張功林，甄平，陳克明，朱雄，安勇，李鳳強

(1.蘭州市蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省靖遠礦務局總醫(yī)院骨科，甘肅 靖遠 730600)

椎管內外聯合入路治療雙神經根受壓型腰椎間盤突出

張功林1，甄平1，陳克明1，朱雄2，安勇2，李鳳強2

(1.蘭州市蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省靖遠礦務局總醫(yī)院骨科，甘肅 靖遠 730600)

目的 總結椎管內外聯合入路治療雙神經根受壓型腰椎間盤突出的臨床應用結果。方法 自2008年1月至2013年1月，應用椎管內外聯合入路治療雙神經根受壓型腰椎間盤突出6 例，其中男5 例，女1 例?；颊吣挲g28～56 歲，平均36.8 歲。椎間盤突出癥狀持續(xù)時間：最短6個月，最長3年，平均21個月。應用標準的椎間隙顯露聯合橫突間顯露，經兩個手術窗去除了椎間盤突出，解除了雙神經根的壓迫。結果 術后隨訪20～66個月，平均44個月，術后恢復率根據Macnab腰腿痛手術治療評定標準進行療效評定，優(yōu)4 例，良2 例，沒有發(fā)生與該項技術操作相關的并發(fā)癥，取得了滿意的治療效果。結論 椎管內外聯合入路技術很適宜用單入路方法治療有困難的雙神經根受壓型腰椎間盤突出。

聯合入路；椎間盤突出；腰椎

腰椎間盤突出常常壓迫下位神經根，其發(fā)生率高達93%。椎間盤突出向側方時會進入椎間孔內或椎間孔外，使上位神經根受壓，稱椎間孔內或椎間孔外椎間盤突出(intraforsminal或extraforsminal disc herniations)，也稱極外側椎間盤突出(far-lateral disc herniations)，占腰椎間盤突出的7%[1-3]。當椎間盤突出量大，從內向外延伸，會使上位和下位神經根都受壓，臨床上發(fā)生雙神經根受壓的癥狀，采用單純椎管內或椎管外入路治療較困難。自2008年1月至2013年1月，我們應用Paolini等[4]報告的技術治療雙神經受壓型腰椎間盤突出，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6 例，男5 例，女1 例；年齡28～56 歲，平均36.8 歲。所有病例術前經CT或MRI掃描診斷為雙神經根受壓型椎間盤突出。突出的椎間盤由后外側和椎間孔內或外兩部分組成(見圖1～3)，前者壓迫下位神經根，后者壓迫上位神經根。左側2 例，右側4 例。椎間盤突出癥狀持續(xù)時間：最短6個月，最長3年，平均21個月。術前均經過常規(guī)理療、推拿或服用非甾體類抗炎藥等保守治療6～12周，因效果不滿意而接受手術治療。病變平面：L4～5突出4 例，L5S1突出2 例。術前均有腰痛伴一側為主的腿痛與直腿抬高試驗陽性和不緩解的雙平面根性痛，呈放射性，感覺與運動改變位也位于兩個神經根分布與支配區(qū)。根性痛的平面與放射學資料相符。腿部疼痛較重，按VAS評分[5]為5～9分(平均6.8分)，下腰痛較輕，為2～5分(平均3分)。2 例伴有側椎管狹窄。

1.2 手術方法 選用硬脊膜外麻醉，取跪式位[6]。采用標準單側椎間隙入路，向上環(huán)形開窗擴大，去除上位椎體半椎板，直到上位神經根的下緣能看到為止。然后，在橫突間顯露椎間孔外區(qū)。通常，L5S1椎間孔外區(qū)幾乎能直視。用磨鉆去除關節(jié)突上外側面、上位橫突下緣和峽部外側面2 mm，形成15 mm的環(huán)形手術窗，切除橫突間韌帶，顯露神經根出口處，包埋神經根的脂肪組織與椎間盤孔外區(qū)。此時，可看到孔外椎間盤突出(見圖4)。將硬膜囊連同近側神經根向內牽，同時觀察孔外區(qū)神經根，該操作容易辨認神經根，因為椎管內牽拉硬膜囊和神經根能看到椎管外神經根的活動。神經根和椎間盤突出之間的解剖關系辨認清楚后，就可切開與摘除椎間盤。然后從內側按常規(guī)術式，將壓迫下位神經根的孔前部分(preforaminal portion)椎間盤突出摘除，最后一步是清理神經根管，用彎形探針從孔內向孔外清除殘存椎間盤突出物。

