錢臣

(常州市武進人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000)

Philos鋼板結合同種異體骨治療骨質疏松性肱骨外科頸骨折

錢臣

(常州市武進人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000)

目的 研究Philos鋼板結合同種異體骨移植治療骨質疏松性肱骨外科頸骨折的臨床療效，總結在骨質疏松性肱骨外科頸骨折臨床治療過程中的經驗。方法 選取2011年1月至2012年12月收入常州市武進人民醫(yī)院骨科的25 例老年骨質疏松性肱骨外科頸骨折，采用Philos鋼板結合同種異體骨移植的治療方法，術后指導患者早期功能鍛煉，并在隨訪期內對術后患者肩關節(jié)功能進行評估。結果 25 例患者獲得12～18個月隨訪，按Neer 肩關節(jié)功能評定標準，25 例均骨性愈合，其中優(yōu)8 例，良14 例，可3例，優(yōu)良率88.0%。結論 采用Philos鋼板結合同種異體骨移植治療骨質疏松性肱骨外科頸骨折復位滿意、固定牢靠，患者可以早期鍛煉，可取得滿意的治療效果。

骨質疏松；肱骨外科頸骨折；同種異體骨；Philos鋼板

肱骨外科頸骨折在國外稱之為“unsolved fracture”，是臨床常見的骨折之一，因其骨折類型復雜，傷后患者關節(jié)功能差，生活質量低，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點，也是眾多學者的研究重點[1]。積水潭醫(yī)院多年統(tǒng)計結果顯示肱骨外科頸骨折患者中多數(shù)為骨質疏松的老年患者，老年患者由于存在骨質疏松，肩關節(jié)一旦受到撞擊，肱骨外科頸因解剖關系極易發(fā)生骨折，且多為粉碎性，在松質骨被壓碎后，關節(jié)面發(fā)生塌陷，形成骨缺損，骨缺損后骨折端不穩(wěn)產生明顯移位。因此，手術治療時的難點便是恢復關節(jié)面的解剖復位及保持內固定材料的穩(wěn)定[2]。自2011年1月至2012年12月，常州市武進人民醫(yī)院骨科應用一種新型肱骨近端鎖定鋼板Philos系統(tǒng)結合同種異體骨移植治療老年骨質疏松性外科頸骨折25 例，取得較滿意臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25 例，男6 例，女19 例；年齡55～88 歲，平均67 歲。跌傷22 例，車禍傷3 例，均為閉合性損傷。根據(jù)Neer分型[3]標準分類，Ⅰ型：包括所有微小和成角移位的骨折(微小移位：不超過1 cm，微小成角小于45°)；Ⅱ型：包括所有解剖頸超過1 cm的骨折；Ⅲ型：包括明顯移位或嚴重成角的外科頸骨折；Ⅳ型：包括所有大結節(jié)骨折并移位；Ⅴ型：涉及小結節(jié)骨折；Ⅵ型：骨折伴脫位。本組Ⅱ型骨折者2 例，Ⅲ型者11 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型5 例，Ⅵ型1 例。傷后至就診時間最短2 h，最長14 d，平均1.5 d。

