王 敏，符曉艷

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，重慶400042）

醫(yī)護一體化在腦血管介入術(shù)患者中應(yīng)用的效果評價

王 敏，符曉艷

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，重慶400042）

目的探討醫(yī)護一體化模式在腦血管病介入術(shù)患者中的應(yīng)用與效果。方法選取2014年1～12月在該科行腦血管介入術(shù)的346例患者，按住院時間先后分為觀察組和對照組各173例。對照組采用傳統(tǒng)的護理模式護理，觀察組采用新型的醫(yī)護一體化模式進行護理，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、平均住院時間、患者滿意度。結(jié)果與對照組比較，實施醫(yī)護一體化模式后，觀察組患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降，平均住院時間縮短，患者的滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論因此實行新型醫(yī)護一體化模式，對改善醫(yī)護質(zhì)量，提高患者滿意度，以及醫(yī)療安全有重要意義。

合作行為；醫(yī)生護士關(guān)系；腦缺血；血管疾病；護理工作；住院時間

缺血性腦血管疾病發(fā)病率高，約占全部腦卒中的70%[1]，隨著腦血管介入技術(shù)的應(yīng)用和推廣，使缺血性腦血管疾病的診治工作進入了一個嶄新的領(lǐng)域。腦血管介入術(shù)以其安全、微創(chuàng)、治療效果好等優(yōu)勢被迅速推廣。而新型醫(yī)護一體化工作模式的開展又使其進入了一個新的臺階。醫(yī)護一體化是指醫(yī)生和護士之間協(xié)作溝通的一種人際關(guān)系，在這種協(xié)作關(guān)系的構(gòu)架下，醫(yī)護雙方具有共同的醫(yī)療目標，通過分享決策過程、責(zé)任和權(quán)力來實施對患者的醫(yī)療和護理[2]。2014年本院開始推行醫(yī)護一體化工作模式，通過改革流程、創(chuàng)新服務(wù)，促進了醫(yī)護合作。本科自2014年1月成立了“醫(yī)護一體化”腦血管介入小組，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月在本科行腦血管介入術(shù)的346例患者，按住院時間先后分為對照組和觀察組各 173例。對照組中男 102例，女71例；年齡27～78歲，平均（48.7±3.64）歲；行數(shù)字減影血管造影（DSA）112例，頸動脈狹窄支架術(shù)（CAS）61例。觀察組中男96例，女77例；年齡29～75歲，平均（47.3±4.68）歲；行DSA 108例，CAS 65例。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1．1 對照組 采用傳統(tǒng)的責(zé)任制護理模式進行護理，在入院時、術(shù)前、術(shù)后由責(zé)任護士給予相應(yīng)的指導(dǎo)，經(jīng)管醫(yī)生查房時按需指導(dǎo)。由責(zé)任護士根據(jù)患者實際情況給予手術(shù)前后的常規(guī)護理，包括飲食、健康教育、心理護理及手術(shù)配合等多方面的護理措施，使患者能夠積極配合治療。

