肖 琳，邱裕蓉，徐小燕，周 穎，彭 佺

（潼南縣人民醫(yī)院血液凈化中心，重慶402660）

高通量血液透析等3種透析方式效果比較

肖 琳，邱裕蓉，徐小燕，周 穎，彭 佺

（潼南縣人民醫(yī)院血液凈化中心，重慶402660）

目的比較3種透析方法對腎衰竭尿毒癥患者體內(nèi)毒素的透析效果。方法選擇2013年8月至2014年8月該院收治的腎衰竭尿毒癥進(jìn)行血液透析（HD）治療的患者68例，隨機(jī)分為高通量血液透析（HFPD）組（22例）、血液透析濾過（HDF）組（23例）和HD聯(lián)合血液灌流（HP）組（23例），比較三組患者透析前后血清尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）和全段甲狀旁腺激素（iPTH）等水平。結(jié)果三組患者BUN、SCr等水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但HD聯(lián)合HP組患者iPTH水平[（132.15±13.27）ng/L]明顯低于HFPD組、HDF組[分別為（251.60±21.81）、（278.92±32.81）ng/L]。HD聯(lián)合HP組治愈率[17.39%（4/23）]、總有效率[91.30%（21/23）]明顯高于HFPD組[分別為9.09%（2/22）、63.64%（14/22）]和HDF組[分別為13.04%（3/23）、69.57%（16/23）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論3種透析方法對患者體內(nèi)小分子物質(zhì)均具有同樣的清除效果，而HD聯(lián)合HP對中分子物質(zhì)的清除效果較HFPD、HDF更優(yōu)。

腎透析/方法；尿毒癥/治療；血液透析濾過；血液灌注

血液透析（hemodialysis，HD）是腎衰竭患者腎臟替代治療方法之一，是在對患者進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功后將患者體內(nèi)血液排出體外，進(jìn)入一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與透析液在無數(shù)根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流方式進(jìn)行物質(zhì)交換，從而清除患者血液中尿素氮、肌酐等毒性物質(zhì)及過多的水分和電解質(zhì)等，從而維持血液水、電解質(zhì)及酸堿平衡。然后將經(jīng)過凈化處理的血液再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，該血液凈化處理過程即稱為HD[1]。本院采用高通量血液透析（high flow permeable dialysis，HFPD）、血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）及HD聯(lián)合血液灌流（hemoperfusion，HP）3種透析方法對腎衰竭患者進(jìn)行HD治療，現(xiàn)將3種透析方法效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇本院2013年8月至2014年8月對腎衰竭尿毒癥進(jìn)行HD治療的患者68例，隨機(jī)分為HFPD組（22例）、HDF組（23例）、HD聯(lián)合HP組（23例）。HFPD組患者中男11例，女11例；年齡36～75歲，平均（44.35±5.26）歲；體質(zhì)量（53.37±7.36）kg。HDF組患者中男12例，女11例；年齡30～72歲，平均（42.16±4.23）歲；體質(zhì)量（52.25±5.36）kg。HD聯(lián)合HP組患者中男11例，女12例；年齡 32～76歲，平均（43.35±4.12）歲；體質(zhì)量（50.15±6.26）kg。68例患者的病因?yàn)榧薄⒙阅I小球腎炎，急、慢性間質(zhì)性腎炎，糖尿病性腎病或高血壓腎病等。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 HD治療入選標(biāo)準(zhǔn) 患者在3 d內(nèi)出現(xiàn)少尿現(xiàn)象或在2 d內(nèi)出現(xiàn)無尿現(xiàn)象，且血肌酐（serum creatinine，SCr）≥440 μmol/L或SCr上升速度大于或等于176 mmol/（L·d）或SCr清除率在原有腎功能不全基礎(chǔ)上下降大于或等于15%；血鉀大于或等于6.6 mol/L；二氧化碳結(jié)合力小于或等于15 mmol/L；患者同時(shí)出現(xiàn)急性左心衰竭、腦水腫及肺水腫等，符合上述檢查結(jié)果的患者均需進(jìn)行HD治療[2]。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 患者均在進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺后采用德國費(fèi)森尤斯（Fresenius）公司生產(chǎn)的4008S型透析機(jī)，并采用該公司生產(chǎn)的連結(jié)管分別連結(jié)該公司生產(chǎn)的不同透析器進(jìn)行HD治療。HFPD組選用Fx80高通量空心纖維透析器（膜面積1.8 m2）進(jìn)行透析；HDF組先采用Fx80高通量空心纖維透析器進(jìn)行透析治療后再采用Fx800高通量過濾器進(jìn)行血液濾過治療?；颊呙恐芡肝鲋委?次，每次治療4 h。HD聯(lián)合HP組患者每周采用Fx80高通量透析器進(jìn)行HD治療2次，再采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330-Ⅱ血液灌流器進(jìn)行1次HP治療[3]。68例患者使用的透析液均采用前稀釋法進(jìn)行配制，且均屬于超純凈水碳酸氫鹽溶液。透析治療采用低分子肝素抗凝，對術(shù)前具有嚴(yán)重出血傾向患者采取無肝素透析。在進(jìn)行透析操作時(shí)控制血液流速為250～280 mL/min，透析液流速為450～500 mL/min，透析時(shí)間每次4 h。在對患者進(jìn)行HP治療時(shí)將患者血液引入裝有樹脂或活性炭（藥用炭）吸附劑的灌流器中，同時(shí)控制血液流速為150 mL/min，灌流時(shí)間為每次2 h[4]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用本院檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)方法，分別在透析前后測定患者血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、SCr等水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購于北京北方生物技術(shù)研究所）測定患者血清全段甲狀旁腺激素（intact parathroid hormone，iPTH）水平。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：SCr≤118 μmol/L或超過基礎(chǔ)值小于或等于45 μmol/L，24 h尿量大于或等于1 500 mL，能脫離透析治療；顯效：SCr≤118 μmol/L或超過基礎(chǔ)值小于或等于45μmol/L，但不能脫離透析治療；無效：患者各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)無明顯變化甚至加重?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者HD前后體內(nèi)毒物清除效果比較（±s）

