劉興東，蔣延美，楊 波，劉 洪，賴景奎，王曉坤

（彭州市人民醫(yī)院，四川成都611930）

加速康復(fù)外科相關(guān)理念對(duì)急性胰腺炎患者腸功能的影響

劉興東，蔣延美，楊 波，劉 洪，賴景奎，王曉坤

（彭州市人民醫(yī)院，四川成都611930）

目的探討加速康復(fù)外科（FTS）理念在急性胰腺炎救治中的可行性和安全性。方法將該院2012年4月至2014年10月收治的49例急性胰腺炎患者分為FTS理念治療組（FTSC組，27例）和對(duì)照組（22例），對(duì)照組采用臨床路徑模式的西藥治療，治療組在對(duì)照組組基礎(chǔ)上采用FTS相關(guān)理念治療。觀察兩組患者腸功能變化、住院時(shí)間，以及治療前和治療后第1、3、5天白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、住院總費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果治療后FTSC組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、停止輸液時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率及住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第4天，F(xiàn)TSC組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后第3、5天WBC水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論聯(lián)合FTS理念在急性胰腺炎患者救治取得較好臨床療效，能夠縮短住院時(shí)間，降低住院總費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。

胰腺炎，急性壞死性；加速度；住院時(shí)間；生活質(zhì)量

急性胰腺炎是外科常見(jiàn)急腹癥之一，其病情相對(duì)復(fù)雜，治療困難，病死率高達(dá)5%[1]。其發(fā)病機(jī)理主要是各種原因?qū)е乱认傧倥菁?xì)胞蛋白酶激活及大量因子釋放導(dǎo)致的一系列變化，其中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)與炎癥因子大量釋放對(duì)炎癥的放大作用增加了急性胰腺炎的嚴(yán)重程度[2]。應(yīng)激反應(yīng)可破壞人體內(nèi)環(huán)境，加快患者疾病進(jìn)展，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病加重。因此，如何降低患者住院時(shí)的高度應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者康復(fù)成為亟待解決的問(wèn)題。加速康復(fù)外科（FTS）由丹麥Henrlk Kehlet醫(yī)生于1999年首先提出并倡導(dǎo)，指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施，有效阻斷或減輕手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的[3]。因此，F(xiàn)TS圍術(shù)期理念與重癥胰腺炎相關(guān)救治理念不謀而合，但目前國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)本院收治的49例急性胰腺炎救治情況進(jìn)行回顧性分析，探究能否將FTS相關(guān)原理運(yùn)用到重癥胰腺炎救治中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年4月至2014年10月收治的49例急性胰腺炎患者的臨床資料。均符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分大于或等于8分。入院時(shí)患者均有意識(shí)障礙，排除重癥壞死性胰腺炎及需外科手術(shù)治療的患者。所有患者或其家屬對(duì)本研究知情同意。49例入選患者中男20例，女29例；年齡24～78歲，中位年齡47歲。將其分為FTS理念治療組（FTSC組，27例）和對(duì)照組（22例）。FTSC組男13例，女14例；年齡28～78歲，中位年齡48歲。對(duì)照組男9例，女11例，年齡24～72歲，中位年齡51歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組采用臨床路徑模式的西藥治療，采用監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充電解質(zhì)等措施外，還使用生長(zhǎng)抑素、奧美拉唑、血漿或清蛋白及防治感染等臨床路徑式治療措施。FTSC組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用FTS相關(guān)理念治療，盡量不予以放置胃管、尿管，予以良好多模式鎮(zhèn)痛處理，保障良好睡眠，早期下床活動(dòng)，盡早飲水，腹痛好轉(zhuǎn)，淀粉酶下降后予以流質(zhì)飲食，限制性液體輸入，早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，丙氨酰谷氨酰胺、雙歧桿菌等保護(hù)腸黏膜屏障的綜合治療模式。

1.2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征3 d內(nèi)緩解，7d內(nèi)消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。顯效：癥狀、體征7 d內(nèi)顯著好轉(zhuǎn)，血尿淀粉酶恢復(fù)正常。有效：癥狀、體征7 d內(nèi)減輕，血尿淀粉酶有下降趨勢(shì)。無(wú)效：癥狀、體征7 d內(nèi)未減輕或惡化死亡，血尿淀粉酶未降低。

1.2.3 觀察指標(biāo) 腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，進(jìn)食時(shí)間，治療前及治療后第1、3、5、7天C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）變化，住院總費(fèi)用等。療效指標(biāo)：治療前及治療第4天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后腸功能變化、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用等比較 FTSC組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、停止靜脈滴注時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者療效及治療前后 APACHEⅡ評(píng)分比較 FTSC組臨床痊愈23例，顯效3例，有效1例。對(duì)照組：臨床痊愈18例，顯效 3例，有效 1例。FTSC組治療前APACHEⅡ評(píng)分為（10.0±2.3）分，對(duì)照組為（10.0± 1.6）分，兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第4天，F(xiàn)TSC組患者APACHEⅡ評(píng)分[（5.0±1.5）分]明顯低于對(duì)照組[（7.0±1.4）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后CRP水平比較 FTSC組治療后第3、5、7天CRP水平均低于對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療后腸功能變化、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用等比較

表2 兩組患者治療前后CRP水平比較（±s，mg/mL）

表2 兩組患者治療前后CRP水平比較（±s，mg/mL）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