1.2.1.2 觀察組 采用醫(yī)護一體化模式進行護理：（1）成立“醫(yī)護一體化”管理小組。由科室主任、護士長擔(dān)任組長，由二線醫(yī)生、一線醫(yī)生、責(zé)任組長、責(zé)任護士和助理護士共同組成小組成員。該小組負責(zé)患者住院期間的一切診療和護理。建立醫(yī)護一體化工作制度和規(guī)范，如醫(yī)護共同交接班制度、醫(yī)護共同查房制度、醫(yī)護手術(shù)和病例討論制度等，制訂診療和護理方案，以提高醫(yī)護團隊工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量。（2）建立醫(yī)護一體化日志。通過門診篩查，對擬行腦血管介入術(shù)的住院患者，在入院第1天由醫(yī)護一體化小組共同評估患者，采集病史，保證患者信息采集的一致性。認真做好入院宣教，同時書寫住院日志，詳細記錄患者信息：患者姓名、性別、年齡、診斷、入院日期、醫(yī)療費用支付方式、文化背景、既往史、過敏史、相關(guān)化驗檢查結(jié)果、病情變化、心理等。（3）醫(yī)護共同交班。各班醫(yī)護人員和醫(yī)護一體化小組之間共同交接班，包括書面、口頭和床旁交接班。（4）開展醫(yī)護一體化查房?；颊咦≡浩陂g，每天上午、下午各進行1次醫(yī)護一體化查房，全面了解患者病情，掌握患者病情變化、心理狀態(tài)、各項檢查的進度和檢查結(jié)果、各項治療護理措施的落實情況。責(zé)任護士及時向醫(yī)生反饋各種信息，加強醫(yī)護溝通，隨時調(diào)整診療護理方案。（5）醫(yī)護共同參與手術(shù)過程的診療和護理。醫(yī)護一體化小組按照共同制定的腦血管介入術(shù)患者診療護理規(guī)程嚴格執(zhí)行各項治療和護理措施。小組成員共同參與術(shù)前討論，由小組醫(yī)生對患者及其家屬交代病情，講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)的必要性、手術(shù)及麻醉的方法、存在的風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥等情況，并簽署手術(shù)同意書；護士為患者做好術(shù)前準備工作，包括備皮、碘過敏皮試，指導(dǎo)患者床上排尿、排便等，講解術(shù)中的配合方法，并做好心理護理，鼓勵患者樹立信心，積極配合手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天由小組醫(yī)護人員共同將患者送至介入室，并與介入室醫(yī)護人員做好術(shù)前交接。術(shù)畢，由手術(shù)醫(yī)生和介入室護士共同護送患者回病房，并與組內(nèi)醫(yī)護人員交接患者手術(shù)情況、麻醉方式等，使組內(nèi)人員更清楚地了解術(shù)中情況，做好術(shù)后的觀察和護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護一體化小組針對個體差異共同制定術(shù)后康復(fù)計劃，組內(nèi)護士詳細講解術(shù)后的注意事項，指導(dǎo)并監(jiān)督患者臥床休息24 h，術(shù)肢制動6～8 h，并告知體位要求的重要性。手術(shù)24 h內(nèi)，小組成員要嚴密觀察患者病情變化，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，過程中，醫(yī)護雙方要隨時進行動態(tài)交流，使信息同步。（6）實施一體化健康教育。根據(jù)患者的需求和病情變化，組內(nèi)醫(yī)護人員隨時提供健康教育指導(dǎo)。健康教育的形式包括：現(xiàn)場示范、幻燈片放映、醫(yī)護人員與病員互動交流會、專題講座等多種形式。（7）醫(yī)護共同參與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。“醫(yī)護一體化”診療模式，要求醫(yī)生與護士對患者進行診療護理，必須提高自身的專業(yè)水平和能力，尤其是護士，要改變機械的工作方式，提高學(xué)習(xí)的興趣，變被動為主動。提高醫(yī)護人員醫(yī)療專業(yè)水平和操作技術(shù)能力，提升為患者服務(wù)的能力，定期開展學(xué)習(xí)、經(jīng)驗交流、學(xué)術(shù)沙龍等，提升醫(yī)護人員的人文素質(zhì)、技術(shù)能力，推動學(xué)科發(fā)展。（8）制訂個案護理方案。對特殊患者進行護理時，醫(yī)護一體化責(zé)任小組應(yīng)圍繞患者的病情進行討論，在綜合治療和護理意見的基礎(chǔ)上為患者制訂出最佳的、有針對性的治療和護理方案，體現(xiàn)個體化的特點。（9）醫(yī)生和護士共同完成患者的出院指導(dǎo)?；颊叱鲈呵? d，由醫(yī)護一體化小組成員講解服藥指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊，建立隨訪登記等。出院當(dāng)天，由組內(nèi)護士對患者進行滿意度問卷調(diào)查，并回收有效問卷。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 平均住院時間 由本院信息科進行統(tǒng)計。

