王大鵬 陳靜瑜 許紅陽(yáng) 姜淑云

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為一種體外生命支持方式，在顯著改善患者氧合及通氣的同時(shí)，可使肺得以“休息”，為原發(fā)病的治療和肺的修復(fù)贏得足夠的時(shí)間，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重呼吸衰竭的有效手段。連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是通過(guò)體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，用以替代腎臟功能。

肺移植是終末期肺病及肺血管疾病最有效的治療方法。肺移植術(shù)后早期發(fā)生的原發(fā)性移植物失功(primary graft dysfunction，PGD)是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，易導(dǎo)致肺移植受者術(shù)后早期死亡［1］。ECMO 可為肺移植術(shù)后發(fā)生PGD 的患者提供充分的全身血液灌流和心臟功能支持，并避免持續(xù)缺氧和過(guò)于積極的通氣支持所造成的損害。同時(shí)，為有效防治ECMO 相關(guān)的腎損傷，早期應(yīng)用CRRT 可以有效保護(hù)PGD 患者腎功能，二者聯(lián)合應(yīng)用可以?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高搶救成功率。本研究回顧性分析2014 年1 月至2015 年5 月無(wú)錫市人民醫(yī)院采用ECMO 聯(lián)合CRRT 救治的8 例肺移植術(shù)后發(fā)生重度PGD 患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014 年1 月至2015 年5 月，無(wú)錫市人民醫(yī)院共完成132 例肺移植，術(shù)后早期發(fā)生重度PGD 8 例。其中男性5 例，女性3 例，年齡14 ～60 歲。原發(fā)病包括肺纖維化4 例，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3 例，慢性阻塞性肺疾病1 例。8 例PGD 患者均在ECMO 輔助下行肺移植術(shù)，7 例行雙肺移植，1 例行單肺移植。

臨床腦死亡供肺8 例，年齡18 ～49 歲。其中男性6 例，女性2 例。術(shù)前對(duì)供、受者常規(guī)進(jìn)行T 細(xì)胞和B 細(xì)胞的交叉配型，供、受者ABO 血型相符或相容。術(shù)前檢查EBV、HIV、CMV 及HBV 均為陰性。

1.2 ECMO 聯(lián)合CRRT 治療方法及術(shù)后管理

8 例PGD 患者肺移植術(shù)中均應(yīng)用離心泵(Bioconsole 560，美國(guó)美敦力公司)及ECMO 套包(Carmeda，美國(guó)美敦力公司)，經(jīng)股動(dòng)、靜脈插管并轉(zhuǎn)流，根據(jù)氧合情況及心臟功能恢復(fù)情況轉(zhuǎn)換ECMO 模式。3 例在靜脈- 動(dòng)脈(V-A)模式進(jìn)行ECMO 輔助2 ～3 d 后，因氧合情況變差改為頸內(nèi)靜脈-股動(dòng)脈-股靜脈(V-A-V)模式。術(shù)后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制方案，同時(shí)加強(qiáng)抗感染，給予血管活性藥物維持血壓及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。8 例患者術(shù)后均使用機(jī)械通氣，早期采用低壓、低頻、高呼氣末正壓肺保護(hù)通氣，吸入氧濃度為40% ～60%。

8 例患者診斷PGD 后采用組合式ECMO 聯(lián)合CRRT 治療。在ECMO 管路預(yù)沖前將氧合器與離心泵之間管路連接2 個(gè)單向大三通，CRRT 導(dǎo)管動(dòng)脈端及靜脈端連接在三通上，動(dòng)脈端靠近ECMO 離心泵，靜脈端靠近氧合器。血液從ECMO 管路(靠近離心泵側(cè))經(jīng)CRRT 管路動(dòng)脈端進(jìn)入CRRT 導(dǎo)管及濾器，后經(jīng)CRRT 管路靜脈端進(jìn)入ECMO 管路(靠近氧合器側(cè))，最后進(jìn)入體內(nèi)。ECMO 治療血流量為1.5 ～3.5 L/min，時(shí)間為75 ～362 h;CRRT 治療血流量為180 ～220 mL/min，采用前稀釋方式輸入置換液，置換量為2 ～4 L/h，時(shí)間為60 ～332 h?；颊呔褂猛庵芨嗡乜鼓够罨獣r(shí)間維持在160 ～180 s，故CRRT 治療無(wú)需額外抗凝，根據(jù)情況更換濾器及管路。

