朱敏，徐永清，丁晶，鄔江，陸聲

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，四川 成都 650032)

手術治療三角韌帶完全斷裂的旋前外旋型踝關節(jié)骨折

朱敏，徐永清，丁晶，鄔江，陸聲

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，四川 成都 650032)

目的 探討三角韌帶完全斷裂的旋前外旋型踝關節(jié)骨折手術治療方法和臨床療效。方法 對30 例三角韌帶完全斷裂的旋前外旋型踝關節(jié)骨折患者在骨折復位固定的同時修復三角韌帶，其中男16 例，女14 例，年齡18～64 歲。交通傷15 例，扭傷12 例，重物壓傷3 例。損傷均為旋前外旋型，按照Lauge-Hansen分類，Ⅲ度12 例，Ⅳ度18 例。采用美國足踝外科學會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分和視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對臨床結果進行評估。結果 30 例患者均獲隨訪，時間12～18個月，平均13.5個月。骨折均愈合，愈合時間10～16周，平均12.8周。末次隨訪時AOFAS踝-后足評分為84～99分(平均94.6分)，VAS評分為0～6分，平均1.3分，無踝關節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)。結論 對旋前外旋型踝關節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂的患者，需要合理臨床評估后選擇治療方案，根據斷裂部位選擇適當?shù)氖中g縫合方法，可以取得較滿意的效果。

踝關節(jié)；骨折固定術；縫合技術；三角韌帶

三角韌帶斷裂常伴發(fā)于踝關節(jié)骨折，在旋前外旋型踝關節(jié)骨折中三角韌帶完全斷裂并不少見。踝關節(jié)骨折中三角韌帶斷裂是否需要手術修復仍存有爭議。目前還沒有高水平、大樣本和長期隨訪的臨床證據表明復位固定骨折的同時是否需要手術修復三角韌帶。2009年1月至2013年12月，我們手術治療30 例踝關節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂的旋前外旋型踝關節(jié)骨折患者，在骨折復位固定的同時修復三角韌帶，現(xiàn)將手術方法和臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例，男16 例，女14 例，年齡18～64 歲。致傷原因：交通傷15 例，扭傷12 例，重物壓傷3 例。損傷均為旋前外旋型，按照Lauge-Hansen分類，Ⅲ度12 例，Ⅳ度18 例。斷裂部位：中間斷裂4 例，內踝起點斷裂9 例，距骨止點斷裂17 例?；颊啧钻P節(jié)內側均伴有嚴重腫脹和不同程度的淤血。術前均對患者常規(guī)行踝關節(jié)正側位X線片、CT掃描和三維重建檢查，必要時行MRI檢查。

1.2 手術方法 蛛網膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；紓裙刹可现寡獛?，采用患側臀部墊高仰臥位，涉及后踝骨折時采用漂浮體位[1]。修復順序是：外踝、后踝、下脛腓聯(lián)合、三角韌帶。涉及后踝的采用踝關節(jié)后外側入路復位、固定外踝后在同一切口內完成后踝固定。修復三角韌帶的手術切口一般以內踝尖端為中心，作一長約5 cm的后弧形切口。注意保護內踝前緣的大隱靜脈和伴行的隱神經。切開深筋膜、踝內側屈肌支持帶和脛后肌腱鞘，顯露并向后牽開脛后肌腱。先后探查三角韌帶淺層和深層的損傷情況。顯露三角韌帶深層困難時可以外翻踝關節(jié)，注意不要損傷其后側的脛神經和脛后血管。根據三角韌帶深層斷裂的部位不同選擇不同的修復方法：4 例中部斷裂者用肌腱縫合線直接間斷穿線縫合韌帶兩端；9 例內踝起點處斷裂者，在內踝遠端打入2 枚骨錨釘進行縫合修復；17 例距骨體部內側止點斷裂者，在距骨內側面三角韌帶止點的兩邊打入2枚骨錨釘，縫合修復韌帶斷端。將縫合好的三角韌帶深層的縫線收緊打結，打結時應注意調節(jié)縫線的松緊以維持踝關節(jié)內外側韌帶的張力平衡。然后間斷縫合修復三角韌帶淺層，分層關閉切口[2]。

1.3 術后處理和療效評定 應用短腿石膏托固定4周。拆除石膏托后主被動活動踝關節(jié)以恢復關節(jié)活動范圍。術后6周部分負重，X線片示骨折愈合方可完全負重。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)對臨床結果進行評估，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛情況。

2 結 果

患者傷口均獲一期愈合。30 例患者均獲隨訪，時間12～18個月，平均13.5個月。骨折均愈合，愈合時間10～16周，平均12.8周。末次隨訪時AOFAS踝-后足評分為84～99分，平均94.6分，VAS評分為0～6分，平均1.3分，無踝關節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)。典型病例手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 三角韌帶應用解剖及生物力學特性 三角韌帶分為淺層和深層。淺層跨過踝關節(jié)和距下關節(jié)2個關節(jié)，主要起自內踝前丘，韌帶束包括脛舟韌帶(起自前丘前緣，止于舟骨背內側面)、脛跟韌帶(起自前丘內側面，止于載距突內緣)、脛距韌帶(起自前丘后部和后丘的內側面，止于距骨內側結節(jié)和載距突)和脛彈簧韌帶(起自內踝，延續(xù)于跟舟跖側韌帶上緣)。深層僅跨過踝關節(jié)，主要起自丘間溝和后丘，韌帶束包括脛距前韌帶(起自前丘和丘間溝，止于距骨內側關節(jié)面前部的遠端)和脛距后韌帶(起自前丘后面和后丘前面，止于距骨后內側結節(jié))[3]。生物力學研究[4]發(fā)現(xiàn)，三角韌帶的強度是踝關節(jié)外側韌帶強度的2倍，切除外踝后，在80 N力作用下，距骨可向外側移位2 mm，如果僅再切斷三角韌帶淺層，距骨移位未見增加；如果僅再切斷三角韌帶深層，距骨向外側移位可達4 mm。三角韌帶淺層或深層斷裂均會使距骨外翻增加，而深層的斷裂會使距骨外旋增加。切斷三角韌帶淺層可使跖屈位時距骨外旋增加，在踝關節(jié)非負重跖屈時，三角韌帶是限制距骨后移的主要結構。由此我們得出，三角韌帶的淺層和深層共同限制距骨外翻和后移，在限制距骨外旋和外移方面深層起主要作用。

