朱愛祥，朱裕成，楊春，顏昕，馬軍，王楊

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800)

臨床經(jīng)驗(yàn)

前路橋式減壓植骨內(nèi)固定治療相鄰雙間隙脊髓型頸椎病

朱愛祥，朱裕成，楊春，顏昕，馬軍，王楊

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800)

目的 探討前路橋式減壓植骨內(nèi)固定治療相鄰雙椎間隙脊髓型頸椎病的療效。方法 2004年8月至2011年8月，對相鄰雙間隙脊髓型頸椎病患者共32 例采用前路橋式減壓植骨內(nèi)固定治療，并進(jìn)行回顧性分析。其中男24 例，女8 例；年齡39～70 歲，平均48.3 歲。觀察患者神經(jīng)功能康復(fù)(Frankel分級)、椎間隙高度改變、患者自覺癥狀改善等情況。結(jié)果 所有患者均得到隨訪，平均隨訪時間為28個月。神經(jīng)功能Frankel分級恢復(fù)情況： C級8 例中6 例恢復(fù)至E級，2 例恢復(fù)至D級；D級20 例均恢復(fù)至E級；4 例改變不明顯。椎間植骨均于11～18周達(dá)到骨性融合，椎間高度、生理曲度及頸椎穩(wěn)定性均維持良好。術(shù)前及術(shù)后1周指標(biāo)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周與末次隨訪指標(biāo)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 前路橋式減壓內(nèi)固定植骨術(shù)用于治療相鄰雙椎間隙脊髓型頸椎病療效顯著。

多節(jié)段脊髓型頸椎?。磺奥窐蚴綔p壓；內(nèi)固定；植骨融合術(shù)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是中老年人常見的頸椎疾患，常影響患者的日常生活及工作，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)四肢癱瘓功能障礙。對脊髓壓迫癥狀顯著的CSM患者，如影像學(xué)檢查明顯異常，診斷明確，手術(shù)治療是目前最為有效的治療方法。病變廣泛的脊髓型頸椎病，手術(shù)方式多種多樣，究竟采用哪種手術(shù)方式才能獲得理想的臨床療效，目前還存在較多的爭議。對于多節(jié)段脊髓型頸椎病前路手術(shù)方式最常用的是椎間盤切除、椎間隙減壓植骨融合帶鎖鋼板內(nèi)固定術(shù)和前路間隙減壓椎體次全切除減壓植骨融合帶鎖鋼板內(nèi)固定術(shù)等[1]。我科自2004年8月至2011年8月，對32 例CSM患者行雙間隙椎間盤切除中間椎體后緣部分骨質(zhì)刮除(即拱橋式減壓)減壓帶鎖鋼板內(nèi)固定植骨融合手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男24 例，女8 例；年齡39～70 歲，平均48.3 歲。病變間隙位于C3～7之間，C3～44 例，C4～512 例，C5～614 例，C6～72 例。平均發(fā)病時間2年8個月。有脊髓損傷異常信號者32 例，其中Frankel分級C級8 例，D級24 例。所有病例均經(jīng)過X線片、CT及MRI檢查確認(rèn)為相鄰雙間隙CSM。均有不同程度的脊髓神經(jīng)損傷癥狀。手術(shù)方式均采用拱橋式減壓術(shù)，植入物均為鈦網(wǎng)加自體髂骨植骨。

1.2 手術(shù)方法 全麻插管麻醉，取仰臥位。于頸前右側(cè)做橫切口，逐層切開分離達(dá)頸椎體前緣，C型臂X線機(jī)透視定位，確認(rèn)病變間隙。拱橋式減壓組：前部安放椎體牽開器，使椎體間隙進(jìn)一步擴(kuò)大，刮匙切除椎間盤及突出的髓核組織，切除間隙內(nèi)上下軟骨板，刮除椎體后緣增生鈣化組織，自上下兩端間隙分別向中間椎并沿椎體后緣及中央部刮除中間椎體后部部分骨質(zhì)，使其后緣部分缺損，以便擴(kuò)大中間椎后部椎管容積，并與上下間隙形成類似拱橋式結(jié)構(gòu)。再于椎間隙內(nèi)放置合適的裝滿自體髂骨塊的鈦籠，拆除臨時撐開器，間隙回縮歸位，選擇并安放頸前帶鎖鋼板，擰緊固定帶鎖單皮質(zhì)螺釘，C型臂X線機(jī)確認(rèn)椎體序列正常，固定無誤。沖洗切口、皮管引流、縫合切口。術(shù)后頸托保護(hù)頸部于中立位。部分患者適當(dāng)應(yīng)用抗生素或激素等藥物。