1.2.2.2 滿意度 采用本院自制的患者滿意度調(diào)查問卷進行資料收集，內(nèi)容涉及入院接待、服務(wù)態(tài)度、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、診療技術(shù)、護理技術(shù)、出院指導(dǎo)、生活協(xié)助等方面共13個條目，采用Likert 5級評分，很滿意5分，較滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分。滿意度=（很滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.2.3 并發(fā)癥 （1）局部出血與血腫：取下加壓止血裝置后局部淤血面積大于5 cm2。（2）假性動脈瘤：臨床表現(xiàn)為穿刺部位捫及搏動性腫塊或聞及血管雜音伴周圍皮膚淤斑，彩色多普勒超聲檢查提示紅藍相間渦流或旋轉(zhuǎn)血流信號，呈明顯搏動性，瘤頸部位可觀察到收縮期血液自動脈進入瘤體內(nèi)，舒張期血液自瘤體內(nèi)返回動脈，壓迫瘤體來源則動脈瘤體縮小，搏動減弱。（3）動靜脈瘺：臨床表現(xiàn)為傷口腫脹、疼痛，有時肢體有震動、跳動或嗡嗡作響的感覺，局部體征較典型，在原有損傷部位均可捫及搏動性腫塊，多數(shù)患者于病損處可觸到震顫，聽診有持續(xù)性收縮期加強雜音。（4）深靜脈血栓：臨床主要表現(xiàn)為患肢腫脹、刺痛、麻木、局部皮膚顏色青紫、淤血、皮溫升高、毛細血管充盈時間延長、淺靜脈曲張；若深靜脈血栓患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、口唇發(fā)紺、咳痰帶血等表現(xiàn)時則應(yīng)考慮肺栓塞的可能，彩色多普勒超聲可準確判斷靜脈內(nèi)是否有血栓和血栓累及的范圍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均住院時間比較 觀察組實施醫(yī)護一體化治療后的平均住院時間[（6.77±1.76）d]較對照組[（8.10±1.52）d]明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.522 4，P＜0.01）。

2.2 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者滿意度比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討 論

3.1 醫(yī)護一體化模式促進了醫(yī)護合作 過去，醫(yī)生和護士之間的溝通是有等級的[3]。醫(yī)生指揮護士的工作，護士實施醫(yī)囑，并且難以與醫(yī)生進行全面溝通[4]。醫(yī)生、護士出現(xiàn)交流不及時、不清楚等無效溝通導(dǎo)致護士對工作不滿意，工作缺乏自主性，醫(yī)生也很容易沮喪，從而導(dǎo)致其對工作環(huán)境的不滿。近年來，醫(yī)生護士的關(guān)系在慢慢改善，逐漸成為協(xié)作性質(zhì)的工作關(guān)系。醫(yī)護一體化模式摒棄了傳統(tǒng)的醫(yī)患、護患之間平行線的工作模式，重新建立了醫(yī)、護、患三位一體的全新工作模式[5]，由醫(yī)生和護士共同承擔(dān)對患者實施全方位的治療和責(zé)任制護理的過程[6]。這種模式不再是簡單的醫(yī)生制訂醫(yī)療方案，護士執(zhí)行醫(yī)囑，而是需要醫(yī)生和護士的共同參與，有效溝通，通過共同制訂治療方案和護理措施，使患者獲得更好的康復(fù)。這種工作模式，醫(yī)護相互尊重、平等合作，是一種更為積極、健康及有效的工作方式[7]。醫(yī)護一體化管理模式的開展，改變了醫(yī)療護理機械古板的工作模式，雙方能站在患者的角度考慮如何更好地完成醫(yī)療護理工作，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，增強醫(yī)護間的向心力、凝聚力，激發(fā)各個層次醫(yī)護人員的工作熱情、創(chuàng)造性，形成不斷進步、不斷學(xué)習(xí)，積極為患者服務(wù)的氛圍。

3.2 醫(yī)護一體化模式有利于改善醫(yī)護患關(guān)系，提高患者滿意度 經(jīng)驗不足、患者對護士的不信任感及醫(yī)護合作是否有效是影響患者和家屬滿意度的關(guān)鍵因素[8]。在實施醫(yī)護一體化過程中，醫(yī)生、護士相互合作，相互協(xié)調(diào)溝通，共同查房、學(xué)習(xí)，彌補了護士知識的不足。醫(yī)生、護士在為患者診療護理的同時，也將有關(guān)疾病的病因、康復(fù)、保健等知識傳授給了患者，增加了患者對醫(yī)護人員的信任感和對治療護理的依從性，有利于身心健康恢復(fù)[9]。有效的醫(yī)護協(xié)作大大提高了患者醫(yī)療護理的質(zhì)量，促進了患者的康復(fù)[10]。此外，醫(yī)生、護士合作的有效性是提高患者和家屬滿意度水平的重要因素[11]?；颊邔︶t(yī)護一體化醫(yī)療工作模式的評價較高，增加了患者的安全感和認可度，促進了醫(yī)護人員與患者關(guān)系的進一步和諧。臨床醫(yī)生和護士對新型工作模式的態(tài)度，總體反響較好。醫(yī)生、護士平等、共同參與對疾病的診療，可增強團隊的凝聚力，提高患者的滿意度。