圖1 術前X線片示旋前外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折

圖2 術前CT片示旋前外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折

圖3 術后X線片示固定良好

圖4 術后CT片示下脛腓關節(jié)復位

3.2 旋前外旋型踝關節(jié)骨折的特點 三角韌帶斷裂常合并外踝骨折或下脛腓聯(lián)合分離等踝部其他損傷，極少有單純斷裂。旋前-外旋型損傷，即AO分型C型骨折(聯(lián)合韌帶上損傷)，是指足受傷時處于旋前位，踝內側結構被牽扯而緊張。外旋力量先使三角韌帶斷裂或內踝撕脫骨折，距骨進一步前移及外旋迫使腓骨沿其縱軸旋轉，造成下脛腓韌帶損傷，后踝撕脫骨折，最后腓骨遠端骨折。其嚴重程度可分成I～Ⅳ度[5]。三角韌帶穩(wěn)定重建對合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的重度踝關節(jié)骨折治療具有重要意義。三角韌帶及內踝保持完整時，單純下脛腓聯(lián)合韌帶損傷對踝關節(jié)的生物力學行為無明顯影響；而合并內側結構損傷時，下脛腓聯(lián)合明顯分離并對踝關節(jié)載荷傳導產生明顯影響。外旋力施加于踝關節(jié)時，切斷所有下脛腓之間韌帶，下脛腓聯(lián)合僅有輕微分離增寬，但三角韌帶全部或部分斷裂時，腓骨將產生明顯后移。因此，在本組旋前外旋型損傷患者中，下脛腓聯(lián)合均有損傷。

3.3 修復指證 我們認為，三角韌帶部分斷裂的旋前外旋型踝關節(jié)骨折中外踝、后踝、下脛腓聯(lián)合修復后，在外翻應力下踝關節(jié)穩(wěn)定、踝穴間隙正常，可以不修復三角韌帶。但外翻應力試驗發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)內側不穩(wěn)定，說明深層和淺層都斷裂，需修復三角韌帶。另外，關節(jié)復位固定后，踝關節(jié)內側間隙仍增寬大于等于1 mm者，可能為斷裂的三角韌帶或其他組織嵌入，需要手術探查關節(jié)間隙。通過合理的臨床評估，根據三角韌帶斷裂的部位選擇適當?shù)氖中g縫合方法。

[1]朱敏，徐永清，丁晶，等.漂浮體位下手術治療三踝骨折[J].實用骨科雜志，2014，20(1)：86-87.

[2]俞光榮，趙有光，夏江，等.踝關節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(3)：188-192.

[3]Hintermann B.Medial ankle instability[J].Foot Ankle Clin，2003，8(8)：723-738.

[4]van den Bekerom MP，Lamme B，Hogervorst M，etal.Whichankle fractures require yndesmotic stabilization[J].J Foot Ankle Surg，2007，46(6)：456-463.

[5]陳宇杰，施忠民，李曉林，等.帶線錨釘治療Ⅳ度旋前-外旋踝關節(jié)骨折的初步效果[J].中國修復重建外科雜志，2009，23(5)：577-580.

Surgical Treatment of Supine-external Rotation Ankle Fractures with Complete Rupture of the Deltoid Ligament

Zhu Min，Xu Yongqing，Ding Jing，etal

(Department of Orthopaedics，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming 650032，China)

Objective To investigate the surgical procedure and clinical outcome of treatment for supine-external rotation ankle fractures associated with completer rupture of the deltoid ligament.Methods We treated 30 cases of supine-external rotation ankle fracture associated with complete rupture of the deltoid ligament rupture.Reduction and fixation of the fracture and repair of the ruptured ligament were conducted simultaneously for all patients.American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS) ankle-hindfoot scores and visual analogue scale(VAS) were used for outcome measurement.Results Thirty patients were followed up for 12 to 18 months，with an average of 13.5 months.The time for bone union was 12.8weeks(range，10 to 16 weeks).The AOFAS ankle-hindfoot score at the last follow-up was 94.6 points (range，84 to 99 points).The VAS score was 1.3 points(range，0 to 6 points).There was no ankle instability.Conclusion To achieve satisfactory outcomes for patients with supine-external rotation ankle fractures associated with complete rupture of the dehoid ligament，a proper surgical procedure should be chosen according to reasonable preop-erative evaluation and a proper suture technique according to the rupture site of the deltoid ligament.

ankle joint；fractures fixation；suture techniques；deltoid ligament

1008-5572(2015)08-0699-03

R683.42

B

2014-12-10

朱敏(1979- )，男，主治醫(yī)師，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，650032。