陳瓊 任樂夫 曾納新 張鐵紅 杜江鴻

[摘要] 目的 探討PFNA與DHS治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 選自2011年3月～2013年3月在我院骨科住院治療的97例外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折并給予手術(shù)治療的患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為DHS組48例，PFNA組49例。比較兩組患者的圍手術(shù)期指標以及術(shù)后骨折平均愈合時間、術(shù)后骨折復位丟失、關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、平均愈合時間均短于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；PFNA組術(shù)后骨折復位丟失率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于DHS組，關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 PFNA治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折療效可靠、安全有效方法，值得在臨床上推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折；動力加壓髖螺釘；抗旋股骨近端髓內(nèi)釘；臨床療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）10-0062-03

股骨粗隆間骨折是臨床常見的一種骨外科疾病，總發(fā)病率占髖部骨折60%～70%，主要好發(fā)于高齡老年人，由其帶來的肢體關(guān)節(jié)功能損壞、喪失及相關(guān)并發(fā)癥的病死率在高齡老年患者中高達15%～20%[1，2]。大量臨床研究表明，及早手術(shù)內(nèi)固定治療對于外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者患肢功能的恢復及保持關(guān)節(jié)生理上的完整性具有重要意義[3]?；仡櫺苑治鑫以河?011年3月～2013年3月分別行動力加壓髖螺釘（dynamic hip screw，DHS） 和抗旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療的97例外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月～2013年3月在我院骨科住院治療的外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者97例，男48例，女49例。年齡59～83歲，平均（71.24±0.35）歲，發(fā)病0.5～4 d。入院經(jīng)X線或CT檢查加臨床癥狀診斷為外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折。致傷原因：不慎摔傷49例，高處墜落傷7例，車禍傷28例，壓砸傷9例，其他原因引起4例。均為閉合性骨折。骨折按Evans-Jensen分型[4]：Ⅰ型16例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型42 例，Ⅳ型9例。兩組患者在性別、年齡、病程、骨折分型、致傷原因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法

患者均在全麻下進行手術(shù)，均采取仰臥牽引。入院常規(guī)查體，完善相關(guān)術(shù)前理化檢查，使血糖、血壓等基礎病保持穩(wěn)定狀態(tài)。PFNA內(nèi)固定術(shù)： 切口選擇股骨粗隆頂點上約3～4 cm 切口，鉆入導針，在X線下確認導針進入髓腔內(nèi)，沿導針開口擴髓股骨近端，插入粗細合適的PFNA 主釘插入合適深度，以前傾15°向股骨頸打入導針，對螺旋刀片長度進行測量確定，用鉆頭沿導針將通道擴大，敲入相應長度的螺旋刀片，然后鎖定。在瞄準器輔助下，置入長度合適的遠端鎖釘1 枚確認并安裝尾帽，縫合傷口。DHS內(nèi)固定術(shù)：選擇股骨大粗隆外側(cè)直切口（約10～14 cm），將股骨近端外側(cè)面予以顯露，用合適曲度的頸干角定位器在距大粗隆頂點約5～6 cm處、前傾15°將導針鉆入，確認導針位置在股骨頸中偏下方，側(cè)位在股骨頸的中央，將長度合適的頭釘植入，如果骨折較粉碎或為反粗隆骨折時，可將相應骨折塊用鋼絲或拉力螺釘固定，再將螺釘于鋼板外側(cè)依次置入，縫合傷口，負壓引流。術(shù)后兩組患者進行為期1周的常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等圍手術(shù)期指標。對患者進行術(shù)后為期0.5～2年門診或電話回訪，記錄平均愈合時間、術(shù)后骨折復位丟失及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等情況，按照Sanders 評分標準對患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復優(yōu)良率進行臨床評價[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行率的比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標及術(shù)后骨折愈合時間的比較

PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后骨折愈合時間患者均明顯短于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后骨折復位丟失、關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較

