崔元慧

〔關鍵詞〕注意力缺陷多動障礙；兒童；干預個案

一、個案資料

個案為一名小學二年級男生，名叫壯壯（化名），8歲，性格開朗，好動，學習成績一般，在老師眼中是個不聽話的“問題孩子”，淘氣搗亂，不聽管教，人際關系很差，自我評價很低，認為自己什么都不行。

【媽媽評述】我跟他爸爸是南北結(jié)合，當時也很恩愛，我去南方投靠了他，在一起生活了七年，在壯壯六歲的時候我倆因為各種不合離婚了?？紤]到孩子到了上學年齡，所以離婚后我?guī)е氐綎|北。我一個人帶孩子，偶爾忙不開時我會讓壯壯爺爺幫忙接送孩子上學。我有時脾氣很急，而孩子喜歡拖沓，尤其是寫作業(yè)，不催十幾遍他能寫到半夜，成績不是很理想。壯壯是剖宮產(chǎn)，他爬行時間極短，爬了幾天我就讓他開始學習走路。小的時候就喜歡將玩具亂放一氣，直到現(xiàn)在書包作業(yè)本還是亂七八糟，而且喜歡翻弄和拆卸東西。老師反映其上課喜歡打擾別人，喜歡告狀。為了讓孩子不比別人差，我給他報了很多課外班，有書法、音樂素養(yǎng)、國學、跆拳道、美術，放學后排得滿滿的，就是希望他能多方面涉獵。

【班主任評述】壯壯自控能力較差，活動過多。不論在何種場合，壯壯總是處于不?；顒拥臓顟B(tài)中，上課坐不住，將手伸進桌子里弄出響聲，很喜歡咬鉛筆、咬手指甲等。走路時喜歡跑，喜歡推別人，精力非常充沛。壯壯的注意力很難集中，或集中的時間很短，上課時只要教室外面有響動，他會立刻朝向外面，并且會自己制造聲響吸引別人注意，并對此感到很開心。由于上課聽講困難，所以教師布置的作業(yè)很難完成，久而久之失去了學習興趣。

【咨詢師觀察】上小組訓練課時，如果有其他的伙伴，他就會很激動很活躍，喜歡跑跳，很容易出汗，且喜歡摔倒在地上；在做注意力訓練題時，如果給他一個管理的角色并及時對他的行為給予肯定，他就會表現(xiàn)得很好。上操作類的課時，他的表現(xiàn)相對來說要好一些，他有事可做，所以他的多動行為要少一些，不過必須是他喜歡做的事。

二、原因分析

（一）腦組織損傷

壯壯是剖宮產(chǎn)，在這個過程中容易導致腦組織受損，沒有經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，大腦皮層的一些神經(jīng)發(fā)育不完全，可能就會導致多動癥的出現(xiàn)。

（二）微量元素缺乏

對于孩子喜歡出汗的問題，媽媽也有注意到，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)孩子缺少一些微量元素，尤其是缺鋅，這可能也是導致孩子多動的一個原因。

（三）遺傳因素

壯壯的媽媽脾氣暴躁，姥爺脾氣也很急，說話語速很快。這應該也是造成壯壯多動的一個主要因素。

（四）家庭心理因素

壯壯多動行為很重要的一部分來自家庭教養(yǎng)模式。壯壯一直跟著媽媽生活，從小愛動的他總是受到媽媽的批評，為了證明自己，他喜歡各種嘗試，卻又遭到媽媽的阻止和否定。他因此認為媽媽不喜歡自己，為了討好媽媽，引起媽媽的注意，多動行為加劇。媽媽為了避免壯壯的多動行為，不讓他有時間多動，給他報各種補習班，這更加劇了他的抵抗和多動行為。另一方面，壯壯缺少愛，尤其是男性的愛，缺乏一個榜樣和認同的對象，他只能采用這種行為自己摸索生存方式。

