李輝輝　章娜　項瑩

摘要：本文以電子健康檔案為例，通過對杭州市4個區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的調(diào)研，探討了社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息化現(xiàn)狀，歸納了電子健康檔案推行中存在人才缺乏、流動人口管理難度大、資源共享率低、投入不足等問題，并在此基礎(chǔ)上提出了放寬基層醫(yī)療機構(gòu)招聘條件，提高醫(yī)務人員待遇；建立健全流動人口健康檔案；加快推進醫(yī)療信息化和標準化等方面的對策建議。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務中心 信息化、電子健康檔案

項目名稱：浙江中醫(yī)藥大學學生發(fā)展性資助項目

1調(diào)查對象和方法

本次調(diào)研采用的是文獻研究法和對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生進行現(xiàn)場訪談。

共訪談了杭州市4個區(qū)包括8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責電子健康檔案建立、更新和利用的全科醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)生15人，其中男9人，女6人；年齡最大為51歲，最小為27歲，平均年齡35.4歲；文化程度：大專以下4人，大專及本科9人，碩士及碩士以上2人。

2社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息化的現(xiàn)狀

截至2011年年底，全市已建立常住居民電子健康檔案719萬余份，建檔率已占全市870.04萬人口（普查人數(shù)）的83% [3] ；健康檔案的建檔范圍涵蓋了常住戶籍人口和非戶籍常住人口，其中對于居住6個月以下的流動人口，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心不予建檔。所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的健康檔案都由專人進行定期質(zhì)量控制[9]且管理周期較短，絕大多數(shù)集中在1個月左右；44.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的電子健康檔案能夠自動更新，對于重點人群，能夠做到95%～100%的定期更新，就整個人群來說，更新率達到15%～47%；更新途徑包括居民就診、醫(yī)師隨訪、咨詢等。93%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員表示只有本社區(qū)醫(yī)生才能自由調(diào)度本社區(qū)的居民健康檔案，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間不能互通醫(yī)療信息；86%的醫(yī)生表示居民很難看到自己的健康檔案?；陔娮咏】禉n案的慢性病管理，使用頻率最高為高血壓、糖尿病和腫瘤的管理[4]。目前，杭州市被納入社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)慢性病管理的高血壓病人已達590643人，糖尿病人達到139211人；電子健康檔案中使用率最高的項目是個人信息、患病情況、既往史和體檢情況。

3社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息化存在的問題：

（1）人才缺乏：濱江區(qū)衛(wèi)生局的李科長表示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的職工進編難度大，需要通過層層嚴格考核，尤其是全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生，不但有學歷和職稱要求，還需具備豐富的基層服務經(jīng)驗。而由此帶來同工不同酬和福利的不同，大大影響了職工的工作積極性和基層衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定性。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員不僅要提供日常的醫(yī)療服務，還要建立、更新、隨訪和管理居民的健康檔案。平均每個醫(yī)護人員其服務范圍比例為1：1000～1：1500，醫(yī)護人員負擔過大，直接影響了醫(yī)護人員的服務態(tài)度，難以適應社區(qū)衛(wèi)生服務中心的發(fā)展速度和居民的健康需求。

（2）流動人口管理難度大：浦沿街道衛(wèi)生服務中心的余醫(yī)生表示，近年來外來人口數(shù)量日益增多，由于這類人口的流動性較強，建檔的效用較小，大多建立后成為死檔，社區(qū)衛(wèi)生服務中心一般也不對這類人口建立檔案，外來人口的醫(yī)療服務也無法得到更好的滿足，所以改善流動人口建檔難問題也是十分緊迫的。

（3）近年來，杭州市在全市醫(yī)療機構(gòu)推出信息互通，資源共享和診間結(jié)算等，采用了“智慧醫(yī)療”的新模式，逐步實現(xiàn)了市屬醫(yī)院之間的醫(yī)療信息互通，避免了重復檢查，大大減輕了廣大市民的壓力。但是除了9家市屬醫(yī)院，更多的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生站還沒有很好的實現(xiàn)醫(yī)療信息的互通，即使是同一個區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站點，也依舊存在資源共享難和信息利用率低的問題。

（4） 政府在電子健康檔案管理建設(shè)方面的單獨投入很少，主要是因為杭州市衛(wèi)生局投入集中包含在基本公共衛(wèi)生項目當中，未有單獨電子健康檔案建設(shè)投入劃分，導致政府的基本建設(shè)計劃和財政預算并未能和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設(shè)，醫(yī)療器械裝備的購置，人員的調(diào)配有機協(xié)調(diào)起來，從而導致居民健康信息收集、更新方式有限。

