孫為勤

半量阿替普酶聯(lián)合依諾肝素溶栓治療高齡ST 段抬高型心肌梗死的臨床研究

孫為勤

目的研究半量阿替普酶聯(lián)合依諾肝素治療75歲以上高齡ST段抬高型心肌梗死患者的臨床療效。方法將大同市三醫(yī)院心血管內(nèi)科2010年5月—2013年5月收治的121例老年ST段抬高型心肌梗死患者,根據(jù)是否有溶栓意愿分為溶栓治療組(75例)和非溶栓治療組(46例)。觀察溶栓治療組溶栓后臨床血管再通情況;擇期PCI術(shù)中兩組血管灌注情況;觀察住院30 d內(nèi)發(fā)生的不良事件,包括死亡、心源性休克、惡性心律失常、顱內(nèi)出血等。結(jié)果溶栓治療組臨床冠脈再通率88.0%,擇期PCI術(shù)中冠脈造影顯示溶栓治療組冠脈血流TIMI2級(jí)～3級(jí)83.3%,明顯高于未溶栓組16.0%(P=0.000)。住院30 d內(nèi)終末事件溶栓組與未溶栓組死亡率分別10.7%和28.3%(P=0.013),心源性休克分別為5.3%和19.6%(P=0.014),惡性心律失常分別為9.3%和23.9%(P=0.029),顱內(nèi)出血分別為4.0%和0(P=0.170)。結(jié)論半量阿替普酶聯(lián)合依諾肝素溶栓治療75歲以上高齡ST段抬高型心肌梗死患者顯著增加血管再灌注,輕微增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率,對(duì)于不具備直接PCI的患者仍然是有價(jià)值且相對(duì)安全的選擇。

心肌梗死;阿替普酶;依諾肝素;高齡;溶栓治療

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是冠脈血流急劇減少甚至中斷導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血壞死的疾病。高齡患者發(fā)生ST段抬高型心肌梗死,由于心源性休克、惡性心律失常發(fā)生率高,死亡率高,急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療應(yīng)為首選,但選擇急診PCI術(shù)往往受醫(yī)院是否具備技術(shù)及設(shè)備條件限制,且對(duì)于發(fā)病3 h內(nèi)的患者,有效的溶栓治療與直接行PCI術(shù)獲益相當(dāng)[1]。在75歲及以上高齡患者中選擇溶栓治療的方案及劑量是關(guān)系到溶栓治療療效及安全性的關(guān)鍵。大同市三醫(yī)院心血管內(nèi)科于2009年開(kāi)展半量阿替普酶聯(lián)合依諾肝素治療高齡心肌梗死患者,將2010年5月—2013年5月患者依據(jù)就診時(shí)是否選擇溶栓治療意愿分為溶栓治療組(75例)及非溶栓治療組(46例)。溶栓治療組選擇半量阿替普酶聯(lián)合依諾肝素方案,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月—2013年5月我院共收治132例年齡75歲及以上ST段抬高型心肌梗死患者,排除年齡高于90歲及有活動(dòng)性出血、慢性嚴(yán)重高血壓等有溶栓禁忌或影響觀察指標(biāo)的患者共11例,將剩余患者根據(jù)意愿分為溶栓治療組及非溶栓治療組。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 溶栓組與非溶栓組一般情況比較

1.2 入選及排除病例標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)急性心肌梗死診斷及治療指南[1]:急性壓榨樣胸痛,口服硝酸甘油無(wú)緩解;心電圖提示相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背抬高型上移,肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1 mV,胸導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV;發(fā)病6 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):非ST段抬高型急性心肌梗死;既往發(fā)生過(guò)腦出血或1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中;有活動(dòng)性出血或近期手術(shù)創(chuàng)傷史;可疑主動(dòng)脈夾層;血壓高于180/110 mmHg;嚴(yán)重肝腎功能不全及腫瘤患者。

