彭雪峰，薛天天，陳俊南，陳世榮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后外固定時(shí)間對(duì)骨折愈合的影響

彭雪峰，薛天天，陳俊南，陳世榮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

目的探討青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后外固定時(shí)間對(duì)骨折愈合的影響。方法選取該院骨科2010年1月至2014年1月收治的67例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，均行空心釘聯(lián)合股方肌肌骨瓣移植術(shù)治療，并根據(jù)患者外固定時(shí)間分為三組（A組小于3個(gè)月、B組3～6個(gè)月、C組6個(gè)月以上），比較三組股骨頭壞死率、骨折不愈合率、內(nèi)固定失效率、Harris評(píng)分。結(jié)果A組股骨頭壞死率、骨折不愈合率均高于B、C兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后1年Harris評(píng)分優(yōu)于B組，且B組優(yōu)于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組術(shù)后2年Harris評(píng)分與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后外固定3～6個(gè)月具有良好的髖關(guān)節(jié)功能，骨折愈合率高，股骨頭缺血壞死率低。

股骨頸骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；外固定器；骨折愈合

股骨頸骨折常見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年人，青壯年發(fā)生較少，青壯年股骨頸骨折多為高能量創(chuàng)傷，移位明顯，粉碎性骨折較多，對(duì)血供破壞大，60歲以下患者采用內(nèi)固定治療以期保留股骨頭，但骨折不愈合率及股骨頭壞死率較高一直是骨科治療的難點(diǎn)，適當(dāng)?shù)膽?yīng)力和局部微動(dòng)都能夠影響骨折愈合，非軸向力及微動(dòng)作用產(chǎn)生剪應(yīng)力會(huì)增加骨折不愈合及壞死風(fēng)險(xiǎn)，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后予以外固定制動(dòng)，能夠減少非軸向微動(dòng)及剪應(yīng)力，為了明確股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后外固定時(shí)間與骨折不愈合率、股骨頭壞死率的量效關(guān)系，本研究回顧性分析了2010年1月至2014年1月收治的67例股骨頸骨折內(nèi)固定治療患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年1月在本院骨科治療的滿足條件患者共67例，其中男46例，女21例；年齡19～60歲，平均（42.1±11.3）歲；左側(cè)股骨頸骨折32例，右側(cè)股骨頸骨折35例；致傷原因：車(chē)禍傷28例，高處墜落27例，重物砸傷12例；按骨折部位分型：頭下型21例，經(jīng)頸型34例，頸中型9例，基底部3例；按Garden分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型37例，并根據(jù)患者外固定時(shí)間分為A、B、C三組。A組小于3個(gè)月（23例）、B組3～6個(gè)月（22例）、C組6個(gè)月以上（22例），三組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～60歲，有明顯創(chuàng)傷史，影像學(xué)資料證實(shí)為股骨頸骨折，無(wú)同側(cè)下肢其他部位骨折，無(wú)頭、胸、腹等部位的內(nèi)臟損傷，無(wú)傷側(cè)髖部的嚴(yán)重軟組織損傷，無(wú)伴隨重要血管、神經(jīng)損傷，選擇內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性骨折，病理性骨折，存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，合并嚴(yán)重代謝性疾病，有心血管、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，長(zhǎng)期飲酒、應(yīng)用激素類(lèi)藥物史及已存在股骨頭壞死，肢體偏癱、智力障礙、不宜手術(shù)，不同意手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)病情給予相應(yīng)對(duì)癥支持治療，并行皮膚牽引治療，所有患者均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加股方肌肌骨瓣移植術(shù)，術(shù)后患肢均使用石膏或支具外固定制動(dòng)，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素24～72 h。術(shù)后24～48 h拔除引流管，并臥床行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉，其中A組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)去除外固定，同時(shí)行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并下床逐漸負(fù)重鍛煉；B組于3～6個(gè)月視復(fù)查情況予以去除外固定，鍛煉方法同上；C組于6個(gè)月后去除外固定，鍛煉方法同上。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后所有患者均獲得隨訪，按照Harris評(píng)分[1]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括功能、疼痛、畸形、活動(dòng)范圍4個(gè)部分，每項(xiàng)都規(guī)定有不同的分值，最后匯總，具體標(biāo)準(zhǔn)為：90～100分為優(yōu)，80～＜90分為良，70～＜80分為中，＜70分為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者股骨頭壞死及骨折不愈合情況比較 A組股骨頭壞死率、骨折不愈合率均高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C組股骨頭壞死率、骨折不愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)后股骨頭壞死及骨折不愈合情況比較[n（%）]

2.2 三組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較 A組術(shù)后1年Harris評(píng)分優(yōu)于B組，且B組優(yōu)于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組術(shù)后2年Harris評(píng)分與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較（±s，分）

表2 三組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較（±s，分）

注：與B組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組n 術(shù)后1年 術(shù)后2年23 22 22 88.25±5.23a85.63±4.96b82.12±5.06 84.01±6.82 83.06±7.35b79.83±7.68

