壽建國(guó)

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

帶蒂胸臍皮瓣在修復(fù)前臂創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用

壽建國(guó)

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

目的 報(bào)道應(yīng)用帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)前臂離斷再植術(shù)后創(chuàng)面壞死的臨床效果。方法 對(duì)8 例前臂離斷再植術(shù)后創(chuàng)緣組織發(fā)生壞死的患者采用帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)，男6 例，女2 例；年齡31～58 歲，平均42 歲。右前臂中段完全離斷5 例，左前臂中段完全離斷3 例；并發(fā)其他部位骨折6 例。結(jié)果 7 例皮瓣完全成活，1 例術(shù)后26 h皮瓣遠(yuǎn)端1/3色澤發(fā)暗，皮膚張力較高，蒂部拆除縫線進(jìn)行減張，遠(yuǎn)端約1/4處發(fā)生壞死，后進(jìn)行清潔換藥植皮痊愈。術(shù)后3周斷蒂，經(jīng)過(guò)術(shù)后2～18個(gè)月隨訪，前臂外形滿意，供區(qū)切口愈合好。結(jié)論 應(yīng)用帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)前臂離斷再植術(shù)后創(chuàng)面壞死，具有供區(qū)隱蔽、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，臨床效果好。

帶蒂；胸臍皮瓣；修復(fù)；前臂離斷

應(yīng)用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)前臂創(chuàng)面，由于體位不舒適、生活護(hù)理不方便，住院時(shí)間長(zhǎng)，且易并發(fā)肩、肘、腕部功能不同程度的障礙。目前，由于顯微技術(shù)的提高以及對(duì)穿支皮瓣認(rèn)識(shí)上的深化，臨床多以游離皮瓣修復(fù)。但對(duì)于前臂離斷再植術(shù)后創(chuàng)緣組織發(fā)生壞死的病例，由于血管條件的限制，應(yīng)用帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)為理想的方法，筆者實(shí)施8 例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術(shù)共8 例，男6 例，女2 例；年齡31～58 歲，平均42 歲。損傷原因：絞軋傷5 例，車禍碾挫傷2 例，砸傷1 例。損傷部位：右前臂中段完全離斷5 例，左前臂中段完全離斷3 例；并發(fā)其他部位骨折6 例。發(fā)生創(chuàng)緣壞死組織于再植術(shù)后3周行清除，清創(chuàng)后組織缺損的面積為4 cm×14 cm～11 cm×17 cm，實(shí)施胸臍帶蒂皮瓣修復(fù)時(shí)間為21～28 d，平均為24 d。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或硬膜外+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。清除創(chuàng)面壞死組織，依次以生理鹽水、3%雙氧水、洗必泰沖洗，創(chuàng)面徹底止血。以透明的塑料紙?jiān)谇氨郛嬋∪睋p的面積，根據(jù)取樣的大小在同側(cè)腹部設(shè)計(jì)胸臍皮瓣。從臍部與中線呈45°角向外上作引線為皮瓣的軸線，在側(cè)胸及外上腹部設(shè)計(jì)長(zhǎng)形皮瓣。蒂部?jī)蓚?cè)設(shè)計(jì)對(duì)稱的三角皮瓣。先切開皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)端達(dá)深筋膜，在深筋膜淺層分離，向近端解剖，在距腹直肌外緣1～2 cm處可見到粗大的穿支進(jìn)入皮瓣，根據(jù)蒂部長(zhǎng)度進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆蛛x。將預(yù)先設(shè)計(jì)的三角皮瓣的頂點(diǎn)與皮瓣血管蒂的對(duì)側(cè)皮膚縫合，三角皮瓣的一邊與皮瓣血管蒂縫合，另一邊與腹部縫合，這樣三角皮瓣與血管蒂上的皮膚斜行瓦合縫合構(gòu)成皮管。將上臂放置在適當(dāng)?shù)奈恢谜{(diào)整舒適后縫合皮瓣，皮瓣下放置引流條。

1.3 術(shù)后處理 以臂帶或石膏固定上肢。術(shù)后予以“三抗”治療5～7 d，3周斷蒂。

2 結(jié) 果

7 例皮瓣完全成活，1 例術(shù)后26 h皮瓣遠(yuǎn)端1/3出現(xiàn)色澤發(fā)暗，皮膚張力較高，在蒂部拆除縫線進(jìn)行減張，遠(yuǎn)端約1/4處發(fā)生壞死，后進(jìn)行清潔換藥植皮痊愈。全部病例得到隨訪，隨訪時(shí)間為2～18個(gè)月，皮瓣外形比較滿意，供區(qū)切口愈合好。典型病例手術(shù)前后大體照見圖1～5。

圖1 右前臂中段離斷再植術(shù)后創(chuàng)緣組織壞死肌腱外露

圖2 同側(cè)胸臍皮瓣的設(shè)計(jì)(蒂部紅色箭頭所指三角小皮瓣)

