李娜，張云山

(1 天津醫(yī)科大學，天津300070；2天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

高BMI對多囊卵巢綜合征患者IVF-ET術后妊娠結局的影響

李娜1，張云山2

(1 天津醫(yī)科大學，天津300070；2天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

目的 探討高BMI對多囊卵巢綜合征(PCOS)患者行體外受精—胚胎移植(IVF-ET)后妊娠結局的影響。方法 選擇首次采用標準長方案行IVF-ET治療的PCOS患者238例，根據(jù)BMI分為高BMI組156例、正常BMI組82例。所有患者均采用口服避孕藥及短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案行IVF-ET治療。比較兩組IVF-ET相關指標[應用促性腺激素(Gn)總量、月經(jīng)周期第2～5天基礎睪酮(T)水平、注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)日雌二醇(E2)和孕酮(P)水平、獲卵數(shù)、雙原核(2PN)數(shù)、優(yōu)胚數(shù)]及妊娠結局指標[胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率及因卵巢過渡刺激綜合征(OHSS)取消移植周期率]。結果 高BMI組基礎T水平、Gn總量高于正常BMI組，hCG日E2及P水平低于正常BMI組(P均<0.05)。高BMI組胚胎著床率低于正常BMI組，早期流產(chǎn)率高于正常BMI組(P均<0.05)。兩組其他IVF-ET及妊娠結局指標比較無統(tǒng)計學差異。結論 高BMI的PCOS患者行IVF-ET治療時需要更多的Gn用量；易出現(xiàn)移植胚胎后種植率下降、早期流產(chǎn)率增加等不良妊娠結局。

多囊卵巢綜合征；肥胖；體質量指數(shù)；體外受精—胚胎移植；妊娠結局

研究發(fā)現(xiàn)，超重或肥胖可增加不孕癥的發(fā)生風險。多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女無排卵性不孕的主要原因，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調、不孕、內分泌紊亂等[1,2]。肥胖是PCOS的主要危險因素之一，可加重PCOS的臨床癥狀，并與內分泌代謝紊亂的嚴重程度及妊娠結局密切相關[3,4]。體外受精—胚胎移植(IVF-ET)技術是PCOS患者實現(xiàn)妊娠的常用方法。目前肥胖對IVF-ET手術效果的影響尚不清楚。2010年1月～2012年12月，我們對238例PCOS患者行IVF-ET治療，現(xiàn)分析手術效果，探討高BMI對PCOS患者IVF-ET結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年12月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行 IVF-ET治療的PCOS患者238例，均符合以下條件：①首次接受IVF-ET治療；②年齡≤35歲；③排除男方因素導致的不孕；④無子宮內膜異位癥及腹盆腔疾病手術史；⑤符合 PCOS國際協(xié)作組鹿特丹會議制定的PCOS診斷標準[5]，在稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)生化表現(xiàn)、卵巢多囊改變三項改變中至少有2項符合，并排除引起高雄激素或排卵障礙的其他疾病(先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤及Cushing綜合征)。根據(jù)我國成人BMI劃分標準[6]，將238例患者分為高BMI組(BMI≥24.0)、正常BMI組(BMI 為18.5～24.0)。其中高BMI組156例，年齡(29.8±3.1)歲，不孕時間(5.1±3.1)年，月經(jīng)周期第2～5天基礎黃體生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)為1.5±0.7；正常BMI組82例，年齡(30.6±4.2)歲，不孕時間(4.6±3.5)年，基礎LH/FSH為1.6±1.0。兩組年齡、不孕時間、基礎LH/FSH差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 兩組均行IVF-ET。對有糖代謝異常的PCOS患者行IVF治療前加用二甲雙胍治療1～6個月。所有患者均采用口服避孕藥(OC)及短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案行垂體降調節(jié)，即從月經(jīng)第3天開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英-35)或去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)，于月經(jīng)周期的第19～23天皮下注射醋酸曲普瑞林(達必佳/達菲林)0.05 mg/d進行垂體降調節(jié)，直至人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日；于下次月經(jīng)第3日開始使用促性腺激素(Gn)促排卵，根據(jù)B超觀察到的卵泡情況及血清激素水平調整Gn種類(包括尿促性素、果納芬、普麗康等)及用量。隨時行陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，見主導卵泡直徑達18～20 mm時停用Gn，當晚肌注hCG 4 000～10 000 IU，36 h后經(jīng)陰道穿刺取卵，同時丈夫手淫取精，行常規(guī)體外受精(IVF)。受精后16～18 h觀察受精情況，受精后42 h和72 h觀察卵裂情況。取卵后第3天進行胚胎移植，35歲以下首次移植不超過兩個胚胎，移植后給予黃體酮支持治療，剩余胚胎在患者簽署知情同意的情況下進行玻璃化冷凍。胚胎移植后14 d行血hCG定量檢測確定有無妊娠，妊娠者移植后28 d行陰道B超確定有無妊娠囊。