1.3 術(shù)后處理及觀察項(xiàng)目 通過患者術(shù)后1周內(nèi)和末次隨訪X線片檢查，觀察間隙骨性融合情況、椎間隙高度改變情況、生理曲度維持情況、頸椎在過伸過屈時穩(wěn)定性維持情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、患者自覺癥狀緩解情況等。

表1 32 例患者不同時間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)評價結(jié)果

2 結(jié) 果

所有患者均得到隨訪，平均隨訪時間為28個月。神經(jīng)功能Frankel分級恢復(fù)情況： C級8例中6例恢復(fù)至E級，2 例恢復(fù)至D級；D級20 例恢復(fù)至E級。4 例改變不明顯。椎間植骨均于11～18周達(dá)到骨性融合，椎間高度、生理曲度及頸椎穩(wěn)定性均維持良好。術(shù)前及術(shù)后1周椎間隙高度和Cobb角等指標(biāo)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周與末次隨訪椎間隙高度和Cobb角等指標(biāo)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前MRI示脊髓型頸椎病，C4～5、C5～6椎間盤突出

圖2 橋式減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討 論

CSM是頸椎間盤突出或脫出、局部間隙后緣骨質(zhì)增生形成骨贅引起脊髓壓迫，導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥狀。好發(fā)年齡在40～60 歲。表現(xiàn)為多節(jié)段病變，單純神經(jīng)根受壓迫者較少見，患者就診時多以脊髓壓迫導(dǎo)致錐體束征陽性為主，如手足無力、四肢麻木、下肢發(fā)緊、有踩踏棉絮感。有的患者表現(xiàn)為胸腰部束帶感或負(fù)重感，嚴(yán)重者出現(xiàn)行走困難，大小便失禁，甚至四肢癱瘓。具備手術(shù)指證者提倡早期手術(shù)治療。

手術(shù)治療效果取決于術(shù)前脊髓神經(jīng)根在椎管內(nèi)受壓損害程度、受損脊髓得到減壓的程度、手術(shù)醫(yī)生操作熟練程度、手術(shù)操作對脊髓有無再損傷及程度、脊髓缺血減壓再灌注損傷程度。而減壓的目的是采取最安全、最小損傷術(shù)式去除致壓物，解除脊髓神經(jīng)壓迫，最大限度恢復(fù)脊髓的生理功能并阻止脊髓損傷進(jìn)一步發(fā)展，維持頸椎病變部位的穩(wěn)定性。任斌等[2]認(rèn)為，頸部椎管神經(jīng)血管壓迫如果多來自腹側(cè)，采取頸前路手術(shù)治療可以直接去除致壓物，使神經(jīng)脊髓血管得到減壓，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。對致壓物來自前方者，采用前方手術(shù)入路進(jìn)行椎管減壓更加可靠有效。本組32 例患者的CT、MRI檢查均顯示為相鄰雙節(jié)段頸脊髓前方致壓物，對頸脊髓進(jìn)行前方致壓物的直接切除減壓，擴(kuò)大椎管容積，使脊髓徹底解除壓迫，達(dá)到減壓臨床效果。

