李強(qiáng)，吳建順，李慧

(青海省中醫(yī)院 急診科，青海 西寧 810000)

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羅格列酮治療對(duì)膿毒癥肺損傷患者血清HMGB1、TNF-α及Th1/Th2影響研究

李強(qiáng)，吳建順，李慧

(青海省中醫(yī)院 急診科，青海 西寧 810000)

目的 探討羅格列酮輔助治療對(duì)膿毒癥肺損傷患者血清高遷移率族蛋白-1(high mobility group box1，HMGB1)、TNF-α及Th1/Th2影響研究。方法 收集青海省中醫(yī)院2013年8月～2014年8月收治的60例膿毒癥肺損傷患者，按照用藥方法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)綜合對(duì)癥治療，包括重癥監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)充血容量、抗炎、維持水和電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)等。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予患者羅格列酮，2次/天，2周為1個(gè)療程，于1、3、7、14 d對(duì)所有患者的血清血清HMGB1、TNF-α及Th1/Th2進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果 治療后，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者各指標(biāo)均顯著改善，血清HMGB1水平降低顯著(P<0.05)；血清TNF-α水平降低較為顯著(P<0.05)；血清Th1/Th2比值降低顯著(P<0.05)。結(jié)論 羅格列酮輔助治療能夠顯著降低HMGB1、TNF-α水平及Th1/Th2比值。

羅格列酮；膿毒癥；肺損傷；HMGB1；TNF-α；Th1；Th2

膿毒癥是嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、重度燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后等常見(jiàn)并發(fā)癥，是由于各種病原體侵入感染體內(nèi)組織器官，引起全身劇烈炎癥的反應(yīng)綜合征[1]。膿毒癥時(shí)受損傷的臟器中，肺臟最易受累[2]，急性肺損傷(acute lung injury，ALI)在膿毒癥患者中發(fā)生率最高[3]，其頑固性的低氧血癥和呼吸窘迫是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，病死率高達(dá)30%～50%[4]，嚴(yán)重威脅著人類的健康。目前對(duì)于膿毒癥患者臨床多采取抗感染、抗炎、抗休克以及呼吸、循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療的措施，療效并不顯著。羅格列酮屬于噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，增加脂聯(lián)素基因表達(dá)及循環(huán)血中脂聯(lián)素水平。脂聯(lián)素(adiponectin，APN)為內(nèi)源性活性蛋白，主要由脂肪組織特異性分泌，是重要的免疫反應(yīng)負(fù)性調(diào)節(jié)因子[5]。研究已證實(shí)，APN具有保護(hù)心血管系統(tǒng)、抗慢性炎癥、改善胰島素抵抗及調(diào)節(jié)脂代謝等功能[6]。本文通過(guò)觀察脂聯(lián)素輔助治療對(duì)膿毒癥肺損傷患者血清高遷移率族蛋白-1(high mobility group box1，HMGB1)、TNF-α及Th1/Th2影響，來(lái)探究脂聯(lián)素輔助治療對(duì)膿毒癥肺損傷患者的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集青海省中醫(yī)院收治的2013年8月～2014年8月收治的60例膿毒癥肺損傷患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組男15例，女15例，年齡 28～70 歲，平均年齡(50.35±11.85)歲；對(duì)照組30例，男14例，女16例，年齡 25～69 歲，平均年齡(49.47±10.38)歲。所有患者均符合《2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀(五)——膿毒癥誘導(dǎo)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣治療》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者年齡≥18歲及≤70歲；APACHE Ⅱ評(píng)分≥6分；無(wú)貧血，白血病等血液系統(tǒng)疾?。粺o(wú)肝臟，腎臟等臟器惡性腫瘤；所有患者同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)措施，并簽署知情同意書，本實(shí)驗(yàn)獲得本院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，全程跟蹤隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；排除孕婦或哺乳期婦女、兒童；排除病人處于瀕死狀態(tài)(估計(jì)在12 h內(nèi)死亡)；排除伴有嚴(yán)重慢性臟器功能障礙疾??；排除已接受藥物或其他治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)綜合對(duì)癥治療，包括重癥監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)充血容量、抗炎、維持水和電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)等。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予患者羅格列酮，2次/天，2周為一個(gè)療程。分別觀察并且記錄2組患者入院后1、3、7、14 d生命體征、常規(guī)檢查、臟器功能評(píng)價(jià)等各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。

1.4.2 患者血清HMGB1的水平測(cè)定：分別對(duì)所有患者于1、3、7、14 d早晨抽取外周靜脈血5 mL，離心取上清，采用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者血清HMGB1的水平，嚴(yán)格按照HMGB1試劑盒說(shuō)明書操作。

1.4.3 患者血清TNF-α的水平測(cè)定：分別對(duì)所有患者于1、3、7、14 d早晨抽取外周靜脈血5 mL，離心取上清，采用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)患者血清TNF-α水平，嚴(yán)格按照TNF-α試劑盒說(shuō)明書操作。