PFNA組中有4例術(shù)后出現(xiàn)骨折復位丟失，DHS組中有11例術(shù)后出現(xiàn)骨折復位丟失。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準進行評分，PFNA組與DHS組優(yōu)良率分別為95.92%、81.25%，兩組患者骨折復位丟失、關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后骨折復位丟失、關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較[n（%）]

注：與DHS組比較*P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

PFNA組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，因家屬護理不當出現(xiàn)褥瘡2例；DHS組術(shù)后出現(xiàn)感染4例，其中切口感染1例，肺部感染2例、泌尿系感染1例，腰骶尾部出現(xiàn)褥瘡4例，術(shù)側(cè)肢體深靜脈血栓1例，骨折愈合延遲1例，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%（3/49），明顯低于DHS組的20.83%（10/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.521，P<0.05）。

3 討論

外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折常見于老年人，因為老年人關(guān)節(jié)功能活動、生理性退行性病變及骨質(zhì)疏松等原因，在下肢承重及過度負荷情況下容易出現(xiàn)股骨粗隆間骨折。臨床上對于外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者在體質(zhì)允許的情況下及早進行內(nèi)固定治療并預防相關(guān)并發(fā)癥已成為基礎治療。內(nèi)固定臨床上常用的方法主要有髓外固定系統(tǒng)的DHS方式和髓內(nèi)固定系統(tǒng)PFNA方式[6]。

DHS是較早應用于臨床的一種髓外固定技術(shù)，曾被認為是治療股骨粗隆間骨折的金標準[7]。主要由加壓螺釘、拉力螺釘、套筒鋼板三部分組成。DHS有一定的滑動加壓能力，可使骨折端的穩(wěn)定性增加，并且通過加壓系統(tǒng)獲得較強的穩(wěn)定性，可對髖部向外側(cè)的剪切力及右股骨近端向外側(cè)的壓力起到有效的抗擊作用，但是其內(nèi)側(cè)無支撐物，因而也存在抗內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)力差的不足，且DHS不防旋，松動后不容易再次牢靠固定，因而臨床上對于外側(cè)壁危險型治療效果不佳[8，9]。此外，手術(shù)過程由于手術(shù)切口大、術(shù)中出血量多，股骨頭處的血流供應有可能會受到主螺釘植入的影響，甚至部分患者可能發(fā)生斷釘、斷板等情況發(fā)生。PFNA具有較好的加壓和抗旋轉(zhuǎn)的作用，是可通過一個部件完成抗內(nèi)翻畸形能力與抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性的新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)。目前不斷有臨床研究表明其與DHS比較主要具有以下優(yōu)點[10-12]：① PFNA力臂短于DHS，可股骨近端向外側(cè)的剪切力進行有效傳遞，使斷端固定的強度和穩(wěn)定性得到有效保證；②手術(shù)切口相對于DHS小，不需要將股骨近端過多的軟組織及骨膜予以剝離，術(shù)中出血量較少，縮短手術(shù)時間，降低組織損傷；③螺旋刀片的設計，可有效起到防止旋轉(zhuǎn)的作用，并使刀片與骨質(zhì)的卯合力得到增加，這一點對骨質(zhì)疏松的患者具有重要意義[13]。本研究顯示，PFNA組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、平均愈合時間均明顯短于DHS組，PFNA組患者術(shù)后骨折復位丟失、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DHS組，而PFNA患者關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明對于外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折的患者采用PFNA的手術(shù)方式較傳統(tǒng)的DHS具有較好的治療效果，可以有效縮短患者的手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后住院時間及術(shù)后骨折愈合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥及骨折復位丟失，改善患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復[14，15]。

綜上所述，臨床上對于外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折的患者采用PFNA的手術(shù)方式具有操作簡單、復位準確、固定可靠、創(chuàng)傷較小、療效肯定等優(yōu)點，是臨床治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折及不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折一種較為理想的治療方法。

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（收稿日期：2015-01-13）