觀察8 例患者采用ECMO 聯(lián)合CRRT 治療前后氧合指數(shù)、急性生理功能及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分、呼氣末正壓及血清肌酐等指標(biāo)變化，以及并發(fā)癥發(fā)生、預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示，ECMO 聯(lián)合CRRT 治療前后氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

依據(jù)2005 年國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)PGD 工作組公布的PGD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，8 例患者均診斷為PGD 3 級(jí)，即:氧合指數(shù)＜200 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa，下同)，胸片示與肺水腫一致的X 線浸潤(rùn)陰影?；颊咝g(shù)后發(fā)生PGD 的中位時(shí)間為5.3 h。

采用組合式ECMO 聯(lián)合CRRT 治療后，8 例患者氧合指數(shù)由(57 ±20)mmHg 上升至(108 ±35)mmHg，有明顯改善(t = -2.17，P ＜0. 05);APACHEⅡ評(píng)分由(28 ±5)分降低至(19 ±5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t = -1.03，P ＜0.05);呼氣末正壓及血清肌酐均較治療前下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.39 和1.48，P 均＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 8 例重度PGD 患者ECMO 聯(lián)合CRRT 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化)

表1 8 例重度PGD 患者ECMO 聯(lián)合CRRT 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化)

注:PGD. 原發(fā)性移植物失功;ECMO. 體外膜肺氧合;CRRT. 連續(xù)腎臟替代療法;APACHE. 急性生理功能及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng);1 mmHg=0.133 kPa;1 cmH2O=0.098 kPa

時(shí)間 氧合指數(shù)(mmHg)APACHEⅡ評(píng)分(分)呼氣末正壓(cmH2O)血清肌酐(μmol/L)57 ±20 28 ±5 8.0 ±3.6 166 ±33治療后 108 ±35 19 ±5 7.5 ±2.6 103 ±13 t 值治療前-2.17 -1.03 0.39 1.48 P 值＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

并發(fā)癥發(fā)生情況:高膽紅素血癥3 例，溶血1 例，氣道出血2 例，插管部位滲血3 例。預(yù)后情況:4 例患者成功撤離ECMO 及CRRT 輔助，好轉(zhuǎn)出院;1 例撤離ECMO 后維持血液透析治療;2 例在應(yīng)用ECMO 聯(lián)合CRRT 治療期間出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡;1 例撤離ECMO、CRRT 及呼吸機(jī)后出現(xiàn)肺部感染，因感染性休克死亡。

3 討 論

肺移植是目前終末期肺病患者唯一有效的治療手段［3］。隨著肺移植手術(shù)各項(xiàng)技術(shù)的改進(jìn)，受者術(shù)后生存率逐漸提高，術(shù)后并發(fā)癥對(duì)受者生存率的影響也越發(fā)明顯，其中PGD 是肺移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。PGD 是肺移植術(shù)后早期死亡的首要原因，占早期死亡的28.9%，死亡率最高［4］。PGD 常發(fā)生在肺移植術(shù)后72 h 內(nèi)，高峰可延遲至術(shù)后第4 天。目前研究表明，PGD 的發(fā)生與供者固有因素包括年齡、吸煙史、種族、性別及原發(fā)病等可能響供肺質(zhì)量的因素有關(guān)［2］。

在PGD 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氧合難以維持的情況下，ECMO 可以作為早期穩(wěn)定循環(huán)、挽救患者生命的重要方法［5］。但ECMO 也可能引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，腎損傷是ECMO 的并發(fā)癥之一［6］。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，患者使用ECMO 支持3 d 以上急性腎損傷的發(fā)生率達(dá)50%，36%應(yīng)用ECMO 支持的患者需要同時(shí)進(jìn)行CRRT 治療［7-10］。保持盡可能低的血容量是肺移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理乃至整個(gè)術(shù)后治療中最為重要的原則，針對(duì)PGD 患者更要保持液體負(fù)平衡以減輕肺水腫。利尿治療尤為重要，但過(guò)度利尿勢(shì)必?fù)p害腎功能，特別是對(duì)ECMO 輔助下的PGD 患者，在保證循環(huán)穩(wěn)定的前提下液體管理難度加大。

