體積、病灶數(shù)目與SAI的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。

綜上所述,急性腦卒中具有較高的感染率,以肺部感染為主,其次為尿路感染及血液感染。SAI危險因素的早期識別,有助于早期發(fā)現(xiàn)SAI高危人群,從而及早做好預(yù)防和診治工作,減少SAI的發(fā)生,減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率和縮短住院時間。進而改善患者預(yù)后和節(jié)省醫(yī)療資源。因此,注意病室環(huán)境清潔衛(wèi)生,定期空氣消毒,限制探視,防止交叉感染。預(yù)防性給予抗感染治療,定期給予痰液、血液及尿液的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,根據(jù)結(jié)果合理配制抗生素,可以有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率,改善腦梗死患者的預(yù)后。

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R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.053

1672-1349(2015)06-0842-03

2015-01-27)

(本文編輯郭懷印)

1.河北省唐山市第九醫(yī)院(河北唐山063000);2.河北省唐山市工人醫(yī)院