圖1 軸位CT掃描顯示左側突出的椎間盤由后外側和椎間孔外兩部分組成

圖2 MRI顯示同一患者左后外側L5S1椎間盤突出

圖3 MRI顯示同一平面左L5S1椎間孔椎間盤突出

1-橫突間和椎間隙環(huán)形開窗；2-上位神經根；3-突出的椎間盤由后外側和椎間孔外兩部分組成；4-下位神經根

圖4 手術示意圖

1.3 術后處理 術后按常規(guī)應用抗生素，應用脫水藥3 d，預防感染和減輕神經組織水腫。1周內行平臥位直腿抬高練習和下肢關節(jié)活動，然后在腰圍保護下在床上練習坐起，再逐漸離床活動。腰圍一般應用2周。術后第3周指導患者進行腰背肌和腹肌功能鍛煉。3個月內禁止參加重體力活動，應避免腰部過多活動，防止腰部扭傷。

2 結 果

本組病例術中及術后過程順利，無神經損傷與傷口感染等并發(fā)癥。椎間盤突出均完全去除，沒有發(fā)生峽部斷裂或小關節(jié)骨折，1 例主訴仍有麻木和輕度感覺減退癥狀，2 例術后早期主訴切口部位有腰痛，癥狀在1～6周內消失。隨訪20～66個月，平均44個月，術后恢復率根據Macnab[7]腰腿痛手術治療評定標準進行療效評定。癥狀完全消失，恢復工作能力，偶有腰痛或腿痛，對止痛藥無依賴性，體能活動好，無神經根損傷為優(yōu)；工作能力基本恢復，間歇性腰痛或放射痛，對止痛藥無依賴性，體能活動良好，無神經根損傷為良好；無工作能力，繼續(xù)疼痛，不能停止使用止痛藥，體能活動受限，神經根損傷體征陽性為差或無效。本組優(yōu)4 例，良2 例，沒有發(fā)生與該項技術操作相關的并發(fā)癥，取得了滿意的治療效果。

3 討 論

3.1 該項技術的適應證與優(yōu)點 主要適用于經常規(guī)保守治療無效，由后外側和椎間孔內或外兩部分組成的寬基型(broad-based)椎間盤突出的治療。這種特殊類型的寬基型突出引起上位和下位兩個神經根同時受壓(見圖4)，在臨床上引起雙神經根受壓的癥狀。而且，難以用單一的手術入路解除雙神經根或雙部位的壓迫。這種椎管內和椎管外聯合顯露操作的技術，可以直視整個椎間盤突出的范圍，使突出的椎間盤切除較為徹底，減少了隱藏在椎間孔內的椎間盤突出碎片殘留。椎管內或椎管外因顯露需切除的骨質較少，保留了小關節(jié)，不會引起腰椎不穩(wěn)定。因而，不需要考慮行內固定或植骨融合重建脊柱的穩(wěn)定性[4]。特別是伴有椎管狹窄時，行椎管內手術時可對骨性狹窄同時處理。本組2 例伴有側椎管狹窄，采用該術式處理，經隨訪效果滿意。由于椎管內和椎管外聯合顯露，手術野相對清楚，操作較安全，能完全去除椎間盤突出物質，使術者易于辨認和保護神經根，降低對其發(fā)生意外損傷的概率，保護好神經根就可安全地去除隱藏在椎間孔內的椎間盤突出碎片。