1.4.4 患者血清Th1/Th2的水平測(cè)定：分別對(duì)所有患者于1、3、7、14 d早晨抽取外周靜脈血5 mL，采用放射免疫法檢測(cè)患者外周血Th1、Th2水平，并計(jì)算其比值。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者在男女比例，平均年齡和APACHE Ⅱ評(píng)分等方面的資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況表±s)Tab.1 Comparison of the baseline of two ±s)

2.2 治療前后患者HMGB1水平比較 治療后，2組患者的HMGB1水平均呈下降趨勢(shì)，與前一時(shí)間點(diǎn)比較，后一時(shí)間點(diǎn)HMGB1水平較低(P<0.05)，與對(duì)照組相比，同一時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組HMGB1水平較低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者HMGB1水平比較Tab.2 Comparison of HMGB1 of two groups pre- and ±s)

*P<0.05，與前一時(shí)間點(diǎn)比較，compared with previous time；#P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group

2.3 治療前后患者TNF-α的水平比較 治療后，2組患者的TNF-α水平均呈下降趨勢(shì)，與前一時(shí)間點(diǎn)比較，后一時(shí)間段TNF-α水平較低(P<0.05)，與對(duì)照組相比，同一時(shí)間段實(shí)驗(yàn)組TNF-α水平較低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后患者TNF-α水平比較Tab.

*P<0.05，與前一時(shí)間點(diǎn)比較，compared with previous time；#P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group

2.4 治療前后患者Th1/Th2的水平比較 治療后，2組患者的Th1/Th2水平均呈下降趨勢(shì)，與前一時(shí)間點(diǎn)比較，后一時(shí)間段Th1/Th2水平較低(P<0.05)；與對(duì)照組相比，同一時(shí)間段實(shí)驗(yàn)組Th1/Th2水平較低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后患者Th1/Th2水平比較Tab.4 Comparison of Th1/Th2 of two groups pre- and ±s)

*P<0.05，與前一時(shí)間點(diǎn)比較，compared with previous time；#P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group

3 討論

膿毒癥的發(fā)病率逐年遞增，其中急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征是目前臨床上膿毒癥患者死亡的主要原因。膿毒癥的發(fā)生與免疫功能失衡密切相關(guān)[8]。細(xì)菌和內(nèi)毒素等侵入腸道血液循環(huán)，機(jī)體免疫系統(tǒng)被過(guò)度激活，而從引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥可繼發(fā)多器官損害等嚴(yán)重疾病，其大量釋放的炎性細(xì)胞首先侵襲肺臟，并引發(fā)急性肺損傷。內(nèi)毒素是膿毒癥急性肺損傷全身性炎癥反應(yīng)的觸發(fā)劑，多種免疫指標(biāo)參與免疫抑制及調(diào)節(jié)。免疫細(xì)胞釋放促炎細(xì)胞因子，從而啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。研究表明，羅格列酮可顯著提高膿毒癥小鼠的生存率，抑制晚期炎癥介質(zhì)HMGB1的表達(dá)，促進(jìn)脂聯(lián)素的分泌[9]。脂聯(lián)素是多種生物學(xué)活性的分泌型蛋白，屬于免疫負(fù)性調(diào)節(jié)因子[10]，可通過(guò)抑制致炎因子的釋放，實(shí)現(xiàn)其抗炎作用。

HMGB1是相對(duì)于TNF-α的晚期促炎癥因子。晚期糖基化終產(chǎn)物受體(receptor for advanced gly-cation end products，RAGE)是HMGB1的主要受體，在正常組織中RAGE低表達(dá)，在T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞中高表達(dá)。HMGB1分泌后與RAGE在細(xì)胞表面結(jié)合，激發(fā)細(xì)胞內(nèi)多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，從而使細(xì)胞釋放其他因子，導(dǎo)致機(jī)體損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后，與治療前相比，2組患者的HMGB1水平均顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組水平相比，實(shí)驗(yàn)組患者的HMGB1水平降低較明顯(P<0.05)。有研究顯示，膿毒癥所導(dǎo)致的死亡常發(fā)生致炎癥細(xì)胞因子恢復(fù)正常水平8h后，巨噬細(xì)胞開(kāi)始分泌HMGB1，HMGBl可以激活單核/巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-β和IL-6等，釋放的細(xì)胞因子又可進(jìn)一步激活單核/巨噬細(xì)胞，形成正反饋反應(yīng)。HMGB1其胞外功能依賴B Box結(jié)構(gòu)域，而單獨(dú)的A Box肽段則可以抑制HMGBl或B Box肽段的作用。HMGB1不僅參與了膿毒癥、急性肺損傷等急性炎癥過(guò)程，而且參與了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumtoid arthritis，RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)等自身免疫性炎癥過(guò)程。在炎癥反應(yīng)中，HMGB1可以促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮，進(jìn)而滲出到炎癥部位發(fā)揮抗炎作用，并且發(fā)現(xiàn)這種作用依賴于RAGE和B2整合素MACF-1[11]。

