姚安貴，李夏渝

（1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶401331；2.重慶市第五人民醫(yī)院400061）

纖維支氣管鏡在治療難治性誤吸中的臨床應(yīng)用

姚安貴，李夏渝

（1.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶401331；2.重慶市第五人民醫(yī)院400061）

目的探討纖維支氣管鏡治療難治性誤吸的臨床療效。方法對(duì)2009年1月至2014年12月該院收治的86例誤吸患者應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行誤吸物吸取及灌洗，同時(shí)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。結(jié)果86例患者救治成功率為100%，插管過程中無呼吸心搏驟?；蛘咚劳霾±w支鏡治療同時(shí)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后1 h，86例誤吸患者呼吸、心率、經(jīng)皮血氧飽和度及動(dòng)脈氧分壓較術(shù)前改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。86例患者均取痰培養(yǎng)，陽性率為83.72%。結(jié)論經(jīng)纖維支氣管鏡治療誤吸是安全有效的方法，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

支氣管鏡檢查；誤吸；血?dú)獗O(jiān)測(cè)，經(jīng)皮；灌洗

誤吸是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的常見病因之一。誤吸性肺損傷所致的呼吸衰竭在臨床上具有很高的發(fā)病率和病死率[1]，及早清除誤吸物是改善氧合、降低病死率的關(guān)鍵。自1960年可彎曲纖維支氣管鏡被設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床開始，纖維支氣管鏡因其操作方便簡(jiǎn)單，可深入下呼吸道進(jìn)行吸痰、灌洗、取樣、注藥等操作，成為呼吸內(nèi)科醫(yī)生診斷和治療氣道及肺部疾病的常用工具。為探討纖維支氣管鏡在誤吸治療中臨床療效，本文對(duì)本院2009年1月至2014年12月收治的86例經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗、吸痰治療的誤吸患者療效進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院急診科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、胸外科收治的誤吸患者86例。病因：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者42例，腦卒中患者20例，腦創(chuàng)傷術(shù)后8例，冠心病、糖尿病長(zhǎng)期臥床患者16例。

1.2 方法 對(duì)誤吸患者立即采用多功能監(jiān)護(hù)儀行心率、呼吸、心電圖、血壓和血氧飽和度（經(jīng)皮）監(jiān)護(hù)，行血?dú)夥治鰴z查。纖維支氣管鏡操作過程中如患者煩躁，可使用瑞芬太尼、異丙酚等靜脈麻醉藥（具有持續(xù)時(shí)間短、蘇醒迅速、恢復(fù)平穩(wěn)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)）泵入[2]，減少患者不適感及耗氧量。根據(jù)病情行經(jīng)口或纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，操作過程中使用呼吸機(jī)輔助通氣。采用Olympus-FB-P40型纖維支氣管鏡，經(jīng)鼻腔、氣管插管或氣管切開套管插入，充分進(jìn)行誤吸物吸取后用0.9%氯化鈉溶液（每次20～30 mL）行肺泡灌洗直至灌洗液清亮，使用0.9%氯化鈉溶液灌洗液總量100～300 mL，回收灌洗70%～80%并留取灌洗液標(biāo)本送涂片及培養(yǎng)檢查，最后注入慶大霉素160 000 U或阿米卡星0.4 g。操作時(shí)間一般控制在15～30 min。術(shù)后1 h對(duì)患者心率、呼吸、血氧飽和度（經(jīng)皮和動(dòng)脈血）再次評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 插管情況 本文86例患者有41例經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，其余病例順利由經(jīng)口氣管插管或氣管切開套管插入纖維支氣管鏡，成功率為100%，插管過程中無呼吸心搏驟停或者死亡病例，纖維支氣管鏡治療同時(shí)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

2.2 術(shù)前、術(shù)后1 h患者指標(biāo)改善情況比較 86例患者纖維支氣管鏡鏡下表現(xiàn)主要為氣管、支氣管黏膜不同程度充血水腫，可見胃內(nèi)容物、痰液等。充分行誤吸物吸取并行肺泡灌洗，過程均順利，無病情惡化。經(jīng)反復(fù)灌洗直到灌洗液變清亮，臨床癥狀改善，發(fā)紺緩解，肺部痰鳴音明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1 h 86例患者呼吸、心率、經(jīng)皮血氧飽和度及動(dòng)脈氧分壓變化指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1 h患者指標(biāo)改善情況比較（n=86）