一般情況下，頸椎運(yùn)動單位的相對穩(wěn)定性主要取決于前縱韌帶、椎間盤組織、鉤椎關(guān)節(jié)、后縱韌帶及后部關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)和頸椎四周肌肉組織結(jié)構(gòu)。前路手術(shù)一般不會破壞頸椎部肌肉組織和后部關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體的維穩(wěn)作用。前路手術(shù)能直接去除致壓物，減壓更直接徹底，療效更突出。該術(shù)式對此類患者前路減壓有其絕對優(yōu)勢，但也有不足之處。首先，減壓節(jié)段不能太多。因?yàn)椴∽兝奂肮?jié)段多，前路手術(shù)需要切除的椎間盤個數(shù)越多。雖然實(shí)施了器械內(nèi)固定，其穩(wěn)定性仍嚴(yán)重下降，特別是椎體次全切除者植骨不融合發(fā)生率更是明顯增加。Bilbao等[3]認(rèn)為，連續(xù)性椎體次全切除術(shù)后骨槽內(nèi)植骨融合欠理想一直是一個較為常見且難以解決的問題，而固定節(jié)段上下臨近節(jié)段退變也是無法避免的問題。Gore等[4]固定融合部鄰近椎間隙退變明顯加速。Schneeberger等[5]報告單節(jié)段頸椎前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)的融合率為100%，而3個節(jié)段的融合率為87%。因此，前路減壓節(jié)段限制在1～2個。相鄰間隙脊髓型頸椎病術(shù)式常見的有三種：a)單純的前路椎間盤切除減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)。該術(shù)式僅僅切除病變間隙椎間盤組織及間隙椎體邊緣局部少量骨組織，不過分強(qiáng)調(diào)中間椎體后緣切除減壓。b)前路椎間盤切除減壓中間椎體后緣部分刮除內(nèi)固定植骨融合術(shù)。該術(shù)式不但切除病變間隙椎間盤組織及間隙椎體邊緣局部骨組織，還強(qiáng)調(diào)切除中間椎體部分后緣骨組織形成其后部局部缺損，達(dá)到充分減壓目的。c)前路椎間盤切除減壓中間椎體部分切除內(nèi)固定植骨融合術(shù)。該術(shù)式不但切除病變間隙椎間盤組織及間隙椎體邊緣局部骨組織，還切除中間椎體部分椎體骨組織形成局部缺損性骨槽，使脊髓有向前部移位的空間，減壓更加充分更加徹底。相鄰間隙CSM前路橋式減壓術(shù)特點(diǎn)有以下幾個方面：前路雙間隙椎間盤和軟骨板切除及兩間隙之間的椎體后緣部分切除，病變間隙兩端椎體和中間椎體側(cè)面觀形成拱橋樣，椎間隙內(nèi)植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，即前路拱橋式減壓術(shù)。該術(shù)式將相鄰的病變間隙椎間盤和軟骨板分別予切除，摘除髓核，再將間隙椎體后緣骨贅刮除，兩間隙之間的椎體后部部分骨質(zhì)切除，造成椎體后緣局部缺損與硬脊膜之間形成間隙，使其與上下椎體形成類似拱橋狀結(jié)構(gòu)。該術(shù)式切除了相應(yīng)病變節(jié)段的軟骨板，將椎間隙進(jìn)一步撐開擴(kuò)大，能直視下向側(cè)方減壓，可接近側(cè)隱窩處，以達(dá)到減壓目的。保留軟骨下骨在置入融合器后有軟骨下骨堅(jiān)強(qiáng)支撐，減少融合器被壓入椎體內(nèi)部概率，也避免了鋼板和螺釘因受過度的軸向壓力引起螺釘疲勞松動斷裂。單純間隙內(nèi)植骨的長度較短，有利于骨的爬行替代，植骨的融合率較高，穩(wěn)定性也較高。該術(shù)式另外一個優(yōu)點(diǎn)是：中間椎體大部分不受到損傷，和鋼板之間可以行螺釘固定，形成3椎一體化固定，大大加強(qiáng)固定效果。但是，采用該術(shù)式有其不到之處，該術(shù)式只能經(jīng)兩側(cè)椎間隙內(nèi)向中央部操作，緊靠間隙的椎體后部上下緣可以充分刮除得以減壓。但椎體中央部后緣存在部分盲區(qū)，從上下兩端向中間減壓，刮匙因角度的限制及前部脊髓因素而不能在椎體后部中間充分貫通，導(dǎo)致該處易保留一道殘存的骨性隆起，這殘留的骨性隆起對局部脊髓的壓迫得不到解除。所以，減壓作用不夠徹底，患者臨床癥狀就不能完全緩解。相對于中間椎體部分切除減壓術(shù)，中間椎體部分切除橋式減壓術(shù)除了將相鄰病變間隙椎間盤和軟骨板切除，摘除髓核外，再將中間椎體中部骨質(zhì)及后部的后縱韌帶切除，形成漏斗樣骨槽，造成中間椎體中央部缺損，該缺損能充分顯露病變間隙和中間椎體后部脊髓及其兩側(cè)側(cè)隱窩處，除了可以直視下對病變間隙進(jìn)行減壓，同時還可以對中間椎體兩側(cè)側(cè)隱窩處徹底減壓。從而降低了減壓操作的盲目性，也大大的減少了硬脊膜和脊髓損傷概率。中間椎體漏斗樣次全切除，從根本上徹底去除了致壓物，給脊髓向前移動留有充分的活動空間。即使后部有較輕壓迫，也因脊髓前部椎體骨質(zhì)缺損而向前部“漂移”，達(dá)到十分明顯的減壓效果。