李建華,宋紅偉,張 樺,羅 維

上海閘北區(qū)臨汾街道高血壓病患者管理現(xiàn)狀分析

李建華,宋紅偉,張 樺,羅 維

目的根據(jù)上海市閘北區(qū)臨汾街道所屬高血壓病患者的整體現(xiàn)狀,探討本街道高血壓病患者發(fā)病特點、疾病控制情況、病情轉(zhuǎn)歸等相關(guān)因素,提高高血壓病患者對管理的依從性,并為制定更為完善的慢性病防治方案提供科學依據(jù)。方法對臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務中心2007年1月—2014年1月建立高血壓管理卡的7 069例高血壓患者的基本資料進行回顧性分析。結(jié)果在7 069例資料完整的高血壓病患者中,男性占40.63%,女性占59.37%,年齡在60歲～69歲患者占總數(shù)的35.86%,合并有糖尿病患者占29.88%,合并有冠心病患者占13.30%,合并有腦卒中患者占40.60%。管理后高血壓患者收縮壓、舒張壓明顯下降,血壓控制率達97.86%,血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等指標有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論上海市閘北區(qū)臨汾街道所屬高血壓病患者血壓情況控制良好。

高血壓病;疾病管理;控制率

近年來,高血壓病患病率在全球范圍呈迅速上升趨勢。美國從1994年—2004年成人高血壓患者比例由24%上升為29%,中國疾控中心調(diào)查顯示:我國15歲及以上人群高血壓患病率高達24%。研究顯示,隨著年齡增高,高血壓病患病率顯著上升,城市高于農(nóng)村,北方高于南方,近年來隨著人們生活水平的提高,與生活方式的改變,預計高血壓的患病率仍會持續(xù)上升[1]。長期高血壓病可以導致心、腦、腎、眼底等各級血管的持久性損害,更與腦卒中、心絞痛、心肌梗死、糖尿病、腎衰竭等疾病密切相關(guān),產(chǎn)生巨額醫(yī)療費用,給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此,對高血壓病患者進行管理,通過藥物治療與非藥物指導延緩疾病進展,可以最大限度地減少高血壓病所帶來的危害。上海市閘北區(qū)臨汾街道衛(wèi)生服務中心從2007年開始就對轄區(qū)內(nèi)高血壓病患者進行健康檔案管理,建立完善隨訪制度,到2014年1月,登記在冊并進行管理的高血壓病患者共7 751例,本研究通過對本中心管理的所有高血壓病患者的資料進行整理、歸納、分析,為更好地完善高血壓病管理制度提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月—2014年1月,上海市閘北區(qū)臨汾街道衛(wèi)生服務中心建立完整健康管理檔案的高血壓病患者共7 751例,管理期間失訪682例,失訪中包括死亡426例,其余為搬遷別處,目前管理在冊共7 069例,管理時間10個月～91個月(62個月±5個月);男2 872例(40.63%),女4 197例(59.37%);年齡28歲～97歲(74.6歲±7.9歲)。

1.2 管理方法 對所有登記在冊的高血壓病患者根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害和臨床病癥分為低危組、中危組、高危組、很高危組[1]。每年4月1日根據(jù)患者上一年度血壓控制情況、心血管危險因素、靶器官損害和臨床病癥等進行高血壓管理自動分(轉(zhuǎn))組,對低危組患者每3個月隨訪1次,中危組患者每2個月隨訪1次,高危組、很高危組患者每月隨訪1次。對血壓控制滿意(收縮壓<140 mmHg且舒張壓< 90 mmHg,伴糖尿病者血壓在130/80 mmHg以下)、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預約進行下一次隨訪時間。對第1次出現(xiàn)血壓控制不滿意,即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應的患者,結(jié)合其服藥依從性,必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有的患者進行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。隨訪方式包括:門診就診、電話隨訪、站點就診、社區(qū)隨訪、上門隨訪共5種方式。隨訪內(nèi)容包括:身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、血壓,是否繼續(xù)隨訪,有無失訪,預約下次隨訪時間,危險度評估臨床指標信息,隨訪危險因素,靶器官損害情況,本年度干預次數(shù)及情況,并存的臨床情況,目前存在癥狀,是否規(guī)律服藥,服用的具體藥物名稱、劑量及服用方法等。同時指導目前非藥物治療措施,給予健康處方建議,督促患者每年檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量蛋白、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血黏度、血同型半胱氨酸等指標。

