聶勝林，馬素瑩，霍振楠

（佛山市禪城區(qū)朝陽醫(yī)院肛腸科，廣東528000）

選擇性痔上黏膜切除術(shù)加外痔切剝術(shù)治療混合痔對比研究

聶勝林，馬素瑩，霍振楠

（佛山市禪城區(qū)朝陽醫(yī)院肛腸科，廣東528000）

目的觀察選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）加外痔切剝術(shù)治療混合痔的近、遠(yuǎn)期療效。方法選取2012年1月至2013年12月該院收治的200例混合痔患者，分為觀察組和對照組各100例。觀察組采用TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療，對照組外剝內(nèi)扎術(shù)治療，比較2種方法治療混合痔的近、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組治愈率85%（85/ 100），優(yōu)于對照組的70%（70/100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間[（25.8±8.2）min]、創(chuàng)口愈合時間[（18.1± 2.5）d]、術(shù)后肛門墜脹（10%），中、重度疼痛（7%），出血（4%）、肛門水腫（16%）及復(fù)發(fā)率（5%）也均優(yōu)于對照組[（48.5± 10.3）min、（39.6±3.6）min、29%、26%、24%、35%、14%]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療混合痔近、遠(yuǎn)期療效好，且術(shù)后并發(fā)癥少。

肛門疾病；痔；黏膜；吻合術(shù)，外科；手術(shù)后并發(fā)癥

選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）采用特制肛門鏡形成不同的開環(huán)式窗口，更有針對性，只暴露有痔區(qū)的黏膜[1-2]；有效保留了痔核間的黏膜橋及無癥狀痔核區(qū)的正常黏膜，避免產(chǎn)生環(huán)形瘢痕，更有效地預(yù)防了肛門狹窄[3]；同時減少對直腸肛管移行上皮域的干擾刺激，減輕術(shù)后的墜脹不適感[4]。本院采用TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療混合痔100例，取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月本科收治的200例混合痔患者，其中男93例，女107例；年齡23～86歲，平均（47.5±10.7）歲；病程1個月至36年，平均（2.5±1.7）年。將200例患者分為觀察組和對照組各100例。觀察組男47例，女53例，年齡24～86歲，平均（47.7±10.2）歲；病程 2個月至 35年，平均（2.4± 1.8）年；對照組男46例，女54例，年齡23～85歲，平均（46.7±10.5）歲；病程1個月至36年，平均（2.6±1.6）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 觀察組 采用TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)。第1步：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法。插入肛窺器，使齒狀線和內(nèi)痔塊暴露在外。第2步：對直腸與肛管進(jìn)行消毒處理，觀察痔核及黏膜松弛情況，根據(jù)觀察結(jié)果選擇兩窗或三窗肛門鏡，拔出鏡芯，使肛門鏡慢慢旋動，讓需要切除的痔核上黏膜完全暴露，突出于窗內(nèi)，再固定肛門鏡[5]。用7號絲線于距齒線2～3 cm處貫穿縫合突入窗內(nèi)黏膜，置入開環(huán)式一次性肛腸吻合器頭部，收緊貫穿線，使黏膜充分緊靠中心桿，并打結(jié)，用導(dǎo)線器將各點貫穿線引線從吻合器側(cè)孔中拉出。牽引引線時旋緊吻合器，擊發(fā)。在關(guān)閉狀態(tài)下留置30～60 s，旋松并取出吻合器。第3步：檢查吻合口及貓耳處，如發(fā)現(xiàn)有較明顯出血的現(xiàn)象，再用可吸收線行“8”字縫扎止血[6]。剪斷貓耳處，并在斷端處作結(jié)扎，防止出血。第4步：楔形切除未提拉上去的外痔，剝離曲張的皮下靜脈叢。修剪肛緣皮膚。

1.2.1.2 對照組 采用外剝內(nèi)扎術(shù)。第1步：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行腰硬聯(lián)合麻醉。插入肛窺器，使齒狀線和內(nèi)痔塊充分暴露。第2步：用組織鉗提起外痔皮瓣，并向肛內(nèi)作一菱形的切口，鈍性聯(lián)合銳性剝離痔核組織至齒線上0.5 cm，置中彎血管鉗縱行鉗夾，痔核中上部7號絲線8字縫合聯(lián)合結(jié)扎，使脫垂內(nèi)痔連同肛墊組織復(fù)位，切除痔核殘端[7]。第3步：楔形切除未提拉上去的外痔，剝離曲張的皮下靜脈叢。修剪肛緣皮膚。如贅皮或皮膚明顯隆起時，可橫行切除贅皮，再用絲線縱向縫合。