3.2 如何掌握手術入路的選擇 對極外側椎間盤突出的治療，全關節(jié)突切除可獲得最佳的術野顯露，但是有增加腰椎不穩(wěn)定的危險。椎板切除和關節(jié)突內側切除，沒有顯露椎管側方。雖然保存了腰椎穩(wěn)定性，但是對極外側的突出顯示欠理想。橫突間顯露對極外側(孔外區(qū))可提供較為理想的顯露，也能保持腰椎的穩(wěn)定性，但不能顯露孔內側或椎管內的椎間盤突出。Epstein[8]對170 例極外側椎間盤突出行各種手術入路，經對比發(fā)現，全關節(jié)突切除聯合關節(jié)突內側切除，和橫突間顯露的對極外側突出的療效類似，只有全關節(jié)突切除能顯露神經根從內向外走行的全程，橫突間只能顯露孔外區(qū)。對純椎間孔內的突出，有作者主張通過峽部直接開窗法去除[8-10]。不少人反對這種入路，因為峽部開窗的手術野有限，距椎間隙較遠，增加了峽部日后骨折的危險。椎管內、外聯合顯露技術很適宜處理較大的椎間盤突出引起的雙神經根受壓。操作較安全，能完全去除椎間盤突出物質，對以前有手術史或病史較長的患者，也能取得滿意的治療效果。因而明確上述入路的適應證，對掌握手術入路的選擇相當重要。根據突出的位置與類型，是選擇單一還是聯合入路，還是同時解決椎管狹窄、峽部不連性椎體滑脫或退變性滑脫，在術前應依據CT或MRI檢查確定。這也是影響選擇手術入路的因素[4，11-13]。

3.3 操作注意事項 a)操作過程中要注意辨認神經根所在的位置。因為椎管內硬膜囊連同神經根牽拉使神經根發(fā)生活動總是能從孔外的神經根上觀察到這種傳過來的活動量。即使有嚴重的椎間孔狹窄，神經根與椎間盤物質的關系總是能分辨清楚；b)注意防止小關節(jié)骨折。潛行切關節(jié)突時需十分小心，要用磨鉆操作。因為用太大或太厚的椎板咬骨鉗操作，有發(fā)生峽部骨質去除太多的可能，會導致直接或間接小關節(jié)骨折；c)防止遺留椎間盤突出碎片。可用彎形神經剝離子在直視下反復地從孔內向孔外推的操作，可將椎間盤突出碎片推出椎間孔。由于在直視下操作，降低了對孔內、外神經根損傷的危險。同時應用生理鹽水沖洗，也可將殘留椎間盤突出碎片沖出；d)對同時伴有椎管狹窄的患者，操作時應注意不要行半椎板或全椎板切除，行椎板下與棘突下潛切，達到潛行減壓目的，以保證術后治療效果；e)伴有該平面退變性椎體滑脫時，癥狀側雙神經根減壓結束后，無癥狀側應行植骨融合術；f)對峽部不連性椎體滑脫應癥狀側行全關節(jié)突切除，從內向外顯露神經根走行的全程，保護好神經根后再行椎間盤切除手術。對側也應行植骨融合術。

3.4 該項技術的缺點 椎管內、外聯合顯露技術延長了手術時間，技術要求高，因而在應用上受到一定的限制。

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Combined Intra-extracanal Approach to Lumbar Disc Herniations with Bi-radicular Compression

Zhang Gonglin，Zhen Ping，Chen Keming，etal

(1.Institute of Army Orthopaedics，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China；2.Department of Orthopaedics，Jingyuan Mining Bureau General Hospital of Gansu，Jingyuan 730600，China)

Objective To summarize clinical application results of Combined intra-extracanal approach to lumbar disc herniations with bi-radicular compression.Methods From January 2010 to January 2013，6 patients(5 men，1 women) with lumbar disc herniations with bi-radicular compression were treated by combined intra-extracanal approach.They ranged in age from 18 to 46 years (mean，26.8y).The duration of disc herniations symptoms ranged from 6 months to 3 years (mean，21 months).A standard interlaminar exposure was combined with an extraforaminal intertransverse exposure.The herniated discs were removed using two operative windows and decompressing both nerve roots.Results Follow-up period ranged form 20 to 66 months (mean，44 months) postoperatively.The recovery results was calculated with Macnab scores.There were 4 excellent results，2 good results.No apparent complications related to the technique.Satisfactory clinical results were obtained in this series.Conclusion Combined intra-extracanal approach technique may be particularly useful in the treatment of lumbar disc herniations with bi-radicular compression where one approach are not possible.

combined approach；disc herniation；lumbar

1008-5572(2015)08-0676-04

R681.5+3

B

2014-12-10

張功林(1954- )，男，主任醫(yī)師，甘肅省蘭州市蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，730050。