張 穎,衣 晶,秦 鼎

進(jìn)展性缺血性卒中腦血管造影31例分析

張 穎,衣 晶,秦 鼎

目的探討進(jìn)展性缺血性卒中的影像學(xué)特點(diǎn)及與腦動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系。方法選擇我院31例進(jìn)展性缺血性卒中患者,并與同期收治的33例非進(jìn)展性缺血性卒中患者比較,所有患者均行頭顱CT或磁共振成像(MRI)及數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查,分析進(jìn)展性缺血性卒中的影像特點(diǎn)、與腦動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系。結(jié)果進(jìn)展性缺血性卒中組分水嶺梗死發(fā)生率67.74%,腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生率80.65%,重度狹窄發(fā)生率為58.06%,潰瘍性斑塊發(fā)生率45.16%,高于非進(jìn)展性缺血性卒中組24.24%、36.36%、12.12%、15.15%(P<0.01)。結(jié)論中重度腦動(dòng)脈狹窄及潰瘍性斑塊是進(jìn)展性缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素,早期檢查及處理腦動(dòng)脈狹窄,對(duì)預(yù)防進(jìn)展性卒具有重要意義。

進(jìn)展性缺血性腦卒中;數(shù)字減影腦血管造影;腦動(dòng)脈狹窄;潰瘍斑塊

進(jìn)展性缺血性卒中(progressive ischemic stroke,PIS)是指缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕微,但呈進(jìn)行性加重[1],病情進(jìn)展時(shí)間定為發(fā)病后6h至7d內(nèi)[2],從而導(dǎo)致死亡和致殘率增高。引起進(jìn)展性卒中的因素很多,動(dòng)脈粥樣硬化所致腦動(dòng)脈狹窄被認(rèn)為是其常見(jiàn)病因之一[3]。本研究分析31例進(jìn)展性缺血性卒中患者的數(shù)字減影腦血管造影(DSA)、頭顱CT或磁共振成像(MRI)資料,并與33例非進(jìn)展性缺血性卒中患者比較,旨在探討進(jìn)展性卒中的影像學(xué)特點(diǎn)、與腦動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系、卒中進(jìn)展的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年9月—2014年11月在我科住院的腦梗死患者64例,所有病例符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],發(fā)病24 h內(nèi)就診;進(jìn)展性卒中病情加重后復(fù)查頭顱CT或MRI排除梗死后出血、心源性或其他原因所致的腦梗死患者。其中進(jìn)展性缺血性卒中31例,非進(jìn)展性缺血性卒中33例。進(jìn)展性缺血性卒中組中男22例,女9例,年齡(68.7±5.7)歲;非進(jìn)展性缺血性卒中組中男25例,女8例,年齡(66.5±7.8)歲。兩組患者的性別、年齡及合并癥如高血壓、糖尿病、冠心病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均在住院期間行頭顱CT或MRI及DSA檢查。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)功能評(píng)定 所有患者均在入院時(shí)應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分。進(jìn)展性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):起病6 h雖經(jīng)常規(guī)治療,但在1周內(nèi)病情仍進(jìn)行性加重,NIHSS評(píng)分增加2分或以上[]。

1.2.2 DSA檢查 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能、血生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱CT或MRI等檢查,在局麻下采用改良Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺,采用標(biāo)準(zhǔn)位和多角度投射,行主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影術(shù),觀察血管壁是否光滑,有無(wú)狹窄,有無(wú)對(duì)比劑滯留及充盈缺損,以了解血管病變情況。

1.2.3 血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算狹窄程度[6],狹窄率(%)= (1-最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑)×100%。根據(jù)動(dòng)脈狹窄程度分為輕度血管狹窄<50%,中度血管狹窄50%～69%,重度血管狹窄70%～99%,完全閉塞100%。主要統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)外血管主干病變,如大腦中動(dòng)脈M1段、大腦前動(dòng)脈A1段、大腦后動(dòng)脈P1段,其分支及二級(jí)血管病變未計(jì)入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頭顱CT或MRI檢查結(jié)果 進(jìn)展性缺血性卒中組31例,額、顳、頂葉梗死3例,側(cè)腦室體旁或基底節(jié)區(qū)梗死5例,腦干梗死1例,小腦梗死1例,分水嶺梗死21例。采用Bogouss-lavsky神經(jīng)影像學(xué)分類(lèi)法[7],分水嶺腦梗死分為皮質(zhì)前型4例,皮質(zhì)下型8例,皮質(zhì)后型3例,混合型6例。非進(jìn)展性缺血性卒中組33例,額、顳、頂葉梗死4例,側(cè)腦室體旁或基底節(jié)區(qū)梗死19例,腦干梗死1例,小腦、枕葉梗死1例,分水嶺梗死8例,采用Bogouss-lavsky神經(jīng)影像學(xué)分類(lèi)法,分水嶺腦梗死分為皮質(zhì)前型2例,皮質(zhì)下型0例,皮質(zhì)后型1例,混合型1例。與非進(jìn)展性缺血性卒中組比較,進(jìn)展性缺血性卒中組分水嶺梗死發(fā)生率較高(67.74%vs 24.24%,P<0.01)。

