安玉玲 傅斌生 呂海金 易小猛 魏緒霞 易慧敏

肝移植術(shù)后早期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)42.5% ～60.8%，尤其是肺部感染，已成為肝移植受者術(shù)后最常見、最重要的并發(fā)癥和導(dǎo)致受者術(shù)后早期死亡的首要原因［1-3］。本文回顧性分析2012 年8 月至2014 年6 月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院行肝移植的受者術(shù)后早期肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，并探討肝移植圍手術(shù)期不同氣道濕化和霧化吸入治療方案的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年8 月至2014 年6 月在本院移植中心完成肝移植的110 例受者，已排除年齡＜16 周歲、肝腎聯(lián)合移植、術(shù)前已有肺部并發(fā)癥和術(shù)后24 h 內(nèi)死亡的受者。其中男性97 例，女性13 例，平均年齡(49 ±9)歲，術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌36 例、乙肝肝硬化失代償期38 例、重癥肝炎34 例、丙型肝炎肝硬化1 例，酒精性肝硬化1 例。

1.2 研究方法

1.2.1 免疫抑制和抗感染方案

所有受者均采用尸體供肝的改良背馱式原位肝移植術(shù)式(非靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流)，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測，實(shí)施限制性補(bǔ)液，術(shù)后即轉(zhuǎn)ICU 監(jiān)護(hù)，常規(guī)采用針對細(xì)菌、真菌和病毒的聯(lián)合抗感染治療方案。術(shù)后選用他克莫司(或環(huán)孢素)+嗎替麥考酚酯(或西羅莫司)+糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制方案。

1.2.2 分組和觀察指標(biāo)

110 例肝移植受者中，55 例采用優(yōu)化氣道濕化和霧化吸入方案治療的受者納入研究組，55 例采用常規(guī)霧化吸入方案的受者納入對照組。研究組受者拔除氣管插管前、后均給予MR850 濕化系統(tǒng)(新西蘭Fisher ＆ Paykel Healthcare 公司)加溫濕化氧療，拔除氣管插管后即刻給予霧化吸入等滲NaCl 溶液10 mL+鹽酸氨溴索30 mg +吸入用布地奈德混懸液2 mg，每天3 次，連用5 d。對照組受者拔除氣管插管前、后給予常規(guī)氧療，拔管后即刻給予霧化吸入等滲NaCl 溶液10 mL + 鹽酸氨溴索30 mg，每天3 次，連用5 d。兩組受者均給予加強(qiáng)翻身拍背和呼吸功能鍛煉等措施，術(shù)后第1 天行床邊X 線胸片檢查。比較兩組受者拔管后1 h 和24 h 的氧合指數(shù)、ICU 治療時(shí)間、術(shù)后7 d 內(nèi)再插管率以及術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)肺不張、胸腔積液、肺部感染、肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等肺部并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。

1.2.3 肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺部并發(fā)癥由臨床體征、X 線胸片、胸部CT 和纖維支氣管鏡等檢查確診。診斷要點(diǎn)包括:(1)發(fā)熱(體溫≥38 ℃，持續(xù)超過24 h)或血常規(guī)檢查白細(xì)胞≥11 ×109/ L;(2)有下列癥狀之一:呼吸急促(呼吸頻率≥25 次/min，持續(xù)超過24 h)，咳嗽伴痰量增多、顏色改變，排除心源性因素;(3)有肺部特異性指標(biāo)之一:新出現(xiàn)的肺部體征，低氧血癥，排除心源性因素;(4)有實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查證據(jù)之一:胸片新出現(xiàn)的浸潤、實(shí)變、不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。(1)、(2)、(3)同時(shí)出現(xiàn)，或者(1)、(2)、(3)至少有一個(gè)出現(xiàn)合并(4)時(shí)即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥［4-5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組受者年齡、術(shù)前終末期肝病模型評分等基線資料、氧合指數(shù)和ICU 治療時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組受者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后7 d 內(nèi)再插管率比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

研究組55 例受者中男性50 例，女性5 例;對照組55 例受者中男性47 例，女性8 例。兩組受者基線資料(平均年齡、術(shù)中出血量及血制品輸注量等)具有可比性，詳見表1。

