喬善勛 盧寧
摘要:根據國際航空安全運營數據統計,在目前所發(fā)生的航空事故中,有80%以上的事故都與認為因素有關。在飛機的設計和制造日臻完美的今天,如何降低人的差錯成為降低事故發(fā)生率的關鍵,消除或控制導致人為差錯成為航空屆所面臨的重要課題。而良好的機組資源管理是民航高效安全運營的基礎,這需要各部門相關專業(yè)人員的有效溝通和合作,機組成員之間的協作和內部形成的安全氛圍都會對安全產生影響。缺乏相好的團隊合作則會對飛行安全造成致命威脅,1977年發(fā)生造成人員傷亡記錄的特內里費空難就是很好的反面教材,因此機組資源管理在航空安全當中擁有舉足輕重的作用。
關鍵詞:機組資源管理;航空安全;蘇城空難
一、機組資源管理的由來
美聯航232號航班阿爾弗雷德·海恩斯機長在1989年“蘇城空難”后稱:“我絕對相信機組資源管理的重要性,全靠它我們在蘇城著陸后才能幸存”。良好的機組資源管理可以將飛機從危險的邊緣拉回來,也能讓平安運營的航班墜毀。個人的能力和局限性將會直接影響到整個飛行系統的安全,美國國家航空航天局對20世紀60年代-70年代間噴氣客機事故案例進行分析后發(fā)現有70%的事故和人為因素息息相關。而且這些事故的共性問題在于機組成員之間無效的溝通、不恰當的領導角色、不適合的任務分配和糟糕的團隊決策等資源管理方面的問題。愈多的飛行員,尤其是經驗技術深厚的飛行員也發(fā)現他們并非是技能上的欠缺,而是沒有針對機組資源管理的專業(yè)培訓,機組資源管理同樣是安全飛行的總要組成部分。
1979年提出的駕駛艙資源管理CRM(Cockpit Resources Management)概念就是為了減少飛行中認為因素所造成的失誤,增強機組成員之間的協作配合能力。國際民航組織(ICAO)也在隨后的幾年中推廣CRM培訓項目并建議:人為因素教學內容應該包括:航空心理、飛行適應性、航空生理和SHEL模型。1988年美國聯邦航空局(FAA)對CRM更為全面的定義,包括所有飛行作業(yè)人員、機組乘務人員、維修人員、空中交通管制員和其他與機組相關的人員,駕駛艙(Cookpit)資源管理也變身成為更全面的機組(Crew)資源管理。
二、機組資源管理在蘇城空難中的積極作用
在日常飛行尤其是具有潛在危險性的飛行活動中,機組成員的表現尤為重要。 1989年7月19日,一架執(zhí)飛此航班的道格拉斯DC-10型客機因尾部發(fā)動機扇葉材料的問題,葉片斷裂后射出的碎片損壞了客機上全部的液壓控制系統,導致飛機失去控制。在無舵面控制的情況下,機組人員依靠剩余的兩具發(fā)動機開始迫降程序,最終降落在愛荷華州的蘇城,史稱蘇城空難。雖然此次事故造成111人遇難,但是如果不是飛行員在緊急關頭的卓越表現,事后的傷亡會更慘重。
“蘇城空難”也為以后的類似事故提供了可操作的范例,此次事故中的生還者之一海恩斯機長在2003年參加了位于比利時布魯塞爾的航空安全研討會。巧合的是DHL的貨機機長甘諾特也參與了此次研討會,這也為他成功處置DHL貨機遇襲事件的安全返航打下了基礎。2003年11月22日一架DHL的貨機從巴格達飛往巴林,起飛不久便被恐怖分子的SA-14型導彈命中,導彈摧毀了飛機的整個液壓系統,幸運的是甘諾特機長想起了聯合航空232號航班的海恩斯機長就是通過調整發(fā)動機輸出而控制飛機,所以他通過控制油門的力度才能讓飛機保持微妙的平衡,最終平安返航。這也是世界首例大型飛機在無液壓系統的控制下僅通過控制發(fā)動機的輸出調整飛機飛行姿態(tài)并安全降落。
安全委員會通過事故調查后稱:“機組成員的表現值得高度贊揚,(事故)結果超出了預期”。調查組同時指出,在緊急情況下機組成員之間的合作“體現了機組資源管理的價值”。海恩斯機長則是機組資源管理中極大的擁護者,他說“我深信機組資源管理使我們在蘇城機場緊急迫降后還能生存的主要原因,我也相信,無論當時有多少機組人員,它的原則同樣適用。”海恩斯繼續(xù)對單人駕駛飛機表示:“機組資源管理不僅僅是使用駕駛艙中的資源,這是一種‘每個人的資源——隨處都可使用的各種資源?!彼J為即便駕駛艙內飛機經驗相加超過百年,但是如果缺失蘇城進近管制員的科學指導,客機也不能可能完成從進近到著陸的過程。
美聯航232號航班迫降的案例也為航空業(yè)積累了寶貴經驗。1、發(fā)現團隊:機長要善于發(fā)展身邊飛行員的技能、知識、專業(yè)技術和操作能力,正如機組資源管理研究的項目一樣,緊急情況下讓副駕駛去操控飛機,就可以讓機長集中精力評估所面臨的問題,并作出最有利的決策。2、群策群力:機長認為每個機組成員觀點都會對飛行安全有幫助。3、有效的溝通:適用于飛行機組成員,調查員通過對比此次事故的駕駛艙話音記錄器記錄和擁有不良處理記錄的飛行駕駛艙話音記錄器記錄,發(fā)現美聯航232號航班機組的每個成員在交流的時候都會有清晰的表達方式,沒有雜亂的交流,沒有模棱兩可的語言,更沒有盛氣凌人的語氣。4、駕駛艙紀錄:機組成員注意力保持高度集中,他們在整個飛行過程中都有很高的警惕性。5、和空管的緊密合作:駕駛艙雖然處于高度緊張狀態(tài),但是進近管制員鎮(zhèn)定的指揮給了機組很大信心。6、將情況通報給乘務員:沒有將緊急情況秘而不宣,而是讓乘務員得知真相從而能做好充分的準備工作,乘客的生存更多依賴于直面他們的客艙乘務員。
因此好的機組資源管理系統可以更大的保障飛行安全,現在機組資源管理已經成為日常訓練和操作中的重要部分,機組資源管理也逐漸成為企業(yè)文化的重要組成部分,許多航空公司從中不僅僅收獲了安全還有很多的隱形收益。
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