但是，椎體漏斗樣次全切除術(shù)式也存在不足之處。由于固定節(jié)段過長，中間椎體一部分被切除缺如，鋼板螺釘固定跨度較大，中間椎體前部與上下椎體前部因椎間盤切除失去有效聯(lián)系。且中間椎體和鋼板之間無法行螺釘固定，就無法達(dá)到3椎體一體化固定，穩(wěn)定性也明顯不如拱橋式減壓者。椎體間植骨長度跨度較大，植入骨的爬行替代能力因間距增大而下降，融合率受到一定影響。此外，對于單純的鄰近雙間隙脊髓型頸椎病行椎體次全切除術(shù)時，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血較多，過多地切除了頸椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致手術(shù)減壓過度，造成不必要的脊柱生理結(jié)構(gòu)的繼發(fā)損壞。脊髓型頸椎病徹底減壓是手術(shù)治療的最基本條件，無論哪種術(shù)式，只要去除致壓因素，使受壓的脊髓神經(jīng)根得到徹底減壓就行。在達(dá)到徹底減壓目的的同時，不必要過多的切除正常組織結(jié)構(gòu)實(shí)施所謂的徹底減壓，導(dǎo)致繼發(fā)性傷害。鄒德威等[6]認(rèn)為，減壓是否徹底將直接影響臨床手術(shù)效果，但是各種手術(shù)方式之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者采用中間椎體后緣部分切除，使中間椎體后部局部有限的缺損，即拱橋式減壓治療相鄰雙間隙脊髓型頸椎病，取得了滿意的療效。采用此手術(shù)方式治療的患者都有其特有的臨床適應(yīng)證，即：X線、CT和MRI檢查明確沒有明顯的骨性椎管狹窄，病變部位后縱韌帶無明顯的增生骨化，導(dǎo)致脊髓壓迫的致壓物位于頸椎病變間隙處，不需要廣泛切除突入椎管內(nèi)部的增生骨贅。對這些患者采用拱橋式減壓治療有一定優(yōu)勢?？傮w上講，前路中間椎體次全切除減壓術(shù)在后縱韌帶增生骨化明顯或較嚴(yán)重情況下，該術(shù)式療效更加確切。拱橋式減壓在間隙外的后縱韌帶鈣化增生不嚴(yán)重，椎體后緣骨贅及兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄不嚴(yán)重，且病變部位位于間隙處的情況下是有效的手術(shù)方法。因此，不同的減壓術(shù)式有各自的手術(shù)適應(yīng)證，只有充分檢查，全面評估，確定病變部位及真實(shí)情況，選擇最為可靠有效的減壓方式，才能取得顯著的臨床療效。既不能因強(qiáng)調(diào)過度減壓而損失較多的頸椎生理穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，也不能過于保守而達(dá)不到有效的臨床減壓效果。

[1]袁文.多階段頸椎退變性疾病手術(shù)治療中應(yīng)思考的幾個問題[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(3)：177-179.

[2]任斌，蔡林，陳志龍，等.前路手術(shù)治療合并臨近椎間盤突出的頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2012，10(1)：46-49.

[3]Bilbao G，Duart M，Aurrecoechea JJ，etal.Surgicai results and complications in a series of 71 consecutive cervical spondylotic corpectomies[J].Acta Neurochururgica，2010，152(7)：1155-1163.

[4]Gore D.Roentgenograhie findings of the cervical spine in asymptomatic people，a 10-year follow-up[J].Spine，2001，26(22)：2463-2466.

[5]Schneeherger AG，Boss N，Schwarzenbacl O，etal.Anterior cervical interbody fusion with plate fixation for chronic spondylotic radiculopathy：a 2 to 8 year follow up[J].Spinal Disorder，1999，12(3)：215-220.

[6]鄒德威，譚榮，馬松華，等.頸椎前路減壓植骨融合不同術(shù)式長期隨訪結(jié)果比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15(2)：362-366.

1008-5572(2015)08-0724-03

R681.5+5

B

2014-12-10

朱愛祥(1973- )，男，副主任醫(yī)師，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨科，223800。