1.3 效果評估 比較管理前后高血壓患者血壓控制率、收縮壓、舒張壓、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)及同型半胱氨酸(HCY)等指標。全年有3/4以上時間血壓在140/90 mmHg,伴糖尿病者血壓在130/80 mmHg以下為優(yōu)良;全年有1/2以上時間血壓在140/90 mmHg,伴糖尿病者血壓在130/80mmHg以下為尚可;全年有1/2或以上時間血壓在140/90 mmHg,伴糖尿病者血壓在130/80mmHg以上為不良。血壓控制率=(控制優(yōu)良人數(shù)+控制尚可人數(shù))/接受高血壓管理人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用U檢驗,計數(shù)資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪方式 最近一次隨訪中門診隨訪患者3 405例,站點就診患者386例,社區(qū)隨訪患者1 882例,上門隨訪患者460例,電話隨訪936例。

2.2 不同性別各年齡段高血壓患者構(gòu)成情況 管理在冊的高血壓患者以60歲～69歲最多,占35.86%,其次為70歲～79歲(26.34%)、80歲～89歲(20.08%),女性患者占59.37%比男性患者(40.63%)為多。詳見表1。

表1 不同性別各年齡段高血壓患者構(gòu)成情況

2.3 各年齡段患者危險分層、主要并存臨床情況 高血壓患者危險分層中以很高危組為多,共3457例(48.90%),其次為中危組共2 685例(38.00%),各分層組中均以6 0歲～6 9歲患者為多,共2 5 3 5例(35.86%)。并存的臨床癥狀情況中以糖尿病為最多,共2 112例(29.88%),其次為缺血性卒中與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)分別為1 432例(20.26%)、1 325例(18.74%),以腎衰竭與充血性心力衰竭為最少,分別為16例(0.23%)、27例(0.38%)。詳見表2。

表2 各年齡段患者危險分層、主要并存臨床情況

2.4 管理前后血壓與生化指標比較 管理后血壓、TC、TG、LDL、HCY、FBG降低,HDL升高,與管理前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 管理前后血壓與生化指標比較(±s)

表3 管理前后血壓與生化指標比較(±s)

______項目__________管理前管理后U值P___收縮壓(mmHg)142.6±10.2129.2±9.481.22<0.01舒張壓(mmHg)92.5±5.176.3±4.2205.65<0.01 TC(mmol/L)5.76±1.355.10±1.0332.68<0.01 TG(mmol/L)2.42±1.031.46±0.6965.10<0.01 HDL(mmol/L)1.45±0.521.62±0.6417.33<0.01 LDL(mmol/L)3.49±0.682.62±0.4291.52<0.01 HCY(μmol/L)18.15±4.1216.64±3.6523.07<0.01 __FBG(mmol/L)____6.47±1.26_____6.13±1.5____________________ 214.48<0.01

2.5 管理前后血壓控制比較 進行血壓管理后高血壓控制率由管理前的68.86%上升為97.86%,管理前后比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2 143.34,P<0.01)。詳見表4。

表4 管理前后血壓控制比較

2.6 目前服用降壓藥物情況 服用鈣離子拮抗劑(CCB)類藥物者3 094例(43.77%),服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物者638例(9.03%),服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物者2 668例(3 7.7 4%),服用β阻滯劑類藥物者1 2 3 0例(17.40%),服用利尿劑類藥物者69例(0.98%),服用中藥及復方制劑類藥物者739例(10.45%),未服用藥物者434例(6.14%),其中聯(lián)合服用兩種藥物者1 751例(24.77%),聯(lián)合服用3種藥物者176例(2.49%),聯(lián)合服用4種及以上患者10例(0.14%)。

2.7 隨訪 隨訪中每次均開出健康處方建議,最近一次處方建議:需去醫(yī)院確定治療方案者2例,堅持按醫(yī)囑服藥者255例,需要調(diào)整方案19例,去醫(yī)院進一步確診2例,定期測量血壓1 432例,增加測量血壓頻率1 226例,接受技能指導(血壓監(jiān)測)42例,閱讀發(fā)放的宣傳材料111例,限制煙量或戒煙82例,戒煙57例,避免被動吸煙6例,減少或不要飲酒28例,限鈉鹽1 846例,減少脂肪食品攝入599例,增加魚、禽、奶制品攝入214例,增加新鮮水果蔬菜攝入299例,減少谷類、面制品攝入26例,開始低強度的運動314例,接受技能指導(運動方法知識)47例,逐步增加運動強度或延長運動時間94例,逐步減少運動強度或縮短運動時間9例,放松心情、調(diào)節(jié)睡眠、注意休息1 628例。建議中有包括以上2項或2項以上的建議,對健康建議完全接受7 066例,勉強接受2例,不接受1例。