3 討 論

3.1 青壯年股骨頸骨折治療 青壯年股骨頸骨折，多因高能量損傷或嚴(yán)重暴力所致，因而大多伴明顯移位，股骨頭血供主要由經(jīng)股骨遠(yuǎn)端在股骨頸基底部動(dòng)脈環(huán)，通過(guò)支持帶動(dòng)脈到達(dá)股骨頭。股骨頸骨折時(shí)，局部出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成血腫壓迫或牽拉股骨頭支持帶血管[2]，阻斷股骨頭血供，造成股骨頭血供減少或中斷，造成較高的股骨頸骨折不愈合率及壞死率[3]，因空心拉力螺釘具有體積小，對(duì)骨折斷端加壓作用，能降低骨內(nèi)壓，改善局部血液循環(huán)，且創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢靠等優(yōu)勢(shì)，被普遍選用，研究表明，利用3枚空心拉力螺釘以倒三角形排列固定，該方式在控制旋轉(zhuǎn)及剪切方面能達(dá)最佳固定效果[4-5]，加之股方肌骨瓣的優(yōu)勢(shì)在于其血供來(lái)源豐富，有回流靜脈從而形成循環(huán)，肌骨瓣術(shù)中容易尋找，活動(dòng)范圍大，移植后受折疊、牽拉少，血栓栓塞發(fā)生的可能性小，切取后對(duì)供區(qū)功能無(wú)影響，肌骨瓣移植對(duì)股骨頸后壁骨折碎片及骨缺損進(jìn)行重建，使骨折更利于愈合。

3.2 外固定時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)骨折愈合影響 本研究結(jié)果顯示，外固定3個(gè)月以上與3個(gè)月內(nèi)比較，骨折愈合率高。骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)工程，骨折愈合不僅僅靠骨折端接觸良好，維持骨折周?chē)\(yùn)，還與骨折端力學(xué)和微動(dòng)有緊密聯(lián)系[6-7]。骨折愈合早期，骨折斷端在適度軸向應(yīng)力條件及微動(dòng)下刺激成骨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞向成骨分化，促進(jìn)骨折愈合，若應(yīng)力過(guò)大，會(huì)造成因骨折斷端間、骨折內(nèi)固定物間產(chǎn)生表面吸收，導(dǎo)致骨萎縮；同時(shí)過(guò)大應(yīng)力會(huì)在骨折斷端集中影響血管生成，造成已瘢痕化的骨組織骨折，而在非軸向力作用產(chǎn)生剪應(yīng)力造成骨折斷端摩擦影響局部血管形成，并促使成纖維細(xì)胞增殖，形成纖維組織[8]。骨折后8～12周原始的骨痂逐漸改建為有力的板狀骨，骨折未愈合，外固定能有效控制骨折斷端旋轉(zhuǎn)、成角、分離等不利于骨折愈合的活動(dòng)，若過(guò)早去除外固定進(jìn)行屈髖等功能鍛煉，為維持患肢運(yùn)動(dòng)，髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馊菏湛s引起非軸向剪應(yīng)力集中于骨折斷端，造成已形成瘢痕的骨組織二次骨折，新生血管生長(zhǎng)受阻，骨折斷端血運(yùn)被破壞，進(jìn)一步增加骨折不愈合率。

3.3 外固定時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)股骨頭缺血壞死及髖關(guān)節(jié)功能的影響 本次研究結(jié)果表明，術(shù)后外固定時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)后股骨頭缺血性壞死有關(guān)，術(shù)后外固定3個(gè)月內(nèi)去除外固定與3～6個(gè)月、6個(gè)月后去除外固定相比股骨頭壞死率明顯增高。由于青壯年股骨頸骨折大多移位明顯，對(duì)周?chē)\(yùn)破壞大，骨折復(fù)位后斷端位置維持很重要，在位置穩(wěn)定的環(huán)境才有新生血管的生長(zhǎng)，骨折端端移位在內(nèi)固定術(shù)后6周內(nèi)仍有較高風(fēng)險(xiǎn)[9]。Alberts[10]在實(shí)驗(yàn)中測(cè)得股骨頸骨折內(nèi)固定僅承受25%應(yīng)力，其余應(yīng)力為骨折承受，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)去除外固定，患者骨折尚未完全愈合，行非負(fù)重鍛煉時(shí)髖部肌肉產(chǎn)生較大的應(yīng)力作用于骨折斷端，出現(xiàn)螺釘切割，導(dǎo)致局部移位及假關(guān)節(jié)形成，增加股骨頸壓力，影響股骨頭血供，增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)，外固定3～6個(gè)月與外固定6個(gè)月以上股骨頭壞死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后 1年時(shí)外固定時(shí)間越短，髖關(guān)節(jié)功能更好，但在術(shù)后2年，外固定3個(gè)月內(nèi)與3～6個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)功能相當(dāng)，但均比外固定6個(gè)月以上髖關(guān)節(jié)功能好，長(zhǎng)時(shí)間固定易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松引起局部應(yīng)力下降、骨性關(guān)節(jié)炎、肌肉失用性萎縮等。血液供應(yīng)、骨折周?chē)浗M織情況及骨折斷端周?chē)W(xué)變化是影響骨折愈合及股骨頭壞死，術(shù)后外固定3～6個(gè)月后功能鍛煉有較低股骨頭壞死率及骨折不愈合率，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能影響小。

綜上所述，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后外固定3～6個(gè)月具有良好的髖關(guān)節(jié)功能，骨折愈合率高，股骨頭缺血壞死率低。但本文系回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于中遠(yuǎn)期股骨頭壞死率，仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.024

B

1009-5519（2015）16-2475-03

2015-03-11）

彭雪峰（1989-），男，重慶銅梁人，在讀碩士研究生，主要從事骨關(guān)節(jié)方向的研究；E-mail：blackiecindy@yahoo.com。

陳世榮（E-mail：chensr128@sina.com）。