王 敏，符曉艷

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，重慶400042）

醫(yī)護(hù)一體化在腦血管介入術(shù)患者中應(yīng)用的效果評價(jià)

王 敏，符曉艷

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，重慶400042）

目的探討醫(yī)護(hù)一體化模式在腦血管病介入術(shù)患者中的應(yīng)用與效果。方法選取2014年1～12月在該科行腦血管介入術(shù)的346例患者，按住院時(shí)間先后分為觀察組和對照組各173例。對照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理模式護(hù)理，觀察組采用新型的醫(yī)護(hù)一體化模式進(jìn)行護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、平均住院時(shí)間、患者滿意度。結(jié)果與對照組比較，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式后，觀察組患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降，平均住院時(shí)間縮短，患者的滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論因此實(shí)行新型醫(yī)護(hù)一體化模式，對改善醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提高患者滿意度，以及醫(yī)療安全有重要意義。

合作行為；醫(yī)生護(hù)士關(guān)系；腦缺血；血管疾??；護(hù)理工作；住院時(shí)間

缺血性腦血管疾病發(fā)病率高，約占全部腦卒中的70%[1]，隨著腦血管介入技術(shù)的應(yīng)用和推廣，使缺血性腦血管疾病的診治工作進(jìn)入了一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。腦血管介入術(shù)以其安全、微創(chuàng)、治療效果好等優(yōu)勢被迅速推廣。而新型醫(yī)護(hù)一體化工作模式的開展又使其進(jìn)入了一個(gè)新的臺階。醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生和護(hù)士之間協(xié)作溝通的一種人際關(guān)系，在這種協(xié)作關(guān)系的構(gòu)架下，醫(yī)護(hù)雙方具有共同的醫(yī)療目標(biāo)，通過分享決策過程、責(zé)任和權(quán)力來實(shí)施對患者的醫(yī)療和護(hù)理[2]。2014年本院開始推行醫(yī)護(hù)一體化工作模式，通過改革流程、創(chuàng)新服務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作。本科自2014年1月成立了“醫(yī)護(hù)一體化”腦血管介入小組，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月在本科行腦血管介入術(shù)的346例患者，按住院時(shí)間先后分為對照組和觀察組各 173例。對照組中男 102例，女71例；年齡27～78歲，平均（48.7±3.64）歲；行數(shù)字減影血管造影（DSA）112例，頸動脈狹窄支架術(shù)（CAS）61例。觀察組中男96例，女77例；年齡29～75歲，平均（47.3±4.68）歲；行DSA 108例，CAS 65例。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1．1 對照組 采用傳統(tǒng)的責(zé)任制護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，在入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后由責(zé)任護(hù)士給予相應(yīng)的指導(dǎo)，經(jīng)管醫(yī)生查房時(shí)按需指導(dǎo)。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況給予手術(shù)前后的常規(guī)護(hù)理，包括飲食、健康教育、心理護(hù)理及手術(shù)配合等多方面的護(hù)理措施，使患者能夠積極配合治療。

