何文飛，周柯均，張紅梅，趙 丹，廖君左，張 燦，王 城

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒外科/衛(wèi)生部內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地/川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸疾病研究所，四川南充637000）

腹腔鏡下小兒斜疝術(shù)后線結(jié)反應(yīng)特征及病因初步分析

何文飛，周柯均，張紅梅，趙 丹，廖君左，張 燦，王 城

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒外科/衛(wèi)生部內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地/川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸疾病研究所，四川南充637000）

目的探討腹腔鏡下小兒斜疝術(shù)后線結(jié)反應(yīng)（SR）臨床特征及其可能病因。方法回顧性分析該院2008年1月至2014年9月，行經(jīng)臍二孔法腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)2 086例患兒的臨床資料。結(jié)果（1）2 086例患兒中發(fā)生SR 13例，發(fā)病率為0.62%（13/2 086），其中76.92%（10/13）患兒有過敏史。（2）術(shù)后間隔時間3～24個月，82.35%（14/17）的SR在術(shù)后3～6個月。（3）線結(jié)環(huán)直徑1～7 mm，中位數(shù)4 mm；70.59%（12/17）線結(jié)環(huán)位于皮下淺層，平均線結(jié)環(huán)直徑（3.0± 1.0）mm；29.41%（5/17）線結(jié)環(huán)位于皮下深部組織，平均線結(jié)環(huán)直徑（5.4±0.8）mm。（4）拔除線結(jié)后形成瘢痕，但無腹股溝斜疝復(fù)發(fā)。結(jié)論不可吸收線或絲線結(jié)扎疝囊術(shù)后3～6個月可發(fā)生SR，降低微創(chuàng)美容效果，可能與縫線材質(zhì)和（或）宿主體質(zhì)有關(guān)。

腹腔鏡檢查；疝，腹股溝；縫合技術(shù)；兒童；手術(shù)后期間

線結(jié)反應(yīng)（SR）是一些體質(zhì)敏感患者術(shù)后對縫線產(chǎn)生的排斥反應(yīng)，在傷口無污染，體內(nèi)傷口處無炎癥的情況下，傷口不能愈合，深處線結(jié)向淺層排出，切口紅腫破潰，一旦線結(jié)排出，傷口逐漸愈合[1]。小兒腹股溝斜疝是由于先天性腹膜鞘狀突未閉所致，一般無局部肌肉薄弱的改變，通常無需行修補(bǔ)術(shù)，僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)就能達(dá)到滿意的治療效果。因此，腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝就是在腹腔鏡監(jiān)視下僅對未閉鞘狀突（疝內(nèi)環(huán)口）行結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到治療目的。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)（LH）已經(jīng)成為小兒腹股溝斜疝最基本手術(shù)方式[2]，其經(jīng)典關(guān)鍵步驟是不可吸收線疝囊高位結(jié)扎。線結(jié)作為一種異質(zhì)體，成為潛在的術(shù)后排斥反應(yīng)自然源，可能導(dǎo)致術(shù)后SR、肉芽腫[3-4]，甚至膿腫形成[5-6]，從而影響手術(shù)效果。因此，本研究重點(diǎn)闡述術(shù)后SR相關(guān)特征及其可能病因。作者回顧性分析了本院2 086例行LH患兒臨床資料，其中13例出現(xiàn)SR，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2014年9月在本院行LH的2 086例腹股溝斜疝或交通性鞘膜積液患兒的臨床資料。其中男1 784例，女302例；年齡6個月至16歲，中位年齡8.2歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料 不可吸收滌綸編織線（上海醫(yī)用縫合針廠有限公司），10 mL空針頭。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患兒均全身麻醉，取平臥位。沿臍窩下側(cè)弧形切口。長約5mm，切開皮膚，紋式鉗鈍性分離皮下組織，行 Veress氣腹針穿刺，刺入腹腔成功后，建立CO2氣腹，維持腹內(nèi)壓在8～12 mm Hg（1 mmHg= 0.133 kPa）。氣腹成功后，拔出氣腹針，穿刺入直徑5 mm Trocar，置入微型腹腔鏡，直視下于左側(cè)臍水平線與腋前線交點(diǎn)穿刺入直徑2.5 mm Trocar，置入操作鉗，常規(guī)探查雙側(cè)鞘狀突，在未閉鞘狀突（內(nèi)環(huán)口）體表投影處皮膚作2 mm小切口，從此處刺入帶線針，男性患兒在腹腔鏡監(jiān)視下，使針從內(nèi)環(huán)口中點(diǎn)上方腹膜外潛行，向內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)由上向下穿行，越過輸精管，跨過精索血管，刺破腹膜入腹腔。女性患兒經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)，由上向下穿行至外側(cè)時刺破腹膜進(jìn)入腹腔。操作鉗拉住線帶入腹腔，將線留置腹腔內(nèi)，針退出腹腔，再由此切口刺入帶線針，沿內(nèi)環(huán)口外半圈腹膜，至內(nèi)環(huán)下方原腹膜刺破處入腹腔，操作鉗經(jīng)第二針線環(huán)內(nèi)夾閉第一針線，拉緊帶線針及線，將第一針線帶出腹腔至體外。此時內(nèi)環(huán)口形成一近似完整的雙線縫合環(huán)，擠壓疝囊殘余氣體或積液，將線頭尾拉緊打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，每次縛結(jié)后提起切口周圍皮膚，共縛結(jié)3個，盡量將線結(jié)埋于皮下深部組織，關(guān)閉CO2氣腹并排凈，醫(yī)用皮膚黏合膠粘合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后門診隨訪至2015年3月，對發(fā)生SR患兒記錄其臨床表現(xiàn)、性別、既往史（有無過敏史）、LH手術(shù)時間、術(shù)后間隔時間、反應(yīng)側(cè)別和線結(jié)環(huán)直徑，用于總結(jié)分析。另有家屬自行拔除線結(jié)環(huán)者，也納入分析。