2.2 DSA檢查結(jié)果

2.2.1 動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的部位及發(fā)生率 根據(jù)血管狹窄標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)展性缺血性卒中組中25例(80.65%)存在腦動(dòng)脈狹窄,18例(58.06%)為大動(dòng)脈中重度狹窄或閉塞,其中頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞7例,頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞3例,大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞5例,椎基底動(dòng)脈狹窄3例。非進(jìn)展性缺血性卒中組中12例(36.36%)存在腦動(dòng)脈狹窄,4例(12.12%)為大動(dòng)脈中重度狹窄或閉塞,頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞2例,頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞1例,大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞1例。進(jìn)展性缺血性卒中組大動(dòng)脈中重度狹窄或閉塞發(fā)生率顯著高于非進(jìn)展性缺血性卒中組(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

2.2.2 潰瘍性斑塊發(fā)生率 進(jìn)展性缺血性卒中組狹窄處潰瘍性斑塊14例,發(fā)生率為45.16%,高于非進(jìn)展性缺血性卒中組的15.15%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 6.896,P<0.01)。詳見(jiàn)表1。性斑塊的發(fā)生率高于非進(jìn)展性卒中組,結(jié)果支持卒中進(jìn)展中存在“動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞”的機(jī)制。

表1 兩組DSA檢查結(jié)果比較例

本研究結(jié)果顯示,進(jìn)展性腦梗死組腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生率、動(dòng)脈中重度狹窄發(fā)生率以及潰瘍性斑塊發(fā)生率均高于非進(jìn)展性卒中組,認(rèn)為中重度動(dòng)脈硬化狹窄及斑塊潰瘍是卒中進(jìn)展的重要原因。因此,對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化高危因素的進(jìn)展性卒中患者,宜盡快進(jìn)行DSA檢查,發(fā)現(xiàn)有中重度血管狹窄或潰瘍型斑塊,并給予相應(yīng)治療,對(duì)預(yù)防進(jìn)展性卒中的有很大的意義。

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3 討 論

缺血性腦卒中占所有腦血管病的80%以上[8],進(jìn)展性腦卒中是缺血性腦卒中的一個(gè)臨床亞型,占急性缺血性腦卒中的35%左右,其發(fā)病的原因與機(jī)制目前尚存在著較多的爭(zhēng)議,且預(yù)后較差[9]。雖然正規(guī)的溶栓治療可以在短時(shí)間內(nèi)使得患者的病情得到緩解,但部分患者的病情仍不斷進(jìn)展。

近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)進(jìn)展性卒中的病因、危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制進(jìn)行了較多的研究。目前研究較多的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高纖維蛋白原濃度、糖尿病史、體溫升高、病毒感染、入院時(shí)卒中嚴(yán)重程度、早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下局灶性低密度影、早期腦水腫、血壓過(guò)高或過(guò)低等[10]。近年來(lái),由于CT、MRI及DSA等技術(shù)的應(yīng)用,對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化并狹窄導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展的機(jī)制有了初步的認(rèn)識(shí)。放射影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性卒中主要為分水嶺梗死,提示中風(fēng)進(jìn)展與血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)[11],分水嶺腦梗死是以相鄰血管供血區(qū)域之間或邊緣帶的局部缺血為基本病理變化的缺血性腦血管疾病,主要病理基礎(chǔ)是大血管狹窄閉塞致狹窄遠(yuǎn)端血流減少,腦灌注壓下降致側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死[12]。根據(jù)經(jīng)典的Bogouss-lavsky[7]分類(lèi)法,分水嶺梗死分為皮質(zhì)型、皮質(zhì)下型以及混合型分水嶺梗死(即皮質(zhì)分水嶺梗死合并皮質(zhì)下型)3類(lèi)。皮質(zhì)下型分水嶺梗死分為:放射冠區(qū)和半卵圓中心。本組患者中,卒中的影像學(xué)表現(xiàn)多為分水嶺區(qū)腦梗死,支持前述研究關(guān)于進(jìn)展性腦卒中多為分水嶺腦梗死的觀點(diǎn)。且本研究中,進(jìn)展性卒中患者合并腦動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率明顯高于非進(jìn)展性卒中患者,提示腦動(dòng)脈粥樣硬化并狹窄為腦梗死病情加重的重要危險(xiǎn)因素之一,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理,動(dòng)脈管腔狹窄可導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注壓降低,尤其是分水嶺區(qū)。由于血管內(nèi)皮破潰造成斑塊潰瘍?cè)谧渲械陌l(fā)生過(guò)程中的作用越來(lái)越受到重視。不穩(wěn)定型斑塊(軟斑、潰瘍斑)為纖維組織增生及鈣鹽的沉積,其內(nèi)多有出血、血栓及動(dòng)脈壁壞死,且極易脫落,又可造成動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的反復(fù)發(fā)生,更容易引起進(jìn)展性卒中的發(fā)生[13]。本研究中進(jìn)展性卒中組潰瘍

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.052

1672-1349(2015)06-0840-02

2014-12-14)

(本文編輯郭懷印)

北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院(北京102300),E-mail:yingzhang67@ aliyun.com