翟素英,張占科

尿激酶治療老年急性心肌梗死35例療效觀察

翟素英,張占科

目的探討老年急性心肌梗死(AMI)患者靜脈溶栓治療的療效和安全性。方法將2010年1月—2014年10月在我院住院符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的82例老年AMI患者,其中尿激酶溶栓治療35例為溶栓組,未溶栓治療47例為常規(guī)治療組,觀察兩組患者治療后的療效和安全性。結(jié)果老年AMI患者靜滴尿激酶溶栓治療再通率65.8%,病死率減少19.8%,無(wú)顱內(nèi)出血及其他嚴(yán)重出血。結(jié)論靜脈輸注尿激酶溶栓治療老年AMI療效確切、安全可靠。

急性心肌梗死;尿激酶;溶栓

急性心肌梗死(AMI)是威脅老年人生命最常見(jiàn)的疾病,隨著人口老齡化進(jìn)程的加速,我國(guó)老年人急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升。心肌再灌注治療是一種積極的治療措施,能使瀕臨壞死的心肌得以存活,壞死范圍縮小,減輕梗死后心肌重塑,改善預(yù)后。為了探討靜脈溶栓治療對(duì)老年急性心肌梗死的療效和安全性,本研究采用尿激酶靜脈溶栓治療老年AMI患者35例,并與同期未進(jìn)行溶栓治療的老年AMI患者47例進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月—2014年10月收治的符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的82例老年AMI患者,隨機(jī)分為兩組。溶栓治療組35例,男27例,女8例;年齡60歲～75歲(68.4歲±4.51歲);梗死部位:前壁19例,下壁13例,復(fù)合壁3例;發(fā)病到溶栓開(kāi)始時(shí)間, 6 h內(nèi)溶栓15例,6 h～12 h溶栓20例。常規(guī)治療組47例,男35例,女12例;年齡60歲～88歲(73.96歲±7.45歲);梗死部位:前壁26例,下壁13例,復(fù)合壁8例。

1.2 治療方法 溶栓組:35例均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],溶栓前向患者說(shuō)明溶栓可能出現(xiàn)的情況,并請(qǐng)簽字同意,行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶、血小板計(jì)數(shù)、血凝三項(xiàng)檢查,給予吸氧、鎮(zhèn)痛、即刻阿司匹林0.3 g嚼服(發(fā)病后前3 d每次0.3 g,每日1次,3 d后每次0.1 g,每日1次),硫酸氫氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg嚼服(以后75 mg/d維持),靜脈給予尿激酶15×105U+生理鹽水100 mL,30 min靜脈輸注[2,3],同時(shí)根據(jù)患者具體情況給予心肌梗死常規(guī)治療,包括硝酸酯類(lèi)藥物、他汀類(lèi)降脂藥、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β阻滯劑、胃黏膜保護(hù)劑等。

未溶栓組除未給予溶栓外,其余治療同尿激酶溶栓組,溶栓過(guò)程中,連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、心率及皮膚、黏膜的出血情況特別注意顱內(nèi)出血等的并發(fā)癥,溶栓后每30 min記錄心電圖至2 h,以后常規(guī)記錄,心肌酶每2 h測(cè)1次,連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h。

1.3 血管再通判斷標(biāo)準(zhǔn) 由于本院為基層醫(yī)院,無(wú)法用直接冠脈造影的方法來(lái)判斷血管再通情況,故采用間接方法:①溶栓后2 h內(nèi)心電圖抬高的ST段迅速回降≥50%;②溶栓后2 h內(nèi)胸痛基本消失;③溶栓后肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰值提前至14 h以?xún)?nèi);④溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s),采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血管再通 尿激酶溶栓再通率65.8%(23/35),其中發(fā)病至溶栓時(shí)間<6 h者溶栓后再通率為80.0%,6 h～12 h再通率55.0%。

2.2 住院期間各種并發(fā)癥及病死率(見(jiàn)表1)

表1 兩組患者住院期間各種并發(fā)癥及病死率比較例(%)

2.3 不良反應(yīng) 尿激酶溶栓組出血4例,發(fā)生率為11.4%,其中血管穿刺部位皮膚淤斑2例,痰中帶血1例,短暫鏡下血尿1例,無(wú)顱內(nèi)出血及其他臟器嚴(yán)重出血病例。非溶栓組5例,發(fā)生率10.6%,其中鼻出血2例,糞潛血陽(yáng)性3例

2.4 嚴(yán)重心律失常 溶栓組:室性早搏二聯(lián)律2例,室速1例,室顫1例,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例,快速房顫2例,房撲1例。未溶栓組:室性早搏二聯(lián)律3例,室速3例,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速1例,室顫3例;Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例,快速房顫5例,房撲2例,嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩2例,多源性房性心動(dòng)過(guò)速1例。