2.3 痰培養(yǎng)陽性率 86例患者均送痰培養(yǎng)，陽性結(jié)果72例，陽性率為83.72%。

3 討 論

誤吸患者吸入的胃內(nèi)容物、感染分泌物等物質(zhì)可阻塞氣道、導(dǎo)致氣道痙攣，同時(shí)各種化學(xué)性刺激物引起支氣管黏膜充血和水腫，甚至黏膜上皮組織壞死脫落，嚴(yán)重者細(xì)支氣管或肺泡充血、水腫和出血，使肺呈現(xiàn)廣泛的炎癥性改變[3]，導(dǎo)致患者通氣及彌散同時(shí)障礙，出現(xiàn)頑固的低氧血癥[4]，9.0%～26.8%[5]可導(dǎo)致ARDS發(fā)生。急診纖維支氣管鏡對(duì)誤吸患者搶救有明顯優(yōu)勢(shì)：（1）纖維支氣管鏡可行纖支鏡引導(dǎo)下急診氣管插管，與傳統(tǒng)的經(jīng)口氣管插管比較采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管具有微創(chuàng)、插管用時(shí)少、插管成功率高、耐受性好、便于口腔清潔、插管留置時(shí)間長(zhǎng)[6-7]、可減少重癥患者相關(guān)的心血管系統(tǒng)不良應(yīng)激反應(yīng)[8]等優(yōu)勢(shì)，在臨床上有較高的應(yīng)用價(jià)值。（2）纖維支氣管鏡治療過程及使用氯化鈉溶液灌洗等操作，可增強(qiáng)患者咳嗽反射，利于誤吸物及分泌物排出。（3）纖維支氣管鏡直視下進(jìn)行操作，能夠清晰地顯示氣管、葉段支氣管，有效行誤吸物吸取，并對(duì)病變肺段逐個(gè)進(jìn)行灌洗，清除患者氣道內(nèi)的胃內(nèi)容物、感染分泌物等物質(zhì)，并配合呼吸機(jī)共同作用下使患者低氧血癥緩解。本研究中，經(jīng)過灌洗后86例患者呼吸、心率、經(jīng)皮血氧飽和度及動(dòng)脈氧分壓改善明顯，而其他研究表明纖維支氣管鏡吸痰明顯優(yōu)于普通吸痰管吸痰[9]，纖維支氣管鏡吸痰為患者進(jìn)一步治療爭(zhēng)取了時(shí)間。（4）纖維支氣管鏡是重要的檢查手段。本研究中經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗留取痰培養(yǎng)陽性率為83.72%，與其他文獻(xiàn)結(jié)果一致[10-11]，而普通方法所取痰標(biāo)本的痰培養(yǎng)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其陽性率在30%～60%，對(duì)比之下纖維支氣管鏡留取痰培養(yǎng)有明顯優(yōu)勢(shì)；痰培養(yǎng)結(jié)果可指導(dǎo)臨床抗生素選用；纖維支氣管鏡肺泡灌洗液中可溶性晚期糖基化終產(chǎn)物受體（sRAGE）水平可作為評(píng)價(jià)COPD預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)[12]。（5）通過纖維支氣管鏡局部注入抗生素，能顯著提高病變部位的藥物濃度，可直接殺滅致病菌，提高治療效果[13]。應(yīng)用纖維支氣管鏡局部注藥直接殺菌抗感染的同時(shí)可減少全身用藥劑量，避免大劑量全身用藥帶來的毒性反應(yīng)[14]。

纖維支氣管鏡為有創(chuàng)性操作，可能發(fā)生血氧飽和度下降及刺激性的嗆咳、出血、心律失常等并發(fā)癥。有研究報(bào)道，因纖維支氣管鏡檢查致患者死亡的發(fā)生率為0.03%～0.05%[15]，所以對(duì)纖維支氣管鏡操作應(yīng)揚(yáng)長(zhǎng)避短。操作體會(huì)：（1）嚴(yán)格掌握纖維支氣管鏡吸痰的適應(yīng)證與禁忌證，術(shù)前醫(yī)患充分溝通。（2）操作規(guī)范、熟練，動(dòng)作要迅速輕柔，操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓和血氧飽和度等指標(biāo)。（3）行纖維支氣管鏡操作時(shí)最好使用呼吸機(jī)輔助通氣或高濃度吸氧。（4）操作時(shí)間一般控制在30min以內(nèi)。（5）誤吸物充分吸取后行灌洗，直到灌洗液變清亮為止，為避免灌洗液過多導(dǎo)致肺通氣、彌散功能進(jìn)一步下降，灌洗液總量最好在300 mL以內(nèi)。（6）灌洗液應(yīng)該充分回收，回收量應(yīng)超過灌洗總量的70%。

綜上所述，對(duì)于誤吸的患者，早期及時(shí)采用纖支鏡直視下去除氣道誤吸物，可迅速有效地改善氧合，控制肺部炎癥，為搶救患者贏得時(shí)間，是安全的、有效的治療方法，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.023

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1009-5519（2015）16-2473-02

2015-05-30）

姚安貴（1956-），男，重慶沙坪壩人，副教授，主要從事內(nèi)科學(xué)方向研究；E-mail：yaoag2008@163.com。

李夏渝（E-mail：745353255@qq.com）。