3.3 醫(yī)護一體化模式有利于降低平均住院時間，減輕患者負擔(dān) 患者平均住院時間是衡量醫(yī)院效率和科室管理質(zhì)量的重要指標之一。莫春梅等[12]研究表明，隨著患者住院時間的延長，住院累計費用增加，患者負擔(dān)重，因而縮短醫(yī)院的平均住院時間，可以在提高床位周轉(zhuǎn)率和使用率的同時減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究中，觀察組實施醫(yī)護一體化模式，通過入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等優(yōu)化措施，控制圍術(shù)期的病理生理變化，減少了并發(fā)癥發(fā)生，極大地減輕了患者痛苦，將住院時間由（8.10± 1.52）d下降到（6.77±1.76）d，縮短了平均住院時間，降低了住院費用。

3.4 醫(yī)護一體化模式減少術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療護理質(zhì)量 醫(yī)護一體化應(yīng)用于腦血管介入術(shù)患者，由組內(nèi)成員共同評估患者，對患者實施系統(tǒng)的、全程的、連續(xù)的及有針對性的診療護理，有效地減少了術(shù)后穿刺部位出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。新型醫(yī)護一體化模式使得醫(yī)療醫(yī)護工作做到了責(zé)任制及整體醫(yī)護的原則，這種模式使得醫(yī)生和護士的醫(yī)護合作程度得到了提高，從而使得醫(yī)護質(zhì)量得到了極大的提高[13]；使得醫(yī)護人員更加細致、全面地掌握患者病情、診療計劃、醫(yī)護要點，極大地降低了家屬陪護率，縮短了平均住院時間，減輕了患者的負擔(dān)[14]。而新型醫(yī)護一體化所帶來的這些轉(zhuǎn)變，均是直接或者間接影響患者滿意度的重要因素。因此實行新型醫(yī)護一體化模式，對改善醫(yī)護質(zhì)量，提高患者滿意度，以及醫(yī)療安全有重要意義。

3.5 醫(yī)護一體化模式提高了護士的專業(yè)知識 護士通過醫(yī)護查房對?？萍膊〉闹R認識更深、更廣、更透，這都是以前教科書上學(xué)不到的，也是護士單獨查房、講課不能吸收到的，有真實的病例，有動態(tài)的病情變化，有疾病知識的講解，使護士有針對性地服務(wù)。?？频陌l(fā)展和醫(yī)生及護士角色的專業(yè)化也為醫(yī)生和護士的職業(yè)生涯發(fā)展和社會地位帶來了一定的積極影響。

醫(yī)護一體化模式打破了原有的醫(yī)患、護患兩條平行線的格局，重建醫(yī)、護、患三位一體的嶄新工作局面[15]，其被認為是醫(yī)生和護士之間共同協(xié)作交流的一種人際關(guān)系[2]。雙方在共同的協(xié)作關(guān)系下，雙方醫(yī)療目標相同，同時在制訂治療護理方案等醫(yī)護活動中，雙方共同決策、共同承擔(dān)責(zé)任和實施權(quán)力。在本研究中，對腦血管介入術(shù)患者實施系統(tǒng)的、科學(xué)有效的醫(yī)護一體化服務(wù)，做到入院醫(yī)護共同及時評估、住院期間醫(yī)護共同干預(yù)治療與護理，出院醫(yī)護共同指導(dǎo)的模式，不僅提高了醫(yī)護之間的協(xié)同合作能力，提升醫(yī)療、護理品質(zhì)，也使患者對治療建立了信心，能夠有效地減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，縮短平均住院時間，減輕患者負擔(dān)，值得在臨床上廣泛推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.049

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1009-5519（2015）16-2524-03

2015-04-30）

王敏（1980-），女，四川德陽人，主管護師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科護理工作；E-mail：wangmin801101@sina.com。