聶勝林，馬素瑩，霍振楠

（佛山市禪城區(qū)朝陽(yáng)醫(yī)院肛腸科，廣東528000）

選擇性痔上黏膜切除術(shù)加外痔切剝術(shù)治療混合痔對(duì)比研究

聶勝林，馬素瑩，霍振楠

（佛山市禪城區(qū)朝陽(yáng)醫(yī)院肛腸科，廣東528000）

目的觀察選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）加外痔切剝術(shù)治療混合痔的近、遠(yuǎn)期療效。方法選取2012年1月至2013年12月該院收治的200例混合痔患者，分為觀察組和對(duì)照組各100例。觀察組采用TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療，對(duì)照組外剝內(nèi)扎術(shù)治療，比較2種方法治療混合痔的近、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組治愈率85%（85/ 100），優(yōu)于對(duì)照組的70%（70/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間[（25.8±8.2）min]、創(chuàng)口愈合時(shí)間[（18.1± 2.5）d]、術(shù)后肛門墜脹（10%），中、重度疼痛（7%），出血（4%）、肛門水腫（16%）及復(fù)發(fā)率（5%）也均優(yōu)于對(duì)照組[（48.5± 10.3）min、（39.6±3.6）min、29%、26%、24%、35%、14%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療混合痔近、遠(yuǎn)期療效好，且術(shù)后并發(fā)癥少。

肛門疾?。恢?；黏膜；吻合術(shù)，外科；手術(shù)后并發(fā)癥

選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）采用特制肛門鏡形成不同的開環(huán)式窗口，更有針對(duì)性，只暴露有痔區(qū)的黏膜[1-2]；有效保留了痔核間的黏膜橋及無(wú)癥狀痔核區(qū)的正常黏膜，避免產(chǎn)生環(huán)形瘢痕，更有效地預(yù)防了肛門狹窄[3]；同時(shí)減少對(duì)直腸肛管移行上皮域的干擾刺激，減輕術(shù)后的墜脹不適感[4]。本院采用TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療混合痔100例，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月本科收治的200例混合痔患者，其中男93例，女107例；年齡23～86歲，平均（47.5±10.7）歲；病程1個(gè)月至36年，平均（2.5±1.7）年。將200例患者分為觀察組和對(duì)照組各100例。觀察組男47例，女53例，年齡24～86歲，平均（47.7±10.2）歲；病程 2個(gè)月至 35年，平均（2.4± 1.8）年；對(duì)照組男46例，女54例，年齡23～85歲，平均（46.7±10.5）歲；病程1個(gè)月至36年，平均（2.6±1.6）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 觀察組 采用TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)。第1步：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法。插入肛窺器，使齒狀線和內(nèi)痔塊暴露在外。第2步：對(duì)直腸與肛管進(jìn)行消毒處理，觀察痔核及黏膜松弛情況，根據(jù)觀察結(jié)果選擇兩窗或三窗肛門鏡，拔出鏡芯，使肛門鏡慢慢旋動(dòng)，讓需要切除的痔核上黏膜完全暴露，突出于窗內(nèi)，再固定肛門鏡[5]。用7號(hào)絲線于距齒線2～3 cm處貫穿縫合突入窗內(nèi)黏膜，置入開環(huán)式一次性肛腸吻合器頭部，收緊貫穿線，使黏膜充分緊靠中心桿，并打結(jié)，用導(dǎo)線器將各點(diǎn)貫穿線引線從吻合器側(cè)孔中拉出。牽引引線時(shí)旋緊吻合器，擊發(fā)。在關(guān)閉狀態(tài)下留置30～60 s，旋松并取出吻合器。第3步：檢查吻合口及貓耳處，如發(fā)現(xiàn)有較明顯出血的現(xiàn)象，再用可吸收線行“8”字縫扎止血[6]。剪斷貓耳處，并在斷端處作結(jié)扎，防止出血。第4步：楔形切除未提拉上去的外痔，剝離曲張的皮下靜脈叢。修剪肛緣皮膚。

1.2.1.2 對(duì)照組 采用外剝內(nèi)扎術(shù)。第1步：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行腰硬聯(lián)合麻醉。插入肛窺器，使齒狀線和內(nèi)痔塊充分暴露。第2步：用組織鉗提起外痔皮瓣，并向肛內(nèi)作一菱形的切口，鈍性聯(lián)合銳性剝離痔核組織至齒線上0.5 cm，置中彎血管鉗縱行鉗夾，痔核中上部7號(hào)絲線8字縫合聯(lián)合結(jié)扎，使脫垂內(nèi)痔連同肛墊組織復(fù)位，切除痔核殘端[7]。第3步：楔形切除未提拉上去的外痔，剝離曲張的皮下靜脈叢。修剪肛緣皮膚。如贅皮或皮膚明顯隆起時(shí)，可橫行切除贅皮，再用絲線縱向縫合。