4.對策及建議

（1）放寬基層醫(yī)療機構(gòu)招聘條件，提高醫(yī)務人員待遇

面對杭州市日益增加的人口數(shù)量，尤其是外來人口不斷增多，目前各社區(qū)的醫(yī)務人員幾乎都是超負荷工作。而醫(yī)療機構(gòu)的人員招聘條件十分苛刻，從學校畢業(yè)到成為全科醫(yī)生上崗需要8年。而進編制難，也大大打擊了很多醫(yī)護人員的工作積極性。所以適當放寬基層醫(yī)療機構(gòu)招聘條件，可以改善當前醫(yī)院用工荒的現(xiàn)狀，提升醫(yī)務人員的服務質(zhì)量。適當提升醫(yī)務人員的薪酬福利水平，不僅可以提高醫(yī)務人員的工作積極性，還能減輕他們的工作壓力，促進身心健康發(fā)展，以良好的心態(tài)面對復雜繁重的醫(yī)療工作。

（2）建立健全流動人口健康檔案，進一步落實衛(wèi)生和計劃生育基本公共服務

2013年底，杭州市被國家衛(wèi)生和計劃生育委員會列入“流動人口衛(wèi)生和計劃生育基本公共服務均等化試點市”。也就是說在杭州居住6個月以上的流動人口也將擁有屬于自己的健康檔案。首先，區(qū)衛(wèi)生管理中心要組織社區(qū)醫(yī)院做好流動人口健康現(xiàn)有信息的導入工作。流動人口服務中心等部門要主動配合，真正建立全市流動人口個人基本信息、健康體檢信息的共享機制。各村和社區(qū)要加大宣傳力度，提高流動人口的建檔積極性，增強流動人口的主動性，充分發(fā)揮基層力量，共同做好在杭流動人口的電子健康檔案的建設(shè)與管理工作。將全市400萬流動人口的健康教育、疫情防控、計劃生育、母嬰保健等一系列衛(wèi)生計生基本公共服務落到實處。

（3） 加快推進醫(yī)療信息化和標準化，逐步實現(xiàn)醫(yī)療信息共享

自深化醫(yī)改以來，國家加大了在衛(wèi)生信息化專項建設(shè)的投入，正是因為衛(wèi)生信息標準建設(shè)對于實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享，方便百姓看病就醫(yī)具有重大意義。杭州市衛(wèi)生管理部門應以電子健康檔案和電子病歷以及區(qū)域和醫(yī)院信息平臺為切入點，先在一些綜合醫(yī)院進行試點工作，探索信息標準化成熟度測評和認定管理工作，逐步引導醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)企業(yè)軟件開發(fā)中主動使用標準，并建立起實用共享醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)[5]。

截至2014年年底，杭州市衛(wèi)生信息平臺經(jīng)過近兩年的建設(shè)，已與杭州市市屬9家醫(yī)院以及4個區(qū)縣平臺實現(xiàn)對接，采集包括醫(yī)院門診、住院、體檢、檢驗檢查等在內(nèi)的24大類業(yè)務數(shù)據(jù)，在區(qū)域信息互聯(lián)互通方面已經(jīng)取得了相當顯著的成果。但在以電子病歷為重點的醫(yī)院信息平臺與以電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺對接方面還需做出更多的探索和應用，努力在整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，實現(xiàn)衛(wèi)生人才資源、雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診等全方位的醫(yī)療資源共享。在衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)中，也要注重規(guī)范醫(yī)院中的隱私和信息安全，爭取在以后的就醫(yī)和保健過程中，我們無需病歷就能獲得全面而準確的健康和醫(yī)療信息的支持。

（4） 繼續(xù)保持政府主導，做好相關(guān)組織協(xié)調(diào)工作

政府在電子健康檔案建設(shè)中起主導作用，而政府的財政投入和各部門之間的協(xié)調(diào)也是做好建設(shè)工作的重要保障。杭州市的大部分衛(wèi)生局反映政府在電子健康檔案的建設(shè)沒有單獨的投入，而是包含在基本公共衛(wèi)生項目上，所以各區(qū)衛(wèi)生局只能依照相對重要程度和以往經(jīng)驗進行分配，再下?lián)芙o社區(qū)衛(wèi)生服務中心及衛(wèi)生站。政府應該加強統(tǒng)一規(guī)劃，并對基本衛(wèi)生項目進行細分，明確衛(wèi)生信息化建設(shè)的投入，并進行科學的組織管理、建立統(tǒng)一的信息標準與規(guī)范，通過各部門的通力協(xié)作全面推進區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)。

參考文獻：

[1] 邊俊士 張偉.醫(yī)院信息化與醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化現(xiàn)狀分析 [J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（2）：165-166.

[2] 吳思靜 郭清.國內(nèi)外電子健康檔案的應用現(xiàn)狀與發(fā)展困境 [J].中國全科醫(yī)學，2011，14（1B）：226-228.

[3] 詹雅 何麗娜 許蘇琴.杭州居民電子健康檔案建檔率居全省前列 [N]. 浙江在線—今日早報，2012年03月22日.

[4] 陳冬冬 廉啟國. 上海市華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心電子健康檔案的建立、更新及利用情況分析 [J].中國全科醫(yī)學，2010年第13卷第7A期.

[5] 何煒.杭州市啟動區(qū)域衛(wèi)生信息平臺標準化改造工作 [N]. 杭州衛(wèi)生2014年第二十期，2014年11月10日.endprint