2.5 死亡原因 溶栓組1例死亡,于住院1周死于室顫,未溶栓組10例死亡,心源性休克4例,室顫3例,心力衰竭2例,心臟驟停1例。

3 討 論

AMI的根本原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成、冠狀動(dòng)脈急性閉塞,溶栓治療的目的是盡快使栓塞的冠狀動(dòng)脈再通,盡早使心肌再灌注,以挽救瀕死的心肌,防止梗死面積的擴(kuò)大,保護(hù)心肌的泵功能,降低病死率?！皶r(shí)間就是心肌”,大量循證醫(yī)學(xué)表明,再灌注治療可明顯改善臨床預(yù)后,降低病死率和再梗死率[4],對(duì)無(wú)條件開(kāi)展介入治療的基層醫(yī)院,靜脈溶栓治療是早期再灌注治療的唯一手段,且靜脈溶栓治療不受特殊設(shè)備和條件限制,簡(jiǎn)便易行,已被廣大臨床醫(yī)師采用。但老年AMI患者常為多支血管病變,常有其他伴隨疾病,病變較為復(fù)雜。老年急性心肌梗死患者在下列情況下適合溶栓治療[5]:發(fā)病時(shí)間短(<3 h);無(wú)法進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI);PCI會(huì)有延誤者,如轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、預(yù)計(jì)入院至手術(shù)時(shí)間超過(guò)90 min等。以往對(duì)老年患者能否常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療曾有爭(zhēng)議,尤對(duì)合并糖尿病、高血壓患者,認(rèn)為用靜脈溶栓治療易導(dǎo)致出血并發(fā)癥,特別是致命性顱內(nèi)出血,有資料報(bào)道靜脈溶栓腦出血發(fā)生率高達(dá)3.9%[6],使相當(dāng)一部分患者失去很好的治療機(jī)會(huì)。本研究中靜脈溶栓的比例僅為42.7%,與有關(guān)資料報(bào)到城市醫(yī)院再灌注比例67%[7]有明顯差距,形成差距的主要原因:首發(fā)癥狀不典型,導(dǎo)致就診及入院延遲,本研究6 h內(nèi)溶栓15例,6 h～12 h溶栓20例,6 h內(nèi)溶栓較6 h～12 h溶栓比例較低的原因,與患者就診延遲、老年患者癥狀不典型導(dǎo)致住院后診斷明確的時(shí)間增加,及患者對(duì)溶栓治療的認(rèn)識(shí)不足,病初不同意溶栓有關(guān)。未溶栓的患者中相當(dāng)一部分是因?yàn)殄e(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗失去溶栓機(jī)會(huì)。高齡患者溶栓比例低,對(duì)照組≥75歲比例相對(duì)較大,醫(yī)生的決策因素。部分臨床醫(yī)生對(duì)溶栓的益處認(rèn)識(shí)不足,過(guò)分擔(dān)心溶栓的并發(fā)癥,使部分適宜溶栓的患者未能溶栓。有文獻(xiàn)報(bào)道,溶栓使老年AMI病死率下降20.4%,溶栓再通率67.2%[8]。本組顯示老年非溶栓組病死率25.5%,溶栓組病死率5.7%,溶栓使老年AMI病死率下降19.8%,溶栓再通率達(dá)65.8%,并能明顯提高患者的心功能,明顯降低嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率,證實(shí)了靜滴尿激酶溶栓治療老年急性心肌梗死具有良好的療效。

溶栓治療的主要副反應(yīng)是出血,尤其是顱內(nèi)出血,有資料顯示,輕度出血如皮膚、黏膜出血、肉眼或鏡下血尿血痰等發(fā)生率5%～10%,嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血、消化道大出血、大咳血發(fā)生率1%～2%[9],我們對(duì)老年AMI溶栓后出血的副反應(yīng)進(jìn)行了認(rèn)真觀察,本資料靜脈溶栓組出血發(fā)生率11.4%,均為皮膚、黏膜輕微出血,經(jīng)一般治療后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常,無(wú)顱內(nèi)出血及嚴(yán)重出血發(fā)生,說(shuō)明靜滴尿激酶溶栓是治療老年急性心肌梗死患者相對(duì)安全的有效方法。

溶栓治療的獲益取決于開(kāi)始溶栓的時(shí)間。心肌梗死發(fā)生后,血管開(kāi)通時(shí)間越早,能挽救的心肌就越多。在發(fā)病3 h內(nèi)行溶栓治療,梗死相關(guān)的血管開(kāi)通率增高,病死率明顯降低,其療效與直接PCI相當(dāng),發(fā)病3 h～12 h內(nèi)行溶栓治療,其療效不如直接PCI,但仍能獲益[10]。決定老年患者再灌注治療策略的最好方法是應(yīng)用恰當(dāng)?shù)呐R床判斷、同時(shí)考慮患者全身功能、本人意愿、年齡等因素。在基層醫(yī)院,由于受患者和醫(yī)院條件的限制,盡快使栓塞的冠狀動(dòng)脈再通需多方面的共同努力。一方面,加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)溶栓益處的認(rèn)識(shí),正確掌握溶栓指征,縮短就診后到開(kāi)始溶栓的時(shí)間,同時(shí)做好心血管疾病防治知識(shí)的普及宣教,增強(qiáng)患者及家屬對(duì)急癥危險(xiǎn)程度的判斷和求救意識(shí),縮短就診時(shí)間是實(shí)現(xiàn)早期再灌注的重要環(huán)節(jié)。增齡是AMI患者預(yù)后不良的指標(biāo),老年人AMI溶栓治療除注意年齡因素外應(yīng)注意有無(wú)高血壓、腦卒中等病史評(píng)估腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

總之,對(duì)于符合溶栓治療的老年AMI患者,當(dāng)無(wú)條件和不適合做急診PCI治療時(shí),溶栓治療仍然是一種相對(duì)安全有效的治療。

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R541 R256.2

A

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1672-1349(2015)06-0863-02

2015-03-08)

(本文編輯郭懷印)

山西省昔陽(yáng)縣中醫(yī)院(山西昔陽(yáng)045300),E-mail:doctorzhai@126.com