2.2 肺部并發(fā)癥發(fā)生情況

肝移植術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)，研究組25 例(45.4%，55)受者共發(fā)生肺部并發(fā)癥32 例次，其中胸腔積液16 例次(3 例需行穿刺抽液)，肺不張2 例次，肺水腫2 例次，肺部感染10 例次，ARDS 2 例次。對照組32 例(58.2%，55)受者共發(fā)生肺部并發(fā)癥48 例次，其中胸腔積液20 例次(8 例需行穿刺抽液)，肺不張5 例次，肺水腫4 例次，肺部感染15 例次，ARDS 4 例次;4 例發(fā)生ARDS 的患者均需呼吸機(jī)支持治療，其中2 例行氣管切開術(shù)。兩組發(fā)生胸腔積液、肺不張、肺水腫、肺部感染和ARDS 的受者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)。研究組和對照組分別有2 例和4 例受者在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)死亡，2 例死于移植肝功能不良，4 例死于感染導(dǎo)致的多器官功能衰竭，6 例死亡受者均存在肺部感染。

術(shù)后第1 天，床邊X 線胸片診斷出胸腔積液20 例，肺部感染8 例，肺不張6 例，肺水腫2 例，單日診斷率占術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)肺部并發(fā)癥總診斷率的45%(36/80)。

研究組和對照組術(shù)后7 d 內(nèi)氣管插管再插管率分別為3.6%(2/55)和7.3%(4/55)。拔管后24 h的氧合指數(shù)、平均ICU 治療時(shí)間兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.24、-2.12，P 均＜0.05)，詳見表2。

3 討 論

肝移植由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中和術(shù)后使用大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率很高，是影響肝移植受者早期存活率的重要原因之一［1，6］。肝移植術(shù)中及術(shù)后一段時(shí)間常常需要機(jī)械通氣輔助呼吸，其間受者主動排痰減少，呼吸道黏膜易受損傷，同時(shí)易發(fā)生口腔分泌物誤吸，增加了其發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)［6］。在拔除氣管插管后，如果受者自主呼吸弱，分泌物不能有效排出;若同時(shí)合并腹脹、腹水、膈肌麻痹或術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分等情況，極易發(fā)生肺不張等情況。

表1 肝移植術(shù)后采用優(yōu)化和常規(guī)氣道管理方案受者基線資料()

表1 肝移植術(shù)后采用優(yōu)化和常規(guī)氣道管理方案受者基線資料()

注:MELD.終末期肝病模型;-.無相關(guān)數(shù)據(jù)

組別 例數(shù) 年齡(歲)術(shù)前MELD 評分(分)手術(shù)時(shí)間(h)無肝期(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中血制品輸注量(mL)術(shù)后血清肌酐(μmol/L)81 ±22對照組 55 48 ±11 25 ±7 7.9 ±1.6 51 ± 9 2700 ±910 3000 ± 800 84 ±22 t 值研究組 55 49 ±12 26 ±6 7.8 ±1.6 51 ±10 2600 ±970 3300 ±1100- 0.71 0.77 -0.15 0.40 -0.18 1.53 -0.65 P 值- ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 肝移植術(shù)后采用優(yōu)化和常規(guī)氣道管理方案受者術(shù)后肺部并發(fā)癥、氧合指數(shù)和ICU 治療時(shí)間比較

本研究中研究組55 例受者給予MR850 濕化系統(tǒng)進(jìn)行氣道濕化治療。MR850 濕化系統(tǒng)配備人工氣道和非人工氣道兩種濕化模式，具有自動監(jiān)控和溫度調(diào)節(jié)功能。在氣管插管階段，將無菌蒸餾水加熱后以水蒸氣形式進(jìn)入呼吸管道全程濕化，可有效減少管內(nèi)冷凝水，有效防止醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。在拔除氣管插管后供氧時(shí)，可以避免氣道濕化不足或過度濕化的不良反應(yīng)，使呼吸道分泌物始終處于良好的水化狀態(tài)，有效防止因分泌物黏稠、積聚引起的細(xì)支氣管阻塞，從而在一定程度上降低氣道壓力及阻力，舒適性良好，有利于糾正低氧血癥［7-8］。

近年來，我中心對霧化藥物方案和霧化治療裝置亦做了較大改進(jìn)。首先，在霧化藥物方案中加入吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德。大量文獻(xiàn)已證實(shí)，給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入可減輕拔除氣管插管后的氣道損傷，并降低拔管后氣道炎癥(如喉頭水腫、喘鳴等)及肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率［9-10］。布地奈德由于其對受體的高親和力、適當(dāng)?shù)乃苄?、?dú)特的酯化作用、高親脂性和氣道選擇性，且全身清除速率快，是較為理想的霧化吸入氣道管理藥物［11］。同時(shí)，霧化治療方案中聯(lián)合應(yīng)用黏液溶解劑(氨溴索)，可在舒張并濕化氣道的基礎(chǔ)上，溶解和稀釋氣道內(nèi)黏稠分泌物，有利于痰液排出［11］。在霧化治療裝置方面，采用氧氣射流霧化裝置實(shí)施霧化治療，該裝置對患者協(xié)同性無要求，可同時(shí)輔助供氧，噴射霧化氣溶膠直徑在2 ～4 μm，肺沉積率為10%，對手術(shù)后患者尤其適用［12］。本文研究結(jié)果顯示，通過優(yōu)化濕化和霧化吸入治療措施，在拔除氣管插管后24 h，研究組受者氧合指數(shù)優(yōu)于對照組;研究組ICU 治療時(shí)間與對照組相比亦有所減少，兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示改進(jìn)的氣道濕化方案聯(lián)合有效的霧化治療方案能在一定程度上幫助肝移植受者術(shù)后早期維持有效的氧合作用，縮短ICU 治療時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用和改善長期預(yù)后。此外，研究組受者肺部并發(fā)癥和肺不張發(fā)生比例分別為45.4%和3.6%，對照組分別為58.2%和9.1%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量不足有關(guān)。