1.2.1.2 觀察組 采用醫(yī)護(hù)一體化模式進(jìn)行護(hù)理：（1）成立“醫(yī)護(hù)一體化”管理小組。由科室主任、護(hù)士長擔(dān)任組長，由二線醫(yī)生、一線醫(yī)生、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士共同組成小組成員。該小組負(fù)責(zé)患者住院期間的一切診療和護(hù)理。建立醫(yī)護(hù)一體化工作制度和規(guī)范，如醫(yī)護(hù)共同交接班制度、醫(yī)護(hù)共同查房制度、醫(yī)護(hù)手術(shù)和病例討論制度等，制訂診療和護(hù)理方案，以提高醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量。（2）建立醫(yī)護(hù)一體化日志。通過門診篩查，對擬行腦血管介入術(shù)的住院患者，在入院第1天由醫(yī)護(hù)一體化小組共同評估患者，采集病史，保證患者信息采集的一致性。認(rèn)真做好入院宣教，同時(shí)書寫住院日志，詳細(xì)記錄患者信息：患者姓名、性別、年齡、診斷、入院日期、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、文化背景、既往史、過敏史、相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果、病情變化、心理等。（3）醫(yī)護(hù)共同交班。各班醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)護(hù)一體化小組之間共同交接班，包括書面、口頭和床旁交接班。（4）開展醫(yī)護(hù)一體化查房。患者住院期間，每天上午、下午各進(jìn)行1次醫(yī)護(hù)一體化查房，全面了解患者病情，掌握患者病情變化、心理狀態(tài)、各項(xiàng)檢查的進(jìn)度和檢查結(jié)果、各項(xiàng)治療護(hù)理措施的落實(shí)情況。責(zé)任護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生反饋各種信息，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，隨時(shí)調(diào)整診療護(hù)理方案。（5）醫(yī)護(hù)共同參與手術(shù)過程的診療和護(hù)理。醫(yī)護(hù)一體化小組按照共同制定的腦血管介入術(shù)患者診療護(hù)理規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理措施。小組成員共同參與術(shù)前討論，由小組醫(yī)生對患者及其家屬交代病情，講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)的必要性、手術(shù)及麻醉的方法、存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等情況，并簽署手術(shù)同意書；護(hù)士為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括備皮、碘過敏皮試，指導(dǎo)患者床上排尿、排便等，講解術(shù)中的配合方法，并做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立信心，積極配合手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天由小組醫(yī)護(hù)人員共同將患者送至介入室，并與介入室醫(yī)護(hù)人員做好術(shù)前交接。術(shù)畢，由手術(shù)醫(yī)生和介入室護(hù)士共同護(hù)送患者回病房，并與組內(nèi)醫(yī)護(hù)人員交接患者手術(shù)情況、麻醉方式等，使組內(nèi)人員更清楚地了解術(shù)中情況，做好術(shù)后的觀察和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護(hù)一體化小組針對個(gè)體差異共同制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，組內(nèi)護(hù)士詳細(xì)講解術(shù)后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)并監(jiān)督患者臥床休息24 h，術(shù)肢制動6～8 h，并告知體位要求的重要性。手術(shù)24 h內(nèi)，小組成員要嚴(yán)密觀察患者病情變化，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，過程中，醫(yī)護(hù)雙方要隨時(shí)進(jìn)行動態(tài)交流，使信息同步。（6）實(shí)施一體化健康教育。根據(jù)患者的需求和病情變化，組內(nèi)醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)提供健康教育指導(dǎo)。健康教育的形式包括：現(xiàn)場示范、幻燈片放映、醫(yī)護(hù)人員與病員互動交流會、專題講座等多種形式。（7）醫(yī)護(hù)共同參與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?！搬t(yī)護(hù)一體化”診療模式，要求醫(yī)生與護(hù)士對患者進(jìn)行診療護(hù)理，必須提高自身的專業(yè)水平和能力，尤其是護(hù)士，要改變機(jī)械的工作方式，提高學(xué)習(xí)的興趣，變被動為主動。提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療專業(yè)水平和操作技術(shù)能力，提升為患者服務(wù)的能力，定期開展學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)交流、學(xué)術(shù)沙龍等，提升醫(yī)護(hù)人員的人文素質(zhì)、技術(shù)能力，推動學(xué)科發(fā)展。（8）制訂個(gè)案護(hù)理方案。對特殊患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組應(yīng)圍繞患者的病情進(jìn)行討論，在綜合治療和護(hù)理意見的基礎(chǔ)上為患者制訂出最佳的、有針對性的治療和護(hù)理方案，體現(xiàn)個(gè)體化的特點(diǎn)。（9）醫(yī)生和護(hù)士共同完成患者的出院指導(dǎo)?；颊叱鲈呵? d，由醫(yī)護(hù)一體化小組成員講解服藥指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊，建立隨訪登記等。出院當(dāng)天，由組內(nèi)護(hù)士對患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，并回收有效問卷。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 平均住院時(shí)間 由本院信息科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.2.2 滿意度 采用本院自制的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行資料收集，內(nèi)容涉及入院接待、服務(wù)態(tài)度、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、診療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)、出院指導(dǎo)、生活協(xié)助等方面共13個(gè)條目，采用Likert 5級評分，很滿意5分，較滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分。滿意度=（很滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.2.3 并發(fā)癥 （1）局部出血與血腫：取下加壓止血裝置后局部淤血面積大于5 cm2。（2）假性動脈瘤：臨床表現(xiàn)為穿刺部位捫及搏動性腫塊或聞及血管雜音伴周圍皮膚淤斑，彩色多普勒超聲檢查提示紅藍(lán)相間渦流或旋轉(zhuǎn)血流信號，呈明顯搏動性，瘤頸部位可觀察到收縮期血液自動脈進(jìn)入瘤體內(nèi)，舒張期血液自瘤體內(nèi)返回動脈，壓迫瘤體來源則動脈瘤體縮小，搏動減弱。（3）動靜脈瘺：臨床表現(xiàn)為傷口腫脹、疼痛，有時(shí)肢體有震動、跳動或嗡嗡作響的感覺，局部體征較典型，在原有損傷部位均可捫及搏動性腫塊，多數(shù)患者于病損處可觸到震顫，聽診有持續(xù)性收縮期加強(qiáng)雜音。（4）深靜脈血栓：臨床主要表現(xiàn)為患肢腫脹、刺痛、麻木、局部皮膚顏色青紫、淤血、皮溫升高、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長、淺靜脈曲張；若深靜脈血栓患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、口唇發(fā)紺、咳痰帶血等表現(xiàn)時(shí)則應(yīng)考慮肺栓塞的可能，彩色多普勒超聲可準(zhǔn)確判斷靜脈內(nèi)是否有血栓和血栓累及的范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均住院時(shí)間比較 觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化治療后的平均住院時(shí)間[（6.77±1.76）d]較對照組[（8.10±1.52）d]明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.522 4，P＜0.01）。