表1 三組患者HD前后體內(nèi)毒物清除效果比較（±s）

注：與HD聯(lián)合HP組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05。

組別HFPD組HDF組HD聯(lián)合HP組n BUN（mmol/L）透析前 透析后SCr（μmmol/L）透析前 透析后iPTH（ng/L）透析前 透析后22 23 23 26.11±11.91 25.99±11.82 27.20±10.85 10.93±4.11 12.13±5.34 11.25±3.87 1 122.40±378.70 1 131.80±381.60 1 210.25±365.66 533.50±31.22 480.00±381.60 476.58±29.35 277.52±34.23 280.11±33.90 286.37±55.38 251.60±21.81a278.92±32.81a132.15±13.27

表2 三組患者透析前后生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較（±s）

表2 三組患者透析前后生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較（±s）

注：與HD聯(lián)合HP組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

檢測指標(biāo)pH值二氧化碳分壓（mm Hg）氧分壓（mm Hg）碳酸氫鹽（mmol/L）堿剩余（mmol/L）HFPD組（n=22）透析前 透析后HDF組（n=23）透析前 透析后HD聯(lián)合HP組（n=23）透析前 透析后7.22±0.06 36.78±4.76 88.26±6.53 18.27±3.36 -4.25±2.50 7.35±0.02a35.73±4.67 96.05±5.37 23.73±3.52a-2.46±1.45a7.21±0.05 31.64±4.50 87.38±6.53 19.36±3.38 -3.87±2.37 7.32±0.05a39.24±5.57 92.05±4.37 21.73±2.55a-3.46±1.26a7.26±0.07 32.78±4.65 86.26±6.53 18.58±2.36 -4.18±2.32 7.43±0.03 35.47±5.56 97.38±5.37 25.52±2.58 -2.46±1.28

2 結(jié) 果

2.1 三組患者HD前后體內(nèi)毒物清除效果比較 透析前后三組患者BUN、SCr等水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但透析后HD聯(lián)合HP組患者iPTH水平明顯低于HPD、HDF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 三組患者透析前后生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較 透析前后三組患者氧分壓保持恒定或輕度升高，二氧化碳分壓也相對恒定，但透析后HD聯(lián)合HP組患者血液pH值、碳酸氫鹽、堿剩余等改善情況明顯優(yōu)于HFPD、HDF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組患者療效比較 HD聯(lián)合HP組治愈率為17.39%，總有效率為91.30%，均明顯高于HFPD組（分別為9.09%、63.64%）和HDF組（分別為13.04%、69.57%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者HD療效比較[n（%）]