1.3 治療方法 所有患者均給予吸氧、臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、抗休克、解除疼痛治療,抗血小板治療均首次給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服,之后給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服。溶栓治療組溶栓治療前即可嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg,選用阿替普酶(商品名愛(ài)通立,德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn))50 mg,其中8 mg靜脈注射,42 mg90min內(nèi)靜脈泵入。低分子肝素選擇依諾肝素0.75 mg/kg(最大60 mg)皮下注射,每12 h1次,連用1周。非溶栓治療組不選擇溶栓藥物,其余治療同溶栓治療組。

1.4 觀察指標(biāo) 溶栓治療組溶栓后24 h內(nèi)觀察臨床血管再通情況,根據(jù)臨床癥狀、再灌注心律失常、心肌酶峰前移、心電圖等綜合判斷。溶栓后血管再通評(píng)估[1],間接指標(biāo):①溶栓開(kāi)始后60 min～90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%;②心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi),肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前到14 h內(nèi);③溶栓治療2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解;④治療2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常,如加速性室性自主心律,房室傳導(dǎo)阻滯或術(shù)支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失,或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性室性心動(dòng)過(guò)緩,竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。直接指標(biāo):冠脈造影TIMI2級(jí)或3級(jí)血流表示再通,TIMI3級(jí)為完全再通,溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0～1級(jí))。觀察兩組在擇期冠脈造影時(shí)血管再通情況,比較冠脈血流TIMI3級(jí)的情況。比較兩組住院30 d內(nèi)累計(jì)的不良心血管事件包括死亡、心源性休克、惡性心律失常發(fā)生率。比較兩組顱內(nèi)出血的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床血管再通及冠脈造影再通情況(見(jiàn)表2) 溶栓組觀察到間接指標(biāo)兩條及以上(③、④兩條例外)判斷為臨床血管再通,共有66例患者臨床再通,急性期治療后1周～2周行冠脈造影,由于癥狀改善或經(jīng)濟(jì)原因,排除死亡患者,共有60例患者擇期行PCI治療,冠脈造影提示TIMI2級(jí)～3級(jí)血流50例。非溶栓治療組臨床再通9例,有25例患者擇期行PCI術(shù),冠脈造影僅4例再通,達(dá)TIMI2級(jí)～3級(jí)血流。臨床再通率及冠脈造影TIMI2級(jí)～3級(jí)血流比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組血管再通情況比較

2.2 兩組30 d內(nèi)累計(jì)不良事件的發(fā)生情況 溶栓治療組死亡8例,其中心源性休克、顱內(nèi)出血為主要死亡原因。非溶栓治療組死亡13例。兩組住院30 d內(nèi)死亡、心源性休克及惡性心律失常比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溶栓組顱內(nèi)出血3例(4.0%),未溶栓組未發(fā)生顱內(nèi)出血死亡,溶栓組雖增加了顱內(nèi)出血,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 溶栓組與非溶栓組不良事件比較例(%)

3 討 論

3.1 高齡急性心肌梗死溶栓藥物的選擇 急性心肌梗死的發(fā)生機(jī)制為冠脈粥樣斑塊破裂并釋放促凝因子,激活凝血反應(yīng),形成血栓,以紅色血栓為主。由于紅色血栓中含有大量的纖維蛋白,故應(yīng)用纖維蛋白溶解藥物可起到溶解血栓、血管再通的效果。阿替普酶為第二代溶栓藥物,能夠與血栓部位的纖維蛋白、纖溶酶原結(jié)合,纖溶酶原被激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶,溶解血栓。由于對(duì)循環(huán)中的纖溶酶原無(wú)作用。因此,具有局部溶栓的作用。瑞替普酶為第三代溶栓藥物,較阿替普酶在血栓部位的結(jié)合更疏松,溶栓作用更強(qiáng),藥物半衰期長(zhǎng),應(yīng)用更方便[2]。但我院觀察瑞替普酶引起更高的出血率,因此本研究選用阿替普酶作為溶栓藥物。低分子肝素較普通肝素應(yīng)用方便,吸收好,能改變血液黏度,抗血小板聚集。老年患者發(fā)生急性心肌梗死,由于基礎(chǔ)病多,死亡率更高。高齡患者選擇半量阿替普酶聯(lián)合低分子肝素溶栓治療療效好,本研究觀察75例患者,溶栓治療后臨床血管再通率高,冠脈再通率88.0%,擇期PCI術(shù)中冠脈造影顯示溶栓治療組冠脈血流TIMI 2級(jí)～3級(jí)83.3%,明顯高于未溶栓組16.0%。住院30 d內(nèi)終末事件溶栓組與未溶栓組死亡率分別為10.7%和28.3%,心源性休克分別為5.3%和19.6%,惡性心律失常分別為9.3%和23.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顱內(nèi)出血分別為4.0%和0,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓治療組明顯降低了死亡率、心源性休克及惡性心律失常的發(fā)生率,增加了顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),但總死亡率明顯下降,與文獻(xiàn)報(bào)道類似[3]。