（五）其他因素

多動行為的產(chǎn)生部分是因為壯壯不會表達自己的需求。他通過弄出聲響來引起教師的關注，用這種方式證明自己的存在，卻給班級管理帶來了困擾，老師同學都對其很反感，對他的肯定少之又少，取而代之的是不斷的批評與否定，為了獲得大家的注意，他又不斷地出現(xiàn)多動行為，形成了惡性循環(huán)。

三、診斷與評估

對壯壯進行注意力診斷，工具為美國精神病學會的《精神疾病的診斷與統(tǒng)計》第四版（DSM-IV），壯壯的癥狀完全符合診斷手冊中的第1、3、4、5、6、7、8、9條，并且已持續(xù)有一年的時間，達到適應不良的程度，與發(fā)育水平不相稱。

采用《少兒注意力測試手冊》對壯壯進行注意力測試，了解壯壯目前注意力具體水平，主要評估結(jié)果如表1所示。

對于二年級的孩子，舒爾特方格高于20s視為差，時間越少成績越好。壯壯在16格的訓練中成績很差，開始時很難完成練習，需要不斷鼓勵，表現(xiàn)出著急，越著急就越慌亂，并且指數(shù)和讀數(shù)不匹配。測試過程還算順利，接下來的練習過程表現(xiàn)出不耐煩，敷衍了事。

在視覺分辨（找不同）訓練當中，壯壯表現(xiàn)出很著急，很快地把題目完成，但是錯誤很多，詢問他是不想仔細做還是沒看清，他說他看見的結(jié)果就是這樣的。

手部肌肉訓練中，明顯可以看出壯壯手部肌肉不發(fā)達，在其他的訓練中也能看出他的平衡感較差，視覺集中不好，精細動作需要練習。比如獨木橋、夾豆子等活動中，他表現(xiàn)出不穩(wěn)、不平衡的狀態(tài)。

聽覺集中和聽覺分辨訓練中，壯壯很難安靜地聽到最后，比較喜歡聽故事，對故事情節(jié)記憶較好，對指定數(shù)字個數(shù)的記憶結(jié)果很差。

其他測試結(jié)果表明，壯壯視覺記憶較聽覺記憶好一些，但都需要練習。

總體評估來看，壯壯注意力水平很低，具有多動行為，而且多動行為不分時間場所，初步診斷為注意力缺陷多動障礙。

四、注意力訓練

（一）研究步驟

第一階段：準備階段。用《少兒注意力測試手冊》對壯壯進行測試，分析測試結(jié)果，并觀察壯壯上課的行為表現(xiàn)。對班主任和家長進行采訪，綜合制定訓練計劃。壯壯需要進行視覺轉(zhuǎn)移、視覺集中、視覺分辨、聽覺記憶、平衡感等感覺統(tǒng)合訓練。

第二階段：在集體課中實施代幣制。出現(xiàn)好的行為及時給予肯定和獎勵，有意識地讓壯壯學習身邊的同學，用積極正確的行為取代不正確的多動行為，隨時關注實施的過程，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整方案。

第三階段：實施感覺統(tǒng)合訓練和注意力訓練。選擇有效的訓練項目，制定有效的訓練計劃，切實進行足量的訓練，對壯壯進行行為干預。訓練時間為每周兩次，每次時間為兩個小時。每節(jié)課前半個小時進行感統(tǒng)游戲訓練，以及在與伙伴游戲過程中觀察其行為特點和解決問題的方式、情緒處理方式，出現(xiàn)不合理的地方及時給予糾正。進行健腦操訓練，包括開腦四式：鬧開關讓大腦活躍起來，更積極更聰明；交叉運動讓機體更加協(xié)調(diào)平衡；褲式掛鉤和抱球讓機體安靜下來；再進行一兩個健腦操對其進行輔助訓練。

第四階段：調(diào)整反饋。每個月進行一次注意力測試，及時向家長反映孩子的狀況，結(jié)合家長和老師的評價，總結(jié)壯壯經(jīng)過訓練后的改變、存在的問題以及今后需要改進的地方，重新制定訓練內(nèi)容和計劃。在后期的訓練中可以適當?shù)丶尤胝n本知識，結(jié)合注意力的習題，將其運用到實踐學習中去。