3 討 論

腎衰竭是患者因患腎小球腎炎、腎間質(zhì)性腎炎、糖尿病性腎病、高血壓腎病等各種疾病造成的嚴(yán)重腎功能損害，患者血漿中BUN、SCr等毒素成分大大增加，有的患者還出現(xiàn)了鈣、磷等水電解質(zhì)紊亂，尤其是部分患者出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)不可逆性損害。該病是腎功能不全疾病的最嚴(yán)重階段，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加劇及各種藥物的毒性作用等因素，使腎衰竭尿毒癥患者呈逐年上升趨勢。急性腎功能衰竭患者療效雖然優(yōu)于慢性腎功能衰竭者，但患者病情仍然嚴(yán)重，特別是有些老年患者常并發(fā)多臟器功能衰竭，病死率較高，因此，應(yīng)對腎衰竭尿毒癥患者進(jìn)行及時(shí)的HD治療，以搶救及延長患者生命[6]。

HD是一種比較安全、操作方便、臨床應(yīng)用廣泛的血液凈化方法。其操作方法是將血液輸入凈化器，血液中的溶質(zhì)通過半透膜，從溶液中濃度較高的一側(cè)向濃度較低的一側(cè)轉(zhuǎn)移的過程。HD時(shí)所使用的半透膜一般厚度為10～20 μm，膜上的孔徑一般為3 nm，所以，只允許相對分子質(zhì)量在1.5萬以下的小分子物質(zhì)和部分中分子物質(zhì)透過，而相對分子質(zhì)量大于3.5萬的大分子物質(zhì)不能通過。因此，血液中BUN、SCr等代謝廢物和一些電解質(zhì)成分可以向透析液中移動，而透析液中的鈣離子、堿基等小分子成分可以向血液內(nèi)移動，但血液中的清蛋白等大分子物質(zhì)不能通過透析膜孔。這種小分子物質(zhì)能通過而大分子物質(zhì)卻不能通過半透膜的溶質(zhì)移動稱為溶質(zhì)彌散，通過這種溶質(zhì)彌散方式就可以達(dá)到血液凈化治療的目的，這就是HD治療的基本原理[7]。

HD是搶救急、慢性腎功能衰竭最有效的措施，其能夠較好地清除患者體內(nèi)BUN、SCr等毒素成分，能為腎功能的再生、修復(fù)爭取更多時(shí)間。該法的主要優(yōu)勢是不但能清除患者體內(nèi)BUN、SCr等毒性成分，還能清除患者體內(nèi)過重的水分容量負(fù)荷，能糾正患者代謝性酸中毒，消除高鉀血癥；能幫助患者攝入液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)，從而穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境；還能將患者體內(nèi)感染性介質(zhì)透析到體外，且有助于損傷腎臟組織細(xì)胞的修復(fù)及再生。該法替代了正常腎臟的部分排泄功能，已成為治療腎衰竭尿毒癥患者的主要手段，臨床應(yīng)用非常廣泛。

本研究采用HFPD、HDF及HD聯(lián)合HP 3種透析方法對腎衰竭患者進(jìn)行HD治療，結(jié)果顯示，3種透析方法對患者體內(nèi)小分子物質(zhì)均具有同樣的清除效果，而HD聯(lián)合HP對中分子物質(zhì)的清除效果較HPD、HDF更優(yōu)。

總之，采用HD治療能改善患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，縮短患者治療過程，提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，值得在臨床中廣泛推廣應(yīng)用[8]。

[1]楊繼紅，陳愛群，李勝利.不同的透析器和透析方式對血透患者中小分子毒素清除效果的觀察[J].北京醫(yī)學(xué)，2011，33（2）：134-138.

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[3]汪應(yīng)霞，周濤，黃俊麗.普通血液透析與高通量血液透析聯(lián)合普通血液透析的療效比較[J].健康必讀雜志，2012，18（1）：9.

[4]何秀瓊，彭風(fēng)云.高通量血液透析與常規(guī)血液透析療效比較[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（7）：122-123.

[5]蘭薇，周結(jié)學(xué)，許鳳英.高通量血液透析與常規(guī)血液透析的臨床療效比較研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（2）：262-263.

[6]戎殳，葉朝陽，馬熠熠，等.高通量血液透析與常規(guī)血液透析聯(lián)合血液透析濾過的臨床療效比較[J].臨床腎臟病雜志，2013，13（2）：56-59.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.029

B

1009-5519（2015）17-2641-03

2015-04-21）

關(guān)于醫(yī)學(xué)論文中的志謝

本刊編輯部

肖琳（1976-），女，重慶潼南人，主管護(hù)師，主要從事血液透析護(hù)理工作；E-mail：cqweixia66399@163.com。

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