3 討 論

近年來,黨和政府日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作,2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的重要措施,納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實施方案,截至2010年底各地已管理3 553.8萬高血壓患者;同時《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》項目管理的50萬例社區(qū)高血壓患者中管理滿1年患者的血壓控制率達到70%[1]。影響我國高血壓控制率一個重要原因是患者自我管理意識不夠,自我管理能力不足。而高血壓病管理可以個體化的干預(包括藥物和非藥物),并定期隨訪,隨訪中可以進行健康宣教并督促患者服藥或改變不良行為,加強自我管理,使患者血壓達標并維持長期穩(wěn)定,從而顯著提高了高血壓等慢性病患者的治療依從性和生活質(zhì)量。

上海市閘北區(qū)臨汾街道衛(wèi)生服務中心從2007年開始就對轄區(qū)內(nèi)高血壓病患者進行健康檔案管理,建立完善隨訪制度。本中心近7年建立完整的管理資料的高血壓病患者有7 551例,目前在冊7 069例,資料提示女性所占比例較高,這與女性患者比較注重自身健康,經(jīng)常參加本中心各類健康知識講座有關(guān),有調(diào)查顯示女性患者更重視各種慢性疾病的預防,且對各種慢性病治療的訴求增加及就診意識有提高[2],隨著年齡的增長,雌激素對血管的保護作用喪失,老年女性的高血壓、高血脂發(fā)生率迅速增加[3],也是參加管理的女性患者比較多的因素。各年齡段中60歲～69歲年齡段患者所占比例較高,其次為70歲～79歲年齡段患者,與老年患者發(fā)病率較高有關(guān),與文獻報道相一致[4]?；颊呶ｋU分層中很高危組最多,提示合并臨床情況的患者比較多,其中以糖尿病為最多,其次為腦血管疾病,與文獻報道相一致[1]。服用藥物中以CCB類為最多,其次為ARB類,與醫(yī)師用藥習慣,或者患者用藥習慣有關(guān)。僅服用一種藥物患者4 698例,聯(lián)合服用兩種及以上藥物患者1 937例,不服用藥物患者434例。服用依那普利葉酸片患者僅34例,提示針對H型高血壓的治療關(guān)注度不足。最近一次給出健康處方建議最多的是限鈉鹽,有文獻報道我國鹽敏感者達60%[5],控制鈉鹽的攝入可以使患者血壓得到很好的控制。拒絕接受健康建議者僅1例,提示社區(qū)管理已經(jīng)建立良好的管理者與患者之間的信任,患者的依從性較高,與社區(qū)有針對性地開展健康教育有關(guān)[6]。最近一次隨訪方式以門診就診為多,其次為社區(qū)隨訪。進行血壓管理后高血壓控制率由管理前68.86%上升為97.86%,此結(jié)果高于文獻報道[7]。管理后患者收縮壓與舒張壓有明顯下降,患者血總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等指標有明顯好轉(zhuǎn),與文獻報道一致[8]。以上各種指標均是心、腦、腎血管硬化的危險因素,明顯降低可以延緩高血壓各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

本衛(wèi)生服務中心是上海市最早實行慢性疾病管理的單位,幾年的實踐,對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等疾病的管理已經(jīng)形成了一套成熟的管理體系,管理小組已經(jīng)與社區(qū)的居民以及家庭建立了良好的契約和依從關(guān)系,通過社區(qū)網(wǎng)格化優(yōu)勢,從過去被動的疾病、發(fā)病的管理,逐步向主動、健康、發(fā)現(xiàn)的管理轉(zhuǎn)變,以期能減少本街道高血壓病的發(fā)病率,控制高血壓的發(fā)展,提高高血壓的達標率,降低高血壓并發(fā)癥及對靶器官的損害,最大限度地減少高血壓病的危害。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[2]蔡慕堅,吳淑玲,黎瑞儀,等.社區(qū)老年人健康狀況及衛(wèi)生行為調(diào)查[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(8):1022-1024.

[3]Mehilli J,Kastrati A,Dirschinger J,et al.Differences in prognostic factors and outcomes between women and men undergoing coronary artery stenting[J].JAMA,2000,284:1799-1805.

[4]張云鶴,何青.老年人高血壓的特點[J].中國心血管雜志,2014, 19(3):161-163.

[5]尤洪帥,魏萬林,張靈,等.膳食中鈉鉀含量對血壓及靶器官的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(22):5764-5766.

[6]盛海平,詹先林,鮑勇.梅隴鎮(zhèn)社區(qū)高血壓患者藥物治療依從性相關(guān)因素研究[J].上海醫(yī)藥,2014,35(10):42-45.

[7]華思敏,鄭軼玲,戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(7):737-740.

[8]李新建,程旻娜,王玉恒,等.上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理對高血壓患者血壓和血脂的影響研究[J].中國全科醫(yī)學,2011(4): 402-404.

R544.1 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.041

1672-1349(2015)06-0815-03

2015-02-10)

(本文編輯郭懷印)

上海市閘北區(qū)臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務中心(上海200435)