治療后組別n 治療前FTSC組對(duì)照組27 22 78.6±23.2 76.3±24.5第1天69.6±23.2 73.3±24.5第3天32.6±23.2a60.3±24.5第5天22.6±23.2a32.3±24.5第7天10.7±3.5a22.3±24.5

2.4 兩組患者治療前后WBC比較 兩組治療后第3、5天WBC水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后WBC比較（±s，×109L-1）

表3 兩組患者治療前后WBC比較（±s，×109L-1）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別FTSC組對(duì)照組n 治療前 治療后27 22 22.3±4.3 23.2±5.2第1天20.6±5.3 21.3±4.2第3天13.5±2.5a15.7±2.7第5天11.6±2.1a13.4±2.4第7天8.9±1.8 10.7±2.6

3 討 論

急性胰腺炎是常見(jiàn)外科急腹癥之一，其具有起病急，病情中，并發(fā)癥多，病死率相對(duì)較高等特點(diǎn)，是外科較為棘手問(wèn)題之一。急性胰腺炎患者在發(fā)病期間，處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)大量炎癥因子釋放，使全身炎性反應(yīng)加強(qiáng)，導(dǎo)致多器官功能障礙，而表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀[4]。其中應(yīng)激及胰酶激活導(dǎo)致急性胰腺炎炎性反應(yīng)是主要的病理生理改變。同時(shí)，高度應(yīng)激導(dǎo)致或加重炎癥因子進(jìn)一步釋放加重對(duì)機(jī)體的損害[5]。降低患者應(yīng)激水平，在治療策略上予以相應(yīng)改變，治療期間減少醫(yī)源性應(yīng)激及炎癥應(yīng)激是治療策略的關(guān)鍵點(diǎn)。本研究中由于未見(jiàn)有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)理論報(bào)道，考慮患者安全性未選擇壞死性胰腺炎患者入組治療。

FST治療重點(diǎn)之一在于促進(jìn)和保護(hù)患者胃腸道功能恢復(fù)，減少細(xì)菌易位，減少腸道應(yīng)激水平，保護(hù)腸黏膜屏障，促進(jìn)腸道血液循環(huán)。本研究中，F(xiàn)TSC組予以早期流質(zhì)飲食，早期腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持、丙氨酰谷氨酰胺、雙歧桿菌等治療措施保護(hù)腸道屏障，減輕腸道應(yīng)激水平。患者進(jìn)食時(shí)，刺激胃腸血管，利于胃腸道血液供應(yīng)增加，加速胃腸黏膜屏障代謝，能夠降低腸道氧化應(yīng)激水平，保持腸道功能，保護(hù)腸黏膜細(xì)胞及腸道緊密連接[6]，促進(jìn)其修復(fù)，減少細(xì)菌易位及門(mén)靜脈感染所導(dǎo)致的二次打擊。靜脈補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺雙肽可提高血循環(huán)中谷氨酰胺濃度，明顯減輕急性胰腺炎患者腸黏膜損傷程度[7]，改善和維護(hù)腸黏膜屏障功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少機(jī)體氮的丟失，減輕免疫功能的抑制，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[8]。傳統(tǒng)治療時(shí)患者往往禁食時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，由于食物刺激減少，其胃腸功能恢復(fù)相對(duì)較慢，腸道屏障功能受損不利于患者腸道屏障功能恢復(fù)，易于導(dǎo)致細(xì)菌易位，加重全身炎性反應(yīng)。丙氨酰谷氨酰胺雙肽及雙歧桿菌等保護(hù)胃腸黏膜屏障減輕胃腸應(yīng)激的治療符合FTS理念[9]，能夠促進(jìn)患者腸道屏障修復(fù)及腸功能恢復(fù)。本研究中，F(xiàn)TSC組患者進(jìn)食時(shí)間早，胃腸功能恢復(fù)相對(duì)較快，腹痛及腹脹緩解明顯，急性胰腺炎康復(fù)速度相對(duì)較快，患者疼痛等不適癥狀相對(duì)較輕。作者認(rèn)為胃腸道功能可以反映急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度[10]。FTSC組有效控制疼痛和保障患者良好睡眠是另一主要治療措施，有利降低患者高應(yīng)激水平所導(dǎo)致的腎上腺腎素等的釋放[11]。在臨床觀察中，F(xiàn)TSC組在第4天左右出現(xiàn)尿量增加，說(shuō)明其機(jī)體抗利尿激素分泌減少，應(yīng)激水平得到較好控制。同時(shí)FTSC組患者APACHEⅡ評(píng)分較對(duì)照組下降明顯，患者舒適程度較對(duì)照組高，明顯減輕患者因治療導(dǎo)致的不適，患者得到較好的休息，使患者的應(yīng)激水平降低。此外，本研究中，F(xiàn)TSC組患者CRP及WBC下降較對(duì)照組明顯，提示在治療過(guò)程中，F(xiàn)TS相關(guān)理念治療可能有利于降低患者炎性反應(yīng)水平，這可能與降低患者應(yīng)激水平等有關(guān)，但對(duì)于患者炎癥因子及機(jī)體免疫功能影響需要進(jìn)一步探討。

總之，F(xiàn)ST治療患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快，胃腸功能得到較好保護(hù)，其住院時(shí)間相對(duì)較短，住院總費(fèi)用相對(duì)較低，能夠節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有一定的社會(huì)效益和推廣價(jià)值，但其安全性及可靠性還需要系統(tǒng)研究。

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劉興東（1985-），男，四川成都人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事普外專業(yè)相關(guān)研究；E-mail：ji198512@163.com。