2 結(jié) 果

早期（最早為術(shù)后2周）疝囊結(jié)扎處皮下，表現(xiàn)為瘙癢、不適，可觸及線結(jié)，無疼痛；逐漸表現(xiàn)出皮膚紅，稍腫，伴輕微疼痛，大部分皮膚破潰，可見線結(jié)，排除線結(jié)后2～3 d傷口愈合；小部分無皮膚破潰，反復(fù)不適，門診取出線結(jié)后傷口愈合，形成長約1 cm瘢痕。2 086例患兒中發(fā)生SR 13例，發(fā)病率為0.62%（13/2 086）。其中男5例，女8例；年齡18～36個月，中位數(shù)19.0個月；雙側(cè)手術(shù)7例，右側(cè)4例，左側(cè)2例；發(fā)生SR共17側(cè)，左側(cè)47.06%（8/17），右側(cè)52.94%（9/17）；術(shù)后間隔時間為3～24個月，82.35%（14/17）的SR發(fā)生在術(shù)后3～6個月（表1）。線結(jié)環(huán)直徑1～7 mm，中位數(shù)4 mm；70.59%（12/ 17側(cè)）線結(jié)環(huán)位于皮下淺層（圖 1），平均線結(jié)環(huán)直徑（3.0±1.0）mm，29.41%（5/17側(cè)）線結(jié)環(huán)位于皮下深部組織（圖2），平均線結(jié)環(huán)直徑（5.4±0.8）mm。76.92%（10/ 13）患兒有過敏史。拔除線結(jié)環(huán)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)和無腹股溝斜疝復(fù)發(fā)。

表1 LH后13例患兒SR特征

圖1 皮下淺層線結(jié)環(huán)及直徑（男性患兒）

圖2 皮下深部組織線結(jié)環(huán)及直徑（男性患兒）

3 討 論

小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)是小兒外科醫(yī)生最常規(guī)使用的手術(shù)之一，因小兒腹股溝斜疝發(fā)病原因及機(jī)制，不可吸收線或絲線結(jié)扎未閉鞘狀突（疝囊）成為首選[2，7-8]，術(shù)后其相關(guān)并發(fā)癥時有發(fā)生，但系統(tǒng)報道縫線相關(guān)并發(fā)癥較少。自1993年Nagar[4]報道，小兒疝囊絲線結(jié)扎術(shù)后發(fā)生縫線肉芽腫以來，目前研究認(rèn)為，該并發(fā)癥可能與編織的不可吸收絲線有關(guān)[5，9]，相反，也有報道稱縫線肉芽腫或膿腫與縫線無關(guān)[10]，故與縫線相關(guān)并發(fā)癥具體發(fā)病原因不詳。