（二）實施過程

1.教育療法

其一，實施代幣制，轉(zhuǎn)化多動行為。本研究開展的第一個階段內(nèi)，在班級中實行了 “代幣制”，希望這能為壯壯重樹自信心，而且盡量避免消極詞匯和嚴重懲罰，采用正強化的方法，增加壯壯有效的行為。

其二，家庭教育，轉(zhuǎn)化多動行為。學校教育的時間有限，孩子絕大部分時間是與媽媽共處的。為了取得更好的效果，我與家長商定了家庭教育計劃，向家長提出了建議，促使家長轉(zhuǎn)變教育理念，給予更多的耐心和愛心，幫助壯壯減少多動行為，對他微小的進步要及時表揚、鼓勵，讓他看見自己的改變是正確的。媽媽要坦然面對孩子的多動行為，調(diào)整心態(tài)； 要幫助孩子找到興趣點，讓他有事可做；掌握一些注意力的訓練、舒爾特方格等，學會專業(yè)的訓練方法；另外，媽媽還要多鼓勵孩子，關心孩子，避免懲罰，獎勵要具體及時，要盡可能地讓孩子與男家長接觸；并且要多注意壯壯的飲食，控制垃圾食品的攝入，注意微量元素的補充。

2.認知-行為療法

美國著名學者 Ressell Barkley（1991）提醒教師處理多動癥兒童的原則是 “少叫多做”（act rather than yak）。因此，在本研究上我把重點放在了認知-行為療法上，主要采取感覺統(tǒng)合訓練的行為療法，測試過程中的六項反復練習，并加進一些其他的視聽覺練習以及靜心健腦操的訓練。

五、干預效果

（一）訓練后注意力測試結(jié)果

經(jīng)過三個月的訓練，壯壯的注意力水平有了很大的提高，雖然成績不是很理想，但是能在三個月內(nèi)達到這樣的效果已經(jīng)很難得（見表2）。

在舒爾特方格訓練中，他已能順利完成16個，后來對他進行了25個的訓練，他也能耐心完成。

視覺轉(zhuǎn)移仍需訓練，壯壯的視覺記憶很好，對于做過的卡片和試題他會有很深的記憶，所以要變換試題。

聽覺記憶不是很好，尤其是短時記憶，剛說完的話讓其復述，就只能完成一半。

小肌肉訓練得到很大改善，平衡感也有很大進步，金雞獨立這樣的活動堅持的時間越來越長，并且在金雞獨立活動中眼睛注視同一個地方的時間也越來越長。

（二）教師家長評價

教師反映：壯壯的課堂干擾行為少了很多，上課時他不再像以前那樣總是打擾別人，制造聲音，而是坐在座位上，能夠保持十幾分鐘的集中注意，也能較好地配合教師，上課也能聽講了，朋友也漸漸多了；具有一定的學習能力，通過感統(tǒng)訓練，他的手臂明顯有力氣了，描起字來也有了力度，經(jīng)過一階段的強化訓練，感覺統(tǒng)合協(xié)調(diào)了很多，書法寫得比以前有進步；視覺聽覺等感覺統(tǒng)合訓練之后，壯壯在做題時漏題漏字的現(xiàn)象好了很多，尤其是聽覺方面進步很大。

家長評價：認知訓練以后，壯壯的情緒穩(wěn)定了很多，遇事不再放棄抱怨。

六、研究反思

經(jīng)過三個多月的訓練，我和壯壯有了深厚的感情，我很愛他，他也很接受我，喜歡向我表達他的各種情緒，這讓我感受到其實最好的教育就是“愛”。壯壯的智商很高，尤其是視覺記憶很棒。在與他相處的日子里，他并不像媽媽說的那樣“討厭”，而有時會很懂事地幫助別人?？磥砗⒆邮切枰玫娇隙ê妥鹬氐模切枰幸粋€對象能無條件地關注和接納他的。這個案例同時也說明，注意力缺陷多動障礙在正確的訓練下是可以改善的。

（作者單位：北華大學，吉林，132013）

編輯/丁堯 終校/于 洪