1.2 方法

1.2.1 手術材料 同種異體骨植入材料(使用前浸泡于慶大霉素)，Philos肱骨近端鎖定鋼板。

1.2.2 手術方法 患者入院后完善相關術前檢查，積極針對慢性基礎病進行綜合治療，控制血糖、血壓，患肢消腫，判定患者能夠耐受手術后，立即予以手術治療?；颊卟捎萌榛蝾i叢加臂叢麻醉，仰臥位，患肩墊高后做三角肌內側緣弧形切口，切開三角肌筋膜后沿三角肌方向鈍性分開肌肉纖維，小心止血，注意防止術中損傷腋神經。分開三角肌纖維后向兩側牽拉，顯露肱骨外科頸，首先探查骨折端，如有骨缺損和塌陷情況，則在骨質缺損處根據(jù)需要植入同種異體骨填充，恢復內側的骨塊支撐，在牽引撬撥等手法下進行骨折塊復位，將骨折塊恢復至解剖結構。為了使肱骨頭位于正常的后傾30°的位置，在骨塊復位后需將肘關節(jié)屈曲外旋。然后穿克氏針臨時固定骨折端(對于肱骨大、小結節(jié)結節(jié)骨折的病例可以采用1號不可吸收縫線從肌腱處或骨塊鉆孔與肱骨近端進行縫合復位固定)。術中需盡量恢復結節(jié)間溝的完整性和光滑度，使肱二頭肌長肌腱能在其內順暢地滑動。在解剖復位和臨時固定后，選用合適長度、角度的Philos鋼板置于肱骨外側，一般距離結節(jié)間溝后方1 cm，為了防止肩峰撞擊，鋼板的頂端需位于大結節(jié)下至少5 mm，活動肩關節(jié)無影響后可以先在鋼板滑動普通螺釘孔內打入1枚普通螺釘，普通螺釘具有拉力作用，可以將肱骨干拉向鋼板。調整鋼板高度合適后利用鎖定螺釘導向器在肱骨頭處各個方向置入鎖定螺釘3～6枚，鎖定螺釘?shù)念^端最好位于關節(jié)面下0.5 cm左右。從肱骨干頸交接處斜向內上置入的鎖定螺釘可以加強肱骨頭頸內后側骨皮質(肱骨矩)的強度和骨折穩(wěn)定性。骨折遠端螺釘至少需打入3枚螺釘，且至少需要2枚鎖定螺釘。C型臂證實骨折的復位滿意后，多角度透視檢查螺釘沒有進入到肩關節(jié)內。若合并肩袖損傷，可用帶線鉚釘或者1號可吸收線修復損傷的肩袖，沖洗后，縫合關節(jié)囊、三角肌，安置硅球引流后關閉切口。手術后2周內肘關節(jié)中立位三角巾懸吊制動，于術后第1天指導患者開始進行小范圍的功能鍛煉，在指導下逐漸加大鍛煉強度，促進肩關節(jié)功能恢復至正常。術后隨訪X線片檢查并評估右肩關節(jié)功能。

1.2.3 觀察指標 在術后對患者進行定期的隨訪，對手術患者肩關節(jié)功能按Neer肩關節(jié)功能評定標準進行評估，優(yōu)：解剖復位，無疼痛，運動無受限，正常臂力，上臂功能完全恢復；良：解剖復位，肩偶有疼痛，主動上舉大于140°，正常臂力；可：基本解剖復位，中度疼痛，主動上舉大于100°，基本正常臂力；差：基本解剖復位，中度疼痛，主動上舉大于100°，基本正常臂力。

2 結 果

本組25 例患者均進行隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(14.2±1.8)個月。本組25 例術后X線片示解剖復位22 例，基本解剖復位3 例。鋼板固定確切。無一例切口感染。通過隨訪骨折均骨性愈合，愈合時間35～90 d，平均57 d。按Neer肩關節(jié)功能標準評定，優(yōu)8 例，良14 例，可3 例，優(yōu)良率88.0%。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 術前CT示肱骨外科頸骨折