本研究結(jié)果顯示，LH后SR發(fā)病率低至0.62%，與文獻(xiàn)報道一致[4，8]，但是SR發(fā)生側(cè)留下瘢痕，降低微創(chuàng)美容效果，降低患兒家屬滿意度；且76.92%的SR患兒有過敏史，提示具有過敏史患兒為SR高危人群。文獻(xiàn)報道也證實(shí)，線結(jié)肉芽腫發(fā)生可能與年齡、過敏史或肝功能異常有關(guān)，認(rèn)為年齡越小，免疫應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈[3，10]。82.35%的SR發(fā)生于術(shù)后3～6個月，提示縫線作為異質(zhì)體，可能與機(jī)體免疫排斥反應(yīng)有關(guān)?？p線的宿主反應(yīng)時間取決于產(chǎn)品質(zhì)量和低組織反應(yīng)材料選擇[1]，盡管如此，一定程度的組織反應(yīng)是人體免疫與炎癥系統(tǒng)對異質(zhì)體的一種平衡，對于有過敏史患兒，可能因這種平衡被破壞而發(fā)病。

本研究結(jié)果顯示，SR發(fā)生時70.59%的線結(jié)環(huán)位于皮下淺層，線結(jié)環(huán)直徑較皮下深部組織較短，而29.41%線結(jié)環(huán)位于皮下深部組織，即原內(nèi)環(huán)口體表投影進(jìn)針處傷口出現(xiàn)局部紅、腫、痛、化膿反應(yīng)，所有患兒在局部麻醉下取出線頭，傷口很快愈合。分析其他原因，作者認(rèn)為：（1）此種并發(fā)癥多見于體質(zhì)瘦小的患兒，尤其女孩，可能與瘦小兒皮下脂肪少而薄有關(guān)。（2）本組4例患兒傷口出現(xiàn)線頭異物反應(yīng)與術(shù)中結(jié)扎內(nèi)環(huán)口打結(jié)過多有關(guān)，此后經(jīng)過摸索認(rèn)為術(shù)中結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時，只要縫線無破損，打結(jié)牢靠，線結(jié)盡量不超過3個等措施，常能避免此并發(fā)癥發(fā)生。（3）腹腔鏡術(shù)后內(nèi)環(huán)口縛結(jié)處有線結(jié)異物感在本組并不多見，可能與作者術(shù)中注意將線結(jié)埋于皮下有關(guān)[4]。

本研究結(jié)果提示，大部分患兒術(shù)后3～6個月拆除線結(jié)環(huán)，創(chuàng)口無需特殊處理，很快愈合，且無腹股溝斜疝復(fù)發(fā)病例，提示已結(jié)扎鞘狀突在術(shù)后3個月可能已經(jīng)閉合，故推測可否在LH后3～6個月使用可吸收線進(jìn)行結(jié)扎未閉鞘狀突，可能避免SR發(fā)生，這值得臨床醫(yī)生思考。

綜上所述，LH后3～6個月可發(fā)生SR，發(fā)病率低，可能與縫線材質(zhì)或（和）宿主體質(zhì)相關(guān)。拆除線結(jié)環(huán)后無腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，但留下瘢痕影響微創(chuàng)美容效果，故可否在LH后3～6個月采用可吸收線結(jié)扎疝囊預(yù)防潛在并發(fā)癥值得思考。目前，最理想的通用縫線尚不存在[1]，因此，根據(jù)小兒腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制和解剖特征，需要小兒外科醫(yī)生行疝囊高位結(jié)扎術(shù)時適時地進(jìn)行選擇和應(yīng)用。本研究的不足之處是病例數(shù)太少和線結(jié)環(huán)未行細(xì)菌培養(yǎng)，有待后續(xù)深入研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.029

B

1009-5519（2015）16-2485-03

2015-04-01）

四川省教育廳基金資助項(xiàng)目（13ZB0245、12ZA050）。

何文飛（1982-），男，貴州銅仁人，碩士研究生，主要從事小兒外科臨床工作，E-mail：hewenfeigr@163.com。

王城（E-mail：wangchengemail@126.com）。