1.3 觀察項目 ①IVF-ET相關指標：記錄Gn應用總量、使用天數(shù)；檢測月經(jīng)周期第2～5天基礎睪酮(T)值、hCG日雌二醇(E2)及孕酮(P)水平、獲卵數(shù)、雙原核(2PN)數(shù)、優(yōu)胚數(shù)，優(yōu)胚標準為正常受精且第3天時分裂的卵裂球數(shù)目為6～10個、碎片<20%的胚胎。②妊娠結局指標：以陰道B超見妊娠囊為臨床妊娠，以發(fā)生在妊娠12周前的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)，以受精卵著床在子宮腔以外的部位為異位妊娠。比較兩組胚胎著床率(著床胎囊總數(shù)/移植胚胎總數(shù))、臨床妊娠率(臨床妊娠數(shù)/取卵周期數(shù))、早期流產(chǎn)率(早期流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù))、多胎妊娠率(多胎妊娠數(shù)/臨床妊娠數(shù))、異位妊娠率(異位妊娠數(shù)/臨床妊娠數(shù))以及因卵巢過渡刺激綜合征(OHSS)取消移植周期率(OHSS取消移植周期數(shù)/取卵周期數(shù))。

2 結果

2.1 IVF-ET相關指標 高BMI組、正常BMI組IVF-ET過程中所用Gn總量分別為(2 274.7±877.7)、(1 944.7±834.5)IU，高BMI組高于正常BMI組(P<0.05)。高BMI組基礎T值高于正常BMI組，hCG日E2及P水平低于正常BMI組(P均<0.05)。高BMI組、正常BMI組Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)胚數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組IVF-ET相關指標比較

注：與正常BMI組比較，*P<0.05。

2.2 妊娠結局指標 高BMI組胚胎著床率低于正常BMI組，早期流產(chǎn)率高于正常BMI組(P均<0.05)。兩組因OHSS取消移植周期率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、異位妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組妊娠結局指標比較[例(%)]

注：與正常BMI組比較，*P<0.05。

3 討論

PCOS的病因至今尚未闡明，有研究認為其可能是某些遺傳因素與環(huán)境因素相互作用所致。PCOS導致的排卵障礙及內分泌代謝異?？蓪е禄颊叱霈F(xiàn)妊娠困難。育齡婦女中PCOS的發(fā)病率為6%～10%，其中40%～60%的患者伴有超重或肥胖[7,8]。肥胖不僅使PCOS患者不孕風險增加，且可增加PCOS患者發(fā)生心血管疾病及代謝綜合征的風險。肥胖是PCOS患者發(fā)生胰島素抵抗的重要因素，超重或肥胖的PCOS患者的胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥可促進卵巢及腎上腺分泌雄激素，還可抑制肝臟性激素結合球蛋白合成，使游離睪酮增加，易于發(fā)生高雄激素血癥，進而導致排卵障礙，從而導致不孕。本研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組基礎T值高于正常BMI組，提示肥胖導致的高雄激素血癥可能與PCOS患者不孕有關。

IVF-ET是指分別將卵子與精子從人體內取出并在體外受精，發(fā)育成胚胎后，再移植回母體子宮內，以達到受孕目的的一種技術。主要適用于各種原因導致輸卵管障礙、排卵障礙、子宮內膜異位癥、男方因素不孕、免疫性不孕和不明原因性不孕等。促排卵治療失敗的不孕PCOS患者通過IVF-ET治療可獲得較好的妊娠結局。IVF-ET過程中需行控制性促排卵，目的是獲得多個卵泡的同步發(fā)育，此過程中常用的Gn種類包括尿促性素、果納芬、普麗康等，臨床上通過陰道B超監(jiān)測排卵過程中的卵泡發(fā)育情況調整Gn的種類和用量。肥胖可造成IVT-ET過程中Gn藥物用量增加、療效降低，導致胚胎著床率降低、流產(chǎn)率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組Gn用量高于正常BMI組，提示肥胖的PCOS患者需要更多的促排卵藥物，可能與超重或肥胖的患者卵巢反應差有關[9]；高BMI組hCG日E2值、P值低于正常BMI組，考慮高BMI患者hCG日E2值、P值降低可能與肥胖的PCOS患者卵泡發(fā)育障礙、卵泡成熟度差相關。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組獲卵數(shù)、2PN數(shù)及優(yōu)胚數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少有關。

PCOS患者因持續(xù)性無排卵，使子宮內膜長時間受到雌激素刺激而缺乏孕激素作用，使子宮內膜無法正常脫落，引起子宮內膜增生，從而影響子宮內膜容受性。Onalan等[10]報道肥胖不僅與子宮內膜息肉的發(fā)生有關，而且會影響子宮內膜息肉的預后。因此，肥胖可以通過影響子宮環(huán)境從而影響胚胎著床率和流產(chǎn)率，使胚胎著床率降低，流產(chǎn)率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組胚胎著床率低于正常BMI組，早期流產(chǎn)率高于正常BMI組，考慮超重或肥胖的PCOS患者常同時伴有高LH及高雄激素血癥，LH和雄激素與子宮內膜上的受體結合會影響子宮內膜增生及黃體期子宮內膜的分泌反應，從而使胚胎著床率降低，早期流產(chǎn)率增加[11,12]。既往研究認為高BMI會影響IVF-ET的臨床妊娠率[13]。但本研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組的臨床妊娠率與正常BMI組相比差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究樣本量相對較少有關。

綜上所述，超重或肥胖的PCOS患者IVF-ET過程中Gn用量增加、hCG日E2及P降低，移植胚胎后種植率下降、早期流產(chǎn)率增加。提示高BMI可對IVF-ET的結局產(chǎn)生不利影響；高BMI的PCOS患者行IVF-ET前應減輕體質量[14]。

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張云山

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.033

R711.75

B

1002-266X(2015)06-0082-03

2014-08-20)