膿毒癥早期機(jī)體可以產(chǎn)生大量的TNF-α、IFN-γ/IL-2等炎癥細(xì)胞因子，炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β在膿毒癥中是最早釋放的因子之一，故稱前炎癥期細(xì)胞因子[12]。巨趣細(xì)胞是細(xì)胞因子生成的主要來(lái)源之一，TNF-α不斷刺激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等，炎癥細(xì)胞聚集并釋放炎癥細(xì)胞因子，產(chǎn)生“級(jí)聯(lián)放大作用”。本研究結(jié)果顯示，脂聯(lián)素輔助治療后，2組患者的TNF-α水平均顯著降低，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，與對(duì)照組水平相比，實(shí)驗(yàn)組患者的TNF-α水平降低較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?jiàn)，脂聯(lián)素可以有效地降低TNF-α的水平，抑制淋巴細(xì)胞的凋亡，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的紊亂,從而對(duì)膿毒癥肺損傷患者產(chǎn)生保護(hù)作用。

T輔助細(xì)胞(Th)根據(jù)功能不同分為Th1和Th2 2個(gè)亞群，Th1和Th2可反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，Th1細(xì)胞分泌IFN-γ、IL-2、IL-6、IL-8等，增強(qiáng)宿主對(duì)微生物感染的防御功能。Th2 細(xì)胞分泌IL-4、IL-5、IL-6等，對(duì)微生物感染起負(fù)性調(diào)節(jié)作用。Th1淋巴細(xì)胞和Th2淋巴細(xì)胞分別通過(guò)各自產(chǎn)生的細(xì)胞因子發(fā)揮相互調(diào)節(jié)和相互制約作用。Th1/Th2平衡變化是體內(nèi)炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)免疫平衡變化的基礎(chǔ)，反映了機(jī)體細(xì)胞免疫功能。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，膿毒癥肺損傷的患者Th1/Th2比值明顯較高，經(jīng)脂聯(lián)素輔助治療后，2組患者的Th1/Th2比值均顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組水平相比，實(shí)驗(yàn)組患者的Th1/Th2比值降低較明顯(P<0.05)。Th1/Th2平衡向Th2方向漂移提示膿毒癥肺損傷出現(xiàn)免疫抑制，出現(xiàn)以Th2為主的免疫反應(yīng)及淋巴細(xì)胞的凋亡。有研究證實(shí)，脂聯(lián)素可以調(diào)控IL-6和IL-10的表達(dá)[13]，本研究實(shí)驗(yàn)組患者治療后Th1/Th2比值明顯降低，提示可能通過(guò)調(diào)控IL-6和IL-10的水平而降低了Th1/Th2比值。

本研究通過(guò)探究羅格列酮輔助治療對(duì)膿毒癥肺損傷患者血清HMGB1、TNF-α及Th1/Th2影響，證實(shí)了羅格列酮輔助治療能夠顯著降低HMGB1、TNF-α水平及Th1/Th2比值。本實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論及反映的現(xiàn)象將在下一步研究中進(jìn)一步論證。

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(編校：王冬梅)

Effect of rosiglitazone on serum HMGB1, TNF-α and Th1/Th2 in patients with lung injury induced by sepsis

LI Qiang, WU Jian-shun, LI Hui

(Department of Emergency, Traditional Chinese Medicine Hospital of Qinghai Province, Xining 810000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of rosiglitazone on serum HMGB1,TNF-α and Th1/Th2 in patients with lung injury induced by sepsis.Methods60 patients with sepsis lung injury in our hospital from August 2013 to August 2014, were randomly divided into experimental group and control group according to the medication methods, 30 cases in each group, control group was given conventional western medicine treatment, including intensive care, gastrointestinal decompression, fasting water, added blood volume, anti-inflammatory, maintenance of water and electrolyte balance, improve microcirculation, etc. On the basis of control group, experimental group was treated with rosiglitazone, two times per day, two weeks as a course of treatment. Serum HMGB1, TNF-α, Th1/Th2 were detected in 1, 3, 7, 14 days in all patients.ResultsCompared with control group post-treatment,serum HMGB1,TNF-α and Th1/Th2 ratio were significantly decreased in the experimental group (P<0.05).ConclusionRosiglitazone can significantly reduce the levels of serum HMGB1,TNF-α and Th1/Th2.

rosiglitazone; sepsis; lung injury; HMGB1; TNF-α; Th1; Th2

李強(qiáng)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：急診危重病，E-mail：qinghailiqiang@163.com。

R563

A

1005-1678(2015)08-0095-03