3.2 高齡ST抬高型急性心肌梗死的治療問(wèn)題 75歲及以上人群中,發(fā)生ST抬高型急性心肌梗死,高危患者選擇直接PCI治療在國(guó)內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)[1]。但患者就診醫(yī)院不具備急診直接PCI時(shí),是否選用溶栓藥物目前仍有爭(zhēng)議。西班牙一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究[4]表明,高齡ST段抬高型心肌梗死患者選擇直接PCI術(shù)治療是最佳的血管再灌注治療,住院30 d內(nèi)死亡、再梗死、復(fù)發(fā)心絞痛均優(yōu)于溶栓治療組,但對(duì)于不具備急診直接PCI術(shù)的醫(yī)院溶栓治療仍然是一個(gè)安全有效的選擇。國(guó)內(nèi)多中心的研究也支持直接PCI治療優(yōu)于溶栓治療及補(bǔ)救性PCI術(shù)[5]。但是,Armstrong等[6]研究認(rèn)為,如果不能在1 h內(nèi)進(jìn)行急診PCI術(shù),發(fā)病3 h內(nèi)選擇溶栓治療與及時(shí)補(bǔ)救性的PCI術(shù)較直接行PCI治療對(duì)血管再灌注更有效,但輕微增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。Fernande Z-Aviles等[7]也觀察到早期溶栓治療后PCI術(shù)較直接選擇PCI術(shù)更利于血管再灌注,術(shù)后6周心臟超聲顯示對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及功能更有利。本研究溶栓治療組均選擇溶栓后擇期PCI術(shù),未與直接PCI治療的療效進(jìn)行比較,但溶栓治療及擇期PCI術(shù)較不溶栓擇期PCI術(shù)更有利于血管再灌注,降低了患者的不良心血管事件及死亡率,顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的增加并不增加總的死亡率,臨床獲益大。

3.3 高齡ST段抬高型急性心肌梗死的治療現(xiàn)狀近年來(lái)高齡ST段抬高型急性心肌梗死急性期行直接PCI已成為首選方法,但由于能開(kāi)展直接PCI的醫(yī)院不多,且不少老年患者及家屬不愿承擔(dān)直接急診PCI術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。另外,高齡為老年急性心肌梗死介入治療死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李志枚等[8]也發(fā)現(xiàn)80歲以上高齡患者開(kāi)展急診PCI術(shù)比擇期PCI術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大,死亡率及住院期間的并發(fā)癥也更高。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn),特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開(kāi)通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí),靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物如第二代溶栓藥物阿替普酶,第三代溶栓藥物瑞替普酶等的研發(fā)提高了血管開(kāi)通率和安全性。本研究觀察到發(fā)病6 h內(nèi)的高齡ST段抬高型心肌梗死患者,半量阿替普酶聯(lián)合低分子肝素溶栓治療效果確切,治療安全性好。因此,對(duì)于不具備或不適合直接PCI術(shù)的患者,應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療,以提高再灌注治療成功率。

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R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.042

1672-1349(2015)06-0818-03

2014-10-27)

(本文編輯郭懷印)

山西省大同市第三人民醫(yī)院(山西大同037008),E-mail: sun.wq2008@163.com