圖2 Philos鋼板固定術后X線片示骨折復位良好

3 討 論

3.1 關于手術治療與非手術治療 目前國內外學者對肱骨外科頸骨折是否手術治療仍存有一定爭議，雖然肱骨外科頸骨折多數(shù)為粉碎性骨折，但是由于肱骨近端血運比較豐富，無論是手術或者非手術治療骨折都有較高的愈合率[5]。姜保國等[6]報道采用非手術(保守制動)及手術分別治療肱骨外科頸骨折，兩種方法均得到了90%以上的滿意率。因此他認為在治療肱骨外科頸骨折時是否選擇手術應充分考慮手術的風險和手術本身帶來的創(chuàng)傷，尤其是老年患者。不過，李占國等[7]認為若行保守治療，因為肩關節(jié)周圍肌力減弱及石膏重量的影響，嚴格的長期制動(懸垂石膏固定、超肩關節(jié)小夾板)極易導致骨不愈合，甚至發(fā)生肩關節(jié)脫位等并發(fā)癥。而且因為無法行早期的肩關節(jié)功能鍛煉，往往導致患者肩關節(jié)僵硬，活動功能障礙。因此，李占國等學者認為對骨折呈粉碎性、移位明顯且無手術禁忌證者應早期行手術治療。而有些學者則認為，即使骨折無移位，也主張早期手術治療。因此，在臨床治療中需要我們準確把握手術和非手術適應證，以達到最佳的治療效果。筆者在多年的臨床工作中體會到Neer分型在我們選擇肱骨外科頸骨折的治療方法時有十分重要的指導作用。我們的觀點：對于屬于NeerⅠ型的肱骨外科頸骨折主張非手術治療；而對NeerⅡ～Ⅵ型的肱骨外科頸骨折，由于均有骨折端的分離或旋轉移位，我們主張采取手術治療，使之達到解剖復位，堅強固定后便于早期功能鍛煉，預防患肩的功能障礙以及僵硬畸形。

3.2 關于內固定的選擇 從克氏針、張力帶、“T”型鋼板、三葉草鋼板、髓內釘、解剖鋼板到目前常用的鎖定鋼板，肱骨外科頸骨折內固定材料近幾年發(fā)展很迅速[8]。早期，大家使用克氏針及張力帶固定骨折塊，它具有對軟組織和骨折塊的創(chuàng)傷小，對血供破壞小的優(yōu)點，但是固定不牢靠，不適用于粉碎性的嵌插外翻骨折。此后采用傳統(tǒng)鋼板治療骨質疏松性的肱骨外科頸骨折，由于骨塊質量不良，螺釘與其的剪切力弱，螺釘很容易松動導致鋼板失效，另外骨膜受到傳統(tǒng)鋼板的壓迫，骨折端的血液供應變少延緩了骨折端的愈合，甚至導致肱骨頭的缺血性壞死。而具有外固定架生物力學特點的鎖定鋼板通過鋼板上的螺絲孔將螺釘?shù)奈膊颗c接骨板咬合鎖定成一體，螺釘與板之間呈角度穩(wěn)定，通過螺釘-接骨板-螺釘傳導負荷，而且鎖定鋼板不必緊貼骨膜，避免了鋼板下的應力遮擋，降低了術后再骨折的可能性，預防了局部骨壞死，降低了術后感染率。Walsh和Wwinstein等學者研究表明在骨質疏松性的肱骨外科頸骨折中使用鎖定鋼板相比傳統(tǒng)鋼板，抗衰竭強度及抗旋轉能力得到了明顯的提高[9]。而Philos鋼板是肱骨近端鎖定板的最新改良內固定鋼板，它有著三個最顯著的優(yōu)點：a)在鋼板頭頸交界處三個螺釘孔朝向內后方，該處螺釘可以固定至肱骨頭內側軟骨下骨，使肱骨頭頸處內側能有良好的復位和有效的牢固支撐，防止肩袖牽拉導致的肱骨頭內翻；b)鋼板較厚，不易斷裂；c)鋼板近端有較多的螺釘孔可供選擇，可以盡量多的固定肱骨近端粉碎性骨塊，恢復骨折端的解剖位置，內固定牢固，術后可行早期的功能鍛煉。此外philos鋼板充分貼合肱骨近端的解剖形態(tài)，各個方向的螺釘交叉固定提高了鋼板的把持力，多篇文獻報道在骨質疏松的肱骨外科頸骨折患者中采用philos鋼板，螺釘在肱骨頭的切割及拔除率顯著降低[10]。在我們的研究中，沒有患者出現(xiàn)內固定松動失效，充分說明了Philos鋼板治療在老年骨質疏松性肱骨外科頸骨折治療中較克氏針、髓內釘、傳統(tǒng)鋼板等具有明顯的不可替代的優(yōu)點。