2.2 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者滿意度比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討 論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化模式促進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作 過去，醫(yī)生和護(hù)士之間的溝通是有等級的[3]。醫(yī)生指揮護(hù)士的工作，護(hù)士實(shí)施醫(yī)囑，并且難以與醫(yī)生進(jìn)行全面溝通[4]。醫(yī)生、護(hù)士出現(xiàn)交流不及時(shí)、不清楚等無效溝通導(dǎo)致護(hù)士對工作不滿意，工作缺乏自主性，醫(yī)生也很容易沮喪，從而導(dǎo)致其對工作環(huán)境的不滿。近年來，醫(yī)生護(hù)士的關(guān)系在慢慢改善，逐漸成為協(xié)作性質(zhì)的工作關(guān)系。醫(yī)護(hù)一體化模式摒棄了傳統(tǒng)的醫(yī)患、護(hù)患之間平行線的工作模式，重新建立了醫(yī)、護(hù)、患三位一體的全新工作模式[5]，由醫(yī)生和護(hù)士共同承擔(dān)對患者實(shí)施全方位的治療和責(zé)任制護(hù)理的過程[6]。這種模式不再是簡單的醫(yī)生制訂醫(yī)療方案，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，而是需要醫(yī)生和護(hù)士的共同參與，有效溝通，通過共同制訂治療方案和護(hù)理措施，使患者獲得更好的康復(fù)。這種工作模式，醫(yī)護(hù)相互尊重、平等合作，是一種更為積極、健康及有效的工作方式[7]。醫(yī)護(hù)一體化管理模式的開展，改變了醫(yī)療護(hù)理機(jī)械古板的工作模式，雙方能站在患者的角度考慮如何更好地完成醫(yī)療護(hù)理工作，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的向心力、凝聚力，激發(fā)各個(gè)層次醫(yī)護(hù)人員的工作熱情、創(chuàng)造性，形成不斷進(jìn)步、不斷學(xué)習(xí)，積極為患者服務(wù)的氛圍。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化模式有利于改善醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度 經(jīng)驗(yàn)不足、患者對護(hù)士的不信任感及醫(yī)護(hù)合作是否有效是影響患者和家屬滿意度的關(guān)鍵因素[8]。在實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化過程中，醫(yī)生、護(hù)士相互合作，相互協(xié)調(diào)溝通，共同查房、學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)了護(hù)士知識的不足。醫(yī)生、護(hù)士在為患者診療護(hù)理的同時(shí)，也將有關(guān)疾病的病因、康復(fù)、保健等知識傳授給了患者，增加了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感和對治療護(hù)理的依從性，有利于身心健康恢復(fù)[9]。有效的醫(yī)護(hù)協(xié)作大大提高了患者醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量，促進(jìn)了患者的康復(fù)[10]。此外，醫(yī)生、護(hù)士合作的有效性是提高患者和家屬滿意度水平的重要因素[11]?；颊邔︶t(yī)護(hù)一體化醫(yī)療工作模式的評價(jià)較高，增加了患者的安全感和認(rèn)可度，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與患者關(guān)系的進(jìn)一步和諧。臨床醫(yī)生和護(hù)士對新型工作模式的態(tài)度，總體反響較好。醫(yī)生、護(hù)士平等、共同參與對疾病的診療，可增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的凝聚力，提高患者的滿意度。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化模式有利于降低平均住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān) 患者平均住院時(shí)間是衡量醫(yī)院效率和科室管理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。莫春梅等[12]研究表明，隨著患者住院時(shí)間的延長，住院累計(jì)費(fèi)用增加，患者負(fù)擔(dān)重，因而縮短醫(yī)院的平均住院時(shí)間，可以在提高床位周轉(zhuǎn)率和使用率的同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式，通過入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等優(yōu)化措施，控制圍術(shù)期的病理生理變化，減少了并發(fā)癥發(fā)生，極大地減輕了患者痛苦，將住院時(shí)間由（8.10± 1.52）d下降到（6.77±1.76）d，縮短了平均住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。