1.2.1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)將痔瘡栓置于肛管內(nèi)，痔瘡膏外敷創(chuàng)口，同時口服消炎藥及潤腸通便藥1周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治愈率、手術(shù)時間、創(chuàng)口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥及治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.2.3 療效判定 （1）總體療效：按照療效標(biāo)準(zhǔn)判定[8]。①治愈：臨床癥狀和體征全部消失；②顯效：臨床癥狀有所減輕，包括局部出血、肛門墜脹感、腫物脫出等癥狀明顯減輕，體征基本消失；③有效：臨床癥狀明顯減輕，局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀有所改善；④無效：臨床癥狀和體征均無改善。（2）各癥狀療效如下。①肛門墜脹：術(shù)后3 d內(nèi)肛門墜脹，但持續(xù)時間較短為輕度；術(shù)后1周內(nèi)肛門墜脹，持續(xù)時間較長為中度；術(shù)后3個月以上仍感肛門墜脹，難以忍受為重度。②術(shù)后疼痛：疼痛輕，持續(xù)時間短，疼痛可忍受為輕度疼痛；疼痛時間長，每天超過4 h，服用一般止痛藥可緩解為中度疼痛；疼痛劇烈持續(xù)，需注射止痛針劑可緩解為重度疼痛。③出血：手紙染血或大便帶血少許為輕度；便時滴血較多，一般止血藥可止血為中度；大出血，需縫合止血為重度。④肛門水腫：肛緣周圍局部水腫為輕度水腫；肛緣周圍局部水腫較重者為中度水腫；肛緣呈環(huán)狀水腫為重度水腫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療療效比較 觀察組總有效率為100%（100/100），對照組總有效率為98%（98/100），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治愈率[85%（85/100）]明顯高于對照組[70%（70/100）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療療效比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后肛門墜脹，中、重度疼痛，出血，肛門水腫及復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)時間和創(chuàng)口愈合時間比較 觀察組手術(shù)時間（25.8±8.2）min、創(chuàng)口愈合時間（18.1±2.5）d，明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)時間和創(chuàng)口愈合時間比較（±s）

表3 兩組手術(shù)時間和創(chuàng)口愈合時間比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組n 手術(shù)時間（min） 創(chuàng)口愈合時間（d）100 100 25.8±8.2a48.5±10.3 18.1±2.5a39.6±3.6

3 討 論

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流凝滯而成的團(tuán)塊[9]?；旌现贪橛袊?yán)重外痔甚至黏膜外翻的患者，仍以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)在外痔處理上有明顯優(yōu)勢，但由于對肛墊上提不夠，造成要切除較多的外痔（皮贅），致創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時間長等問題，且易復(fù)發(fā)，給患者造成極大的痛苦[10]。

TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)是目前較流行的一種治療方法，是在痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH）的基礎(chǔ)上開展的，該術(shù)式與PPH主要區(qū)別是部分切除下移肛墊上方黏膜及黏膜下組織，無需做環(huán)形荷包，同樣有上提肛墊和截留血運(yùn)的作用，還保留了痔核之間的正常黏膜橋，切除黏膜較少，創(chuàng)傷小，最大限度地保護(hù)肛墊組織和黏膜血管，減少破壞肛管的正常解剖生理結(jié)構(gòu)[11]。因上提了肛墊，未提拉上去的外痔也明顯減少，則對肛緣皮膚切剝也減少，明顯的減少了創(chuàng)面和肛門墜脹感、疼痛、水腫等術(shù)后并發(fā)癥，也降低了復(fù)發(fā)率[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)的觀察組患者治愈率（85%）優(yōu)于采用外剝內(nèi)扎術(shù)的對照組（70%），且在手術(shù)時間、創(chuàng)口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率方面也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01），取得了滿意的效果。

綜上所述，TST聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療混合痔近、遠(yuǎn)期療效好，術(shù)后并發(fā)癥少。是治療Ⅲ、Ⅳ度痔較理想的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.030

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1009-5519（2015）16-2487-03

2015-06-10）

聶勝林（1972-），男，廣東韶關(guān)人，副主任醫(yī)師，主要從事肛腸科臨床工作；E-mail：ljsnsl@163.com。