肝移植術(shù)后肺部并發(fā)癥不同，治療措施和原則也有所不同。(1)術(shù)中減少對膈肌的刺激，圍手術(shù)期積極補(bǔ)充白蛋白，術(shù)后膈下充分引流，對減少胸腔積液的發(fā)生有積極意義。少量胸腔積液具有自限性，一般不需穿刺處理;中等量以上的胸腔積液可以行穿刺治療，同時(shí)行胸腔積液檢查，以緩解壓迫并明確可能存在的病原菌［13］。本研究兩組研究對象共36 例次胸腔積液中僅有11 例次(30.6%)行床旁引流，在床旁超聲定位下置入單腔深靜脈導(dǎo)管引流，留置導(dǎo)管1 ～3 d，安全方便，無患者發(fā)生氣胸或感染等相關(guān)并發(fā)癥。(2)一旦發(fā)生肺不張，應(yīng)加強(qiáng)拍背咳痰、氣道濕化等基礎(chǔ)護(hù)理，必要時(shí)可以行纖維支氣管鏡吸痰。經(jīng)纖維支氣管鏡介入直接吸取支氣管內(nèi)痰液，可迅速暢通氣道，使肺復(fù)張，是一種快速、有效的治療方法。本研究中研究組有2 例患者術(shù)后發(fā)生肺不張，予纖維支氣管鏡吸痰后順利拔管。(3)ARDS 常繼發(fā)于肺水腫之后，呼吸機(jī)輔助通氣是ARDS 的主要治療手段，采用呼氣末正壓通氣的通氣方式，結(jié)合限制性補(bǔ)液措施，可有效改善氧合功能。除機(jī)械通氣、利尿、預(yù)防感染等常規(guī)治療外，具有血液凈化和抑制過度炎癥反應(yīng)作用的新型藥物如烏司他丁、西維來司他、鹽酸戊乙奎醚等近年來被證實(shí)在一定程度上可改善ARDS 預(yù)后［14-16］。本研究中兩組共有6 例(5.5%，110)受者肝移植術(shù)后發(fā)生肺水腫，發(fā)生率較低，與術(shù)中、術(shù)后積極糾正低蛋白血癥及限制補(bǔ)液保持適當(dāng)負(fù)平衡等措施有關(guān)。(4)肺部感染仍是導(dǎo)致肝移植受者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一［3］。本研究110 例受者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為21.3%(25/110)，病死率為24%(6/25)。我中心對肝移植受者圍手術(shù)期常規(guī)給予抗細(xì)菌、病毒、真菌三聯(lián)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案，個(gè)體化應(yīng)用免疫抑制劑;同時(shí)強(qiáng)化氣道管理，對確診肺部感染的患者積極開展床邊纖維支氣管鏡直視下吸痰，保持氣道通暢，大大降低了支氣管堵塞和吸入性肺炎等發(fā)生率，減輕了炎癥反應(yīng)。此外，還可以留取深部痰液行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，污染率低，結(jié)果可信度高，對指導(dǎo)抗生素的使用有明顯優(yōu)勢［17］。經(jīng)纖維支氣管鏡行肺段抗生素灌洗更可提高局部病灶內(nèi)藥物濃度，直接起到抗炎殺菌、改善引流、減輕局部炎癥反應(yīng)的目的，大大縮短了病程，減少了全身抗生素用量［18］?？傊?，肝移植術(shù)后需加強(qiáng)肺部護(hù)理，避免ICU 內(nèi)交叉感染，重視機(jī)械通氣、血液凈化、營養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能降低圍手術(shù)期死亡率。

綜上所述，近年來我中心積極探索和優(yōu)化術(shù)后氣道管理措施，對減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生、提高肝移植手術(shù)的成功率，起到了一定的推動作用。

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