3.4 醫(yī)護(hù)一體化模式減少術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 醫(yī)護(hù)一體化應(yīng)用于腦血管介入術(shù)患者，由組內(nèi)成員共同評估患者，對患者實(shí)施系統(tǒng)的、全程的、連續(xù)的及有針對性的診療護(hù)理，有效地減少了術(shù)后穿刺部位出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。新型醫(yī)護(hù)一體化模式使得醫(yī)療醫(yī)護(hù)工作做到了責(zé)任制及整體醫(yī)護(hù)的原則，這種模式使得醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)護(hù)合作程度得到了提高，從而使得醫(yī)護(hù)質(zhì)量得到了極大的提高[13]；使得醫(yī)護(hù)人員更加細(xì)致、全面地掌握患者病情、診療計(jì)劃、醫(yī)護(hù)要點(diǎn)，極大地降低了家屬陪護(hù)率，縮短了平均住院時(shí)間，減輕了患者的負(fù)擔(dān)[14]。而新型醫(yī)護(hù)一體化所帶來的這些轉(zhuǎn)變，均是直接或者間接影響患者滿意度的重要因素。因此實(shí)行新型醫(yī)護(hù)一體化模式，對改善醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提高患者滿意度，以及醫(yī)療安全有重要意義。

3.5 醫(yī)護(hù)一體化模式提高了護(hù)士的專業(yè)知識 護(hù)士通過醫(yī)護(hù)查房對專科疾病的知識認(rèn)識更深、更廣、更透，這都是以前教科書上學(xué)不到的，也是護(hù)士單獨(dú)查房、講課不能吸收到的，有真實(shí)的病例，有動態(tài)的病情變化，有疾病知識的講解，使護(hù)士有針對性地服務(wù)。?？频陌l(fā)展和醫(yī)生及護(hù)士角色的專業(yè)化也為醫(yī)生和護(hù)士的職業(yè)生涯發(fā)展和社會地位帶來了一定的積極影響。

醫(yī)護(hù)一體化模式打破了原有的醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的格局，重建醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新工作局面[15]，其被認(rèn)為是醫(yī)生和護(hù)士之間共同協(xié)作交流的一種人際關(guān)系[2]。雙方在共同的協(xié)作關(guān)系下，雙方醫(yī)療目標(biāo)相同，同時(shí)在制訂治療護(hù)理方案等醫(yī)護(hù)活動中，雙方共同決策、共同承擔(dān)責(zé)任和實(shí)施權(quán)力。在本研究中，對腦血管介入術(shù)患者實(shí)施系統(tǒng)的、科學(xué)有效的醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)，做到入院醫(yī)護(hù)共同及時(shí)評估、住院期間醫(yī)護(hù)共同干預(yù)治療與護(hù)理，出院醫(yī)護(hù)共同指導(dǎo)的模式，不僅提高了醫(yī)護(hù)之間的協(xié)同合作能力，提升醫(yī)療、護(hù)理品質(zhì)，也使患者對治療建立了信心，能夠有效地減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，縮短平均住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)，值得在臨床上廣泛推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.049

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1009-5519（2015）16-2524-03

2015-04-30）

王敏（1980-），女，四川德陽人，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作；E-mail：wangmin801101@sina.com。