1.2.1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)將痔瘡栓置于肛管內(nèi)，痔瘡膏外敷創(chuàng)口，同時(shí)口服消炎藥及潤(rùn)腸通便藥1周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治愈率、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.2.3 療效判定 （1）總體療效：按照療效標(biāo)準(zhǔn)判定[8]。①治愈：臨床癥狀和體征全部消失；②顯效：臨床癥狀有所減輕，包括局部出血、肛門墜脹感、腫物脫出等癥狀明顯減輕，體征基本消失；③有效：臨床癥狀明顯減輕，局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀有所改善；④無(wú)效：臨床癥狀和體征均無(wú)改善。（2）各癥狀療效如下。①肛門墜脹：術(shù)后3 d內(nèi)肛門墜脹，但持續(xù)時(shí)間較短為輕度；術(shù)后1周內(nèi)肛門墜脹，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)為中度；術(shù)后3個(gè)月以上仍感肛門墜脹，難以忍受為重度。②術(shù)后疼痛：疼痛輕，持續(xù)時(shí)間短，疼痛可忍受為輕度疼痛；疼痛時(shí)間長(zhǎng)，每天超過(guò)4 h，服用一般止痛藥可緩解為中度疼痛；疼痛劇烈持續(xù)，需注射止痛針劑可緩解為重度疼痛。③出血：手紙染血或大便帶血少許為輕度；便時(shí)滴血較多，一般止血藥可止血為中度；大出血，需縫合止血為重度。④肛門水腫：肛緣周圍局部水腫為輕度水腫；肛緣周圍局部水腫較重者為中度水腫；肛緣呈環(huán)狀水腫為重度水腫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療療效比較 觀察組總有效率為100%（100/100），對(duì)照組總有效率為98%（98/100），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治愈率[85%（85/100）]明顯高于對(duì)照組[70%（70/100）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療療效比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后肛門墜脹，中、重度疼痛，出血，肛門水腫及復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)口愈合時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間（25.8±8.2）min、創(chuàng)口愈合時(shí)間（18.1±2.5）d，明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)口愈合時(shí)間比較（±s）

表3 兩組手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)口愈合時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 手術(shù)時(shí)間（min） 創(chuàng)口愈合時(shí)間（d）100 100 25.8±8.2a48.5±10.3 18.1±2.5a39.6±3.6

3 討 論

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流凝滯而成的團(tuán)塊[9]?；旌现贪橛袊?yán)重外痔甚至黏膜外翻的患者，仍以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)在外痔處理上有明顯優(yōu)勢(shì)，但由于對(duì)肛墊上提不夠，造成要切除較多的外痔（皮贅），致創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，且易復(fù)發(fā)，給患者造成極大的痛苦[10]。

TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)是目前較流行的一種治療方法，是在痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH）的基礎(chǔ)上開展的，該術(shù)式與PPH主要區(qū)別是部分切除下移肛墊上方黏膜及黏膜下組織，無(wú)需做環(huán)形荷包，同樣有上提肛墊和截留血運(yùn)的作用，還保留了痔核之間的正常黏膜橋，切除黏膜較少，創(chuàng)傷小，最大限度地保護(hù)肛墊組織和黏膜血管，減少破壞肛管的正常解剖生理結(jié)構(gòu)[11]。因上提了肛墊，未提拉上去的外痔也明顯減少，則對(duì)肛緣皮膚切剝也減少，明顯的減少了創(chuàng)面和肛門墜脹感、疼痛、水腫等術(shù)后并發(fā)癥，也降低了復(fù)發(fā)率[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)的觀察組患者治愈率（85%）優(yōu)于采用外剝內(nèi)扎術(shù)的對(duì)照組（70%），且在手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率方面也優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01），取得了滿意的效果。

綜上所述，TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療混合痔近、遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后并發(fā)癥少。是治療Ⅲ、Ⅳ度痔較理想的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

[1]王啟，陳會(huì)林，劉銚，等.選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療混合痔60例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，21（1）：54-56.

[2]馬基祥.開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療脫垂痔和混合痔的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（18）：84-85.

[3]何紅艷，賀平，劉寧.選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療混合痔60例隨機(jī)單盲對(duì)照臨床試驗(yàn)[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（6）：586-588.

[4]肖忠華.選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療重度混合痔的臨床觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（2）：183-185.

[5]莫家偉，楊勇，黃辰賓.開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)對(duì)脫垂性痔和混合痔的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（9）：692-694.

[6]胡婕，楊巍.選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2012，28（6）：36-38.

[7]廖穎嬰，魏志軍，張悅，等.TST術(shù)與PPH術(shù)治療混合痔療效對(duì)比觀察[J].醫(yī)外治雜志，2012，21（1）：9-11.

[8]嚴(yán)金，謝睿.TST與PPH治療非環(huán)狀脫垂痔的療效對(duì)比觀察[J]．中國(guó)肛腸病雜志，2013，33（6）：25．

[9]劉晨.微創(chuàng)根治術(shù)治療老年環(huán)形混合痔患者的臨床研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（10）：1118-1119.

[10]肖興元，楊潔，張大平.TST治療Ⅱ－Ⅳ度痔43例臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2014，12（3）：201-202.

[11]向鋒，馮靜娟，孫弋淇，等.選擇性痔上黏膜釘合術(shù)與PPH治療混合痔的療效對(duì)比[J].世界華人消化雜志，2014，23（25）：3753-3758.

[12]崔世義，李真.選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療混合痔63例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20（1）：83-84.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.030

B

1009-5519（2015）16-2487-03

2015-06-10）

聶勝林（1972-），男，廣東韶關(guān)人，副主任醫(yī)師，主要從事肛腸科臨床工作；E-mail：ljsnsl@163.com。