CRRT 最早應(yīng)用于重癥急性腎衰竭的治療，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，其臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，目前已廣泛應(yīng)用于器官及生命支持領(lǐng)域［11-12］。行ECMO 輔助的患者聯(lián)合應(yīng)用CRRT，可改善腎功能障礙，降低容量負(fù)荷，糾正電解質(zhì)紊亂，并有助于通過(guò)消除對(duì)液體的限制和減少利尿劑的使用，提高能量的輸送［9］。如果能在行ECMO 輔助之初就聯(lián)合應(yīng)用CRRT，可使患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并隨時(shí)調(diào)整液體平衡，為患者PGD 恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。

ECMO 提供有效的呼吸、循環(huán)支持［13］，CRRT 治療有效糾正患者心力衰竭、尿量減少等容量負(fù)荷，國(guó)外報(bào)道常見(jiàn)二者聯(lián)合應(yīng)用于治療兒科患者多器官功能不全［14］，在肺移植術(shù)后應(yīng)用的報(bào)道不多［15］。本研究中采用ECMO 聯(lián)合CRRT 治療8 例肺移植術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重PGD 患者，效果顯著，患者氧合指數(shù)在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)上述治療后患者呼吸功能有明顯改善。根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)V-V、V-A 及V-A-V 這3 種不同的ECMO 模式有機(jī)轉(zhuǎn)換，極大地提高了ECMO 使用效率，且能夠做到依據(jù)患者支持需要進(jìn)行轉(zhuǎn)換。

綜上所述，ECMO 聯(lián)合CRRT 治療能夠提供有效的呼吸循環(huán)支持，減輕心臟壓力及容量負(fù)荷，促進(jìn)心、肺和腎功能的恢復(fù)，有望成為治療肺移植術(shù)后嚴(yán)重PGD 的重要手段，為今后救治這類(lèi)患者提供了新的思路。

1 Smits JM，Mertens BJ，Van Houwelingen HC，et al. Predictors of lung transplant survival in eurotransplant［J］. Am J Transplant，2003，3(11):1400-1406.

2 Christie JD，Martin C，Remzi B，et al. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part Ⅱ:definition. A consensus statement of the International Society for Heart and Lung Transplantation［J］. J Heart Lung Transplant，2005，24(10):1454-1459.

3 Harringer W，Wiebe K，Strüber M，et al. Lung transplantation—10-year experience［J］. Eur J Cardiothorac Surg，1999，16(5):546-554.

4 Okada Y，Kondo T. Preservation solution for lung transplantation［J］. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2009，57(12):635-639.

5 于坤，黑飛龍，李景文，等. 兩種體外膜式氧合支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用研究［J］. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011，18(1):16-21.

6 Doll N，Kiaii B，Borger M，et al. Five-year results of 219 consecutive patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postoperative cardiogenic shock［J］. Ann Thorac Surg，2004，77(1):151-157.

7 Kelly RE Jr，Phillips JD，F(xiàn)oglia RP，et al. Pulmonary edema and fluid mobilization as determinants of the duration of ECMO support［J］. J Pediatr Surg，2010，26(9):1016-1022.

8 Roy BJ， Cornish JD， Clark RH. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation affects renal function［J］. Pediatrics，2014，95(4):573-578.

9 Hoover NG，Heard M，Reid C，et al. Enhanced fluid management with continuous venovenous hemofiltration in pediatric respiratory failure patients receiving extracorporeal membrane oxygenation support［J］. Intensive Care Med，2008，34(12):2241-2247.

10 Jenkins R，Harrison H，Chen B，et al. Accuracy of intravenous infusion pumps in continuous renal replacement therapies［J］. ASAIO J，2012，38(4):808-810.

11 何長(zhǎng)生，李寧. 體外生命支持系統(tǒng)研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(8):879-881.

12 胡益民，虞文魁，李寧. 體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性腎替代治療的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(11):1215-1218.

13 St?hr F，Emmert MY，Lachat ML，et al. Extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: is the configuration mode an important predictor for the outcome?［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(5):676-680.

14 Fernández C，López-Herce J，F(xiàn)lores JC，et al. Prognosis in critically ill children requiring continuous renal replacement therapy［J］.Pediatr Nephrol，2013，20(10):1473-1477.

15 del Castillo J，López-Herce J，Cidoncha E，et al. Circuit life span in critically ill children on continuous renal replacement treatment:a prospective observational evaluation study［J］. Crit Care，2008，12(4):R93.