圖3 胸臍皮瓣切取大體照

圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后大體照

圖5 皮瓣斷蒂術(shù)后大體照

3 討 論

臨床上對(duì)于前臂中段組織缺損合并有肌腱外露的病例，應(yīng)用游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面所選擇的皮瓣比較多。但對(duì)于前臂中段離斷再植術(shù)后發(fā)生創(chuàng)緣組織壞死肌腱外露的病例，實(shí)施游離皮瓣修復(fù)時(shí)考慮到對(duì)遠(yuǎn)端肢體供血主干血管的影響，治療風(fēng)險(xiǎn)比較大，而實(shí)施帶蒂皮瓣修復(fù)更顯合理化。為了不影響使肢體成活的主干血管的手術(shù)干擾，可以選擇旋髂淺動(dòng)脈、腹壁淺動(dòng)脈帶蒂皮瓣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，由于此兩種皮瓣的供養(yǎng)血管及其分支的解剖特性的限制，即蒂部相對(duì)比較短，再加所需覆蓋的創(chuàng)面面積比較大，特別對(duì)于前臂中段的創(chuàng)面，難以取得治療效果。而應(yīng)用帶蒂的胸臍皮瓣治療顯得更為合理。

3.1 胸臍皮瓣的解剖特性 胸臍皮瓣血供來(lái)自腹壁下動(dòng)脈最上方的皮穿支——胸臍支。腹壁下血管多數(shù)起于髂外動(dòng)脈[1]，少數(shù)起于股動(dòng)脈，經(jīng)腹股溝韌帶內(nèi)2/5與外3/5處，斜向上至腹直肌外緣的后方，繼續(xù)上升于半環(huán)線的前方進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)，在腹直肌鞘后葉與腹直肌之間向上升至臍旁，終末支與腹壁上動(dòng)脈的終末支相吻合。胸臍支是腹壁下動(dòng)脈在最上方的最大穿支，與腹部正中線約呈45°斜向肩胛下角，在走向腋下時(shí)與第八肋間后動(dòng)脈外側(cè)皮支相吻合。腹壁下血管從起始點(diǎn)到胸臍支的發(fā)出處，長(zhǎng)19～22 cm。胸臍皮瓣與鄰近的腹壁上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈分支有豐富的吻合，供血能力較強(qiáng)。

3.2 皮瓣設(shè)計(jì)切取要點(diǎn) a)從臍部與中線呈45°角斜向外上方作軸線，在側(cè)胸部及外上腹部設(shè)計(jì)長(zhǎng)形皮瓣，遠(yuǎn)至腋后線。b)在蒂部基底對(duì)稱設(shè)計(jì)一三角型皮瓣，三角頂點(diǎn)到三角底邊中點(diǎn)的距離要大于或等于蒂部周徑的2/3，這樣可確保蒂部處于張力“松弛狀態(tài)”的縫合。c)為了蒂部縫合后減少?gòu)埩?，在解剖腹壁下?dòng)脈肌皮穿支時(shí)可適當(dāng)向下逆行分離，這樣蒂部所包含內(nèi)容物減少，蒂部管狀縫合后血管活動(dòng)自由度加大，皮管對(duì)血管的牽張卡壓的力量相對(duì)較小，顯著減少血管危象的發(fā)生。d)同時(shí)為了減少蒂部縫合后的張力，可對(duì)形成管狀蒂部的皮瓣筋膜組織適當(dāng)進(jìn)行修剪。e)蒂部管狀縫合后仔細(xì)觀察皮瓣遠(yuǎn)端創(chuàng)面出血情況，若出血不活躍須對(duì)管狀蒂部進(jìn)行拆線，甚或再錯(cuò)位進(jìn)行縫合。f)在對(duì)蒂部皮瓣進(jìn)行縫合形成皮管要錯(cuò)位縫合，將縫線痕跡形成螺旋狀，縫線移到容易操作的范圍內(nèi)，避免縫線在皮管內(nèi)側(cè)，不便于換藥和操作。

3.3 優(yōu)點(diǎn) a)腹壁下血管解剖恒定，血管蒂部長(zhǎng)達(dá)19～22 cm，這樣皮瓣覆蓋前臂創(chuàng)面后，允許前臂和上肢在一定范圍內(nèi)活動(dòng)，體位相對(duì)較舒適，同時(shí)也緩解了蒂部的張力，減少了血管危象的發(fā)生。b)皮瓣血供豐富，抗感染及愈合能力強(qiáng)。c)供區(qū)隱蔽，手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，易在基層推廣。

3.4 缺點(diǎn) a)體位不舒適，術(shù)后需用上肢帶或石膏進(jìn)行固定，部分患者難以接受。尤其在夜間睡眠后無(wú)意識(shí)的習(xí)慣活動(dòng)患側(cè)上肢，發(fā)生皮瓣部分撕脫、分離。b)皮瓣修復(fù)術(shù)后感覺恢復(fù)差。c)住院觀察時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高，特別還需二次手術(shù)斷蒂，增加了患者痛苦。

總之，只要注意蒂部的處理，該皮瓣是前臂離斷再植術(shù)后創(chuàng)面組織發(fā)生壞死消滅創(chuàng)面的理想方法。

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013：344-347.

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2014-12-10

壽建國(guó)(1965- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，213003。