劉興建

（習(xí)水縣人民醫(yī)院麻醉科，貴州遵義564600）

高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同麻醉方式比較研究

劉興建

（習(xí)水縣人民醫(yī)院麻醉科，貴州遵義564600）

目的對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取2種麻醉方式進行比較，探討不同麻醉方式對患者的影響。方法選擇該院骨科2012年3月至2015年3月收治的60例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級的高齡患者作為研究對象，均接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨機分為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉組（A組）和氣管插管全身麻醉組（B組），每組30例。觀察患者生命體征包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、中心靜脈壓（CVP）和心率（HR），觀察患者術(shù)后24、72 h，7 d是否發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），統(tǒng)計肺栓塞、骨水泥反應(yīng)、術(shù)中失血量、術(shù)后嘔吐及疼痛等圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者麻醉后5、15 min，手術(shù)開始和結(jié)束時，麻醉結(jié)束時的SBP、DBP和CVP出現(xiàn)明顯變化，且B組患者CVP明顯更高，HR明顯更低；術(shù)后24 h，A、B組分別有5、12例患者出現(xiàn)明顯POCD，術(shù)后72 h，B組仍有4例患者出現(xiàn)明顯POCD；B組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論2種麻醉方式對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都是安全、有效的，全身麻醉血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉術(shù)后疼痛低于全身麻醉，且費用較低。高齡患者髓關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)根據(jù)患者不同病理生理改變選擇不同的麻醉方法和用藥。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；老年人；麻醉，硬膜外；麻醉，全身

高齡患者對麻醉和手術(shù)耐受力較低[1-2]，因此，選擇科學(xué)、合理的麻醉方式顯得尤為重要。本研究分析了腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉2種方式對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響，比較了2種麻醉方式的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡大于65歲，無糖尿病史，未用過激素類藥物，擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.1.2 一般資料 選擇本院骨科2012年3月至2015年3月收治的60例患者作為研究對象，其中男25例，女35例；年齡65～95歲；手術(shù)時間80～130 min。隨機分為A、B組，每組30例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別、受教育年限、ASA分級、術(shù)中出血量、麻醉時間、手術(shù)時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者麻醉前禁飲4 h，禁食10 h，不注射術(shù)前針，入室后建立靜脈通道，靜脈滴注乳酸林格鈉液，采用邁瑞T8多功能監(jiān)護儀進行常規(guī)監(jiān)測，記錄麻醉前收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和心率（heart rate，HR）等指標(biāo)作為對照值。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別n ASA分級（級）術(shù)中出血量（mL）麻醉時間（min）手術(shù)時間（min）A組B組30 30 79.32±6.89 78.34±5.36年齡（歲） 性別（n）男女13 12體質(zhì)量（kg） 受教育年限（年）4.56±2.43 5.32±2.87 63.56±8.93 61.32±6.48 17 18 1.67±0.32 1.57±0.27 412.32±321.43 473.32±345.78 126.43±54.54 130.42±57.32 104.53±57.42 107.42±55.63

1.2.1.1 A組 采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，具體方法：患者取側(cè)臥位，于L2～3或L3～4椎間隙進行穿刺，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因（丁哌卡因，蕪湖康奇制藥有限公司，批號：131113）8～11 mg（0.75%布比卡因1.5mL加10%葡萄糖注射液1.5 mL配制而成），然后向頭側(cè)置入3～4 cm硬膜外導(dǎo)管，采用針刺法測定腰麻阻滯平面，若腰麻平面不足或時間不夠則從硬膜外導(dǎo)管注入3～5 mL 2%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司，批號：13010731），平面固定后進行面罩給氧。

1.2.1.2 B組 采用全身麻醉，具體方法：患者扣面罩去氮供氧，靜脈推注維庫溴銨（浙江仙據(jù)制藥股份有限公司，批號：1303012）0.1 mg/kg、芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：2120704）2 μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限公司，批號：1307205）2～3 mg/kg進行全身麻醉誘導(dǎo)，3～5 min后氣管插管，接麻醉機進行機械通氣。術(shù)中采用丙泊酚、雷米芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：6121025）、維庫溴銨、1%～3%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：11071032）維持麻醉，且根據(jù)具體情況及時調(diào)整藥物濃度和給藥速率，維持血壓在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前10 min停用丙泊酚、雷米芬太尼、維庫溴銨和1%～3%七氟醚，達(dá)到拔管指征時即可拔出氣管插管。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 生命指征 記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后15 min（T2）、手術(shù)開始時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）、麻醉結(jié)束時（T5）SBP、DBP、CVP、HR變化情況。

1.2.2.2 認(rèn)知功能 由同1名麻醉醫(yī)師按照簡易智能量表（mini-mental state examination，MMSE）測定患者術(shù)前1 d晚上，術(shù)后24、72 h，7 d的認(rèn)知功能。

1.2.2.3 圍術(shù)期不良反應(yīng) 觀察患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況包括肺栓塞、骨水泥反應(yīng)、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛及嘔吐情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況比較 與T0時比較，兩組患者T1、T2、T3、T4、T5時SBP、DBP和CVP均出現(xiàn)明顯變化；與A組比較，B組 T1、T2、T3、T4、T5時CVP明顯增高，HR明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后24hMMSE評分較術(shù)前1 d明顯降低，B組評分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h，A、B組分別有5、12例患者出現(xiàn)明顯POCD，術(shù)后72 h，B組仍有4例患者出現(xiàn)明顯POCD，術(shù)后7 d所有患者認(rèn)知功能均正常，見表3、4。

表3 兩組患者圍術(shù)期MMSE評分比較（±s，分）

表3 兩組患者圍術(shù)期MMSE評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前1 d比較，aP＜0.05；與A組同時間點比較，bP＜0.05。

組別A組B組n 術(shù)前1 d 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h 術(shù)后7 d 30 30 24.34±3.65 24.83±2.54 22.54±2.58a21.67±3.86ab24.78±3.95 24.46±3.24 24.65±3.46 24.48±2.94

2.3 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者肺栓塞、骨水泥反應(yīng)、術(shù)中失血量和術(shù)后嘔吐發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者COPD發(fā)生情況比較[n（%）]

表5 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均獲得了滿意麻醉效果。老年人由于病理或生理改變，不能有效代償循環(huán)血容量銳減[3-4]，椎管內(nèi)麻醉對患者血流動力學(xué)影響較全身麻醉大，幾乎所有患者均有明顯的血壓和心率下降，這是麻醉管理過程中應(yīng)該注意的問題[5-6]。本研究結(jié)果顯示，B組患者血流動力學(xué)變化更加平緩，可控性更高，表現(xiàn)在麻醉后CVP和HR平穩(wěn)及手術(shù)結(jié)束時SBP和DBP迅速恢復(fù)，與A組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者術(shù)后72 h COPD發(fā)生率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)因素中除年齡和術(shù)前合并疾病外，與全身麻醉藥物的使用也密切相關(guān)[7-9]。B組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率也顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉后給予術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可以阻斷疼痛的傳導(dǎo)[10]，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完善，明顯優(yōu)于全身麻醉后采用的靜脈麻醉藥物鎮(zhèn)痛。

高齡患者髓關(guān)節(jié)置換術(shù)采用全身麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉均安全、有效，均能獲得滿意的麻醉效果，無嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者不同病理生理改變選擇不同麻醉方法和用藥。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.028

B

1009-5519（2015）17-2639-03

2015-05-03）

劉興建（1975-），男，貴州遵義人，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：1051767799@qq.com。