崔元慧

〔關(guān)鍵詞〕注意力缺陷多動障礙；兒童；干預(yù)個(gè)案

一、個(gè)案資料

個(gè)案為一名小學(xué)二年級男生，名叫壯壯（化名），8歲，性格開朗，好動，學(xué)習(xí)成績一般，在老師眼中是個(gè)不聽話的“問題孩子”，淘氣搗亂，不聽管教，人際關(guān)系很差，自我評價(jià)很低，認(rèn)為自己什么都不行。

【媽媽評述】我跟他爸爸是南北結(jié)合，當(dāng)時(shí)也很恩愛，我去南方投靠了他，在一起生活了七年，在壯壯六歲的時(shí)候我倆因?yàn)楦鞣N不合離婚了?？紤]到孩子到了上學(xué)年齡，所以離婚后我?guī)е氐綎|北。我一個(gè)人帶孩子，偶爾忙不開時(shí)我會讓壯壯爺爺幫忙接送孩子上學(xué)。我有時(shí)脾氣很急，而孩子喜歡拖沓，尤其是寫作業(yè)，不催十幾遍他能寫到半夜，成績不是很理想。壯壯是剖宮產(chǎn)，他爬行時(shí)間極短，爬了幾天我就讓他開始學(xué)習(xí)走路。小的時(shí)候就喜歡將玩具亂放一氣，直到現(xiàn)在書包作業(yè)本還是亂七八糟，而且喜歡翻弄和拆卸東西。老師反映其上課喜歡打擾別人，喜歡告狀。為了讓孩子不比別人差，我給他報(bào)了很多課外班，有書法、音樂素養(yǎng)、國學(xué)、跆拳道、美術(shù)，放學(xué)后排得滿滿的，就是希望他能多方面涉獵。

【班主任評述】壯壯自控能力較差，活動過多。不論在何種場合，壯壯總是處于不?；顒拥臓顟B(tài)中，上課坐不住，將手伸進(jìn)桌子里弄出響聲，很喜歡咬鉛筆、咬手指甲等。走路時(shí)喜歡跑，喜歡推別人，精力非常充沛。壯壯的注意力很難集中，或集中的時(shí)間很短，上課時(shí)只要教室外面有響動，他會立刻朝向外面，并且會自己制造聲響吸引別人注意，并對此感到很開心。由于上課聽講困難，所以教師布置的作業(yè)很難完成，久而久之失去了學(xué)習(xí)興趣。

【咨詢師觀察】上小組訓(xùn)練課時(shí)，如果有其他的伙伴，他就會很激動很活躍，喜歡跑跳，很容易出汗，且喜歡摔倒在地上；在做注意力訓(xùn)練題時(shí)，如果給他一個(gè)管理的角色并及時(shí)對他的行為給予肯定，他就會表現(xiàn)得很好。上操作類的課時(shí)，他的表現(xiàn)相對來說要好一些，他有事可做，所以他的多動行為要少一些，不過必須是他喜歡做的事。

二、原因分析

（一）腦組織損傷

壯壯是剖宮產(chǎn)，在這個(gè)過程中容易導(dǎo)致腦組織受損，沒有經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，大腦皮層的一些神經(jīng)發(fā)育不完全，可能就會導(dǎo)致多動癥的出現(xiàn)。

（二）微量元素缺乏

對于孩子喜歡出汗的問題，媽媽也有注意到，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)孩子缺少一些微量元素，尤其是缺鋅，這可能也是導(dǎo)致孩子多動的一個(gè)原因。

（三）遺傳因素

壯壯的媽媽脾氣暴躁，姥爺脾氣也很急，說話語速很快。這應(yīng)該也是造成壯壯多動的一個(gè)主要因素。

（四）家庭心理因素

壯壯多動行為很重要的一部分來自家庭教養(yǎng)模式。壯壯一直跟著媽媽生活，從小愛動的他總是受到媽媽的批評，為了證明自己，他喜歡各種嘗試，卻又遭到媽媽的阻止和否定。他因此認(rèn)為媽媽不喜歡自己，為了討好媽媽，引起媽媽的注意，多動行為加劇。媽媽為了避免壯壯的多動行為，不讓他有時(shí)間多動，給他報(bào)各種補(bǔ)習(xí)班，這更加劇了他的抵抗和多動行為。另一方面，壯壯缺少愛，尤其是男性的愛，缺乏一個(gè)榜樣和認(rèn)同的對象，他只能采用這種行為自己摸索生存方式。

（五）其他因素

多動行為的產(chǎn)生部分是因?yàn)閴褖巡粫磉_(dá)自己的需求。他通過弄出聲響來引起教師的關(guān)注，用這種方式證明自己的存在，卻給班級管理帶來了困擾，老師同學(xué)都對其很反感，對他的肯定少之又少，取而代之的是不斷的批評與否定，為了獲得大家的注意，他又不斷地出現(xiàn)多動行為，形成了惡性循環(huán)。

三、診斷與評估

對壯壯進(jìn)行注意力診斷，工具為美國精神病學(xué)會的《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)》第四版（DSM-IV），壯壯的癥狀完全符合診斷手冊中的第1、3、4、5、6、7、8、9條，并且已持續(xù)有一年的時(shí)間，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，與發(fā)育水平不相稱。

采用《少兒注意力測試手冊》對壯壯進(jìn)行注意力測試，了解壯壯目前注意力具體水平，主要評估結(jié)果如表1所示。

對于二年級的孩子，舒爾特方格高于20s視為差，時(shí)間越少成績越好。壯壯在16格的訓(xùn)練中成績很差，開始時(shí)很難完成練習(xí)，需要不斷鼓勵，表現(xiàn)出著急，越著急就越慌亂，并且指數(shù)和讀數(shù)不匹配。測試過程還算順利，接下來的練習(xí)過程表現(xiàn)出不耐煩，敷衍了事。

在視覺分辨（找不同）訓(xùn)練當(dāng)中，壯壯表現(xiàn)出很著急，很快地把題目完成，但是錯(cuò)誤很多，詢問他是不想仔細(xì)做還是沒看清，他說他看見的結(jié)果就是這樣的。

手部肌肉訓(xùn)練中，明顯可以看出