3.3 關于植骨 常見的肱骨外科頸骨折為高能量損傷類型，在骨質疏松的老年患者上骨折端松質骨常被壓碎，形成骨缺損[11]。目前仍然沒有內固定能解決骨折端骨缺損時骨折穩(wěn)定的問題。而且骨折斷端的骨缺損常導致非感染性的骨不愈合，目前主要采用植骨的辦法來治療骨不連。其次在骨折端植骨可以使螺釘?shù)陌殉至Ω?，充分利于骨應力的傳導。最后植骨可以重建骨結構的完整性，使骨折斷端獲得較大的穩(wěn)定性[12-13]。綜合國內外學者的研究結果與我們自己的治療經驗，我們覺得術中植骨對骨質疏松性的肱骨外科頸骨折的治療是確實有效和必要的。目前，臨床上的植入性骨材料有很多種類，常見的如自體骨、脫鈣骨及人工骨、同種異體骨，其中具有高安全性、低免疫原性、天然結構、使用方便等優(yōu)點的同種異體骨是國際通用的、最常用的植骨產品，它不僅不會產生供區(qū)并發(fā)癥，而且不會增加手術時間和術中出血量。我們的研究中均采用了同種異體骨作為植入骨，無一例發(fā)生免疫排斥、感染等并發(fā)癥。

3.4 關于手術治療的注意事項 肱骨外科頸骨折治療不當，常使老年患者生活質量嚴重下降，給家庭帶來極大的生活和經濟負擔。而我們采用Philos鋼板結合同種異體骨移植治療骨質疏松性肱骨外科頸骨折后，患者有條件行早期的功能鍛煉，絕大部分患者都能恢復良好的肩關節(jié)功能。雖然手術效果值得肯定，但是在術前、術中及術后有許多小細節(jié)也決定著我們治療的成?。篴)患者術前常規(guī)行三維重建CT，充分掌握骨折端的移位及骨折塊的粉碎情況，根據(jù)Neer分型決定是否手術治療，并制定對應的手術方案。b)手術中的操作要注意保護血供和掌握微創(chuàng)的操作技術。手術時只需有限的切開皮膚及軟組織，盡量少剝離與軟組織相連的骨塊，使骨折復位即可，Philos鋼板置入時也無需與骨面充分接觸，減少對骨膜的壓迫，這些操作都可以最大限度地保護血運，充分減少骨折不愈合及肱骨頭壞死發(fā)生的概率。c)為了減少術后肩撞擊綜合征的發(fā)生，術中放置鋼板時應注意不能使其超過肱骨大結節(jié)，在肱骨頭軟骨面以下0.5 cm置入螺釘，并通過正側位透視確認螺釘未穿出肱骨頭。d)手術時可以將結間溝作為解剖標志，使骨折塊達到解剖復位，Philos鋼板不能壓迫肱二頭肌長頭腱，損傷的肩袖在手術時應盡量縫合修補[14]。20世紀70年代Salter曾提出Con-fiuous Pasive mofion(滑膜關節(jié)的持續(xù)被動活動)理論：在堅強內固定的基礎上行早期關節(jié)的持續(xù)被動鍛煉可以有效預防關節(jié)囊內外及肌肉黏連。因此在術后理療、蠟療、鎮(zhèn)痛治療的配合下，指導患者行規(guī)范持久的功能鍛煉，對治療效果有決定性的影響[15]。

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1008-5572(2015)02-0163-03

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2014-06-11

錢臣(1974- )，男，副主任醫(yī)師，常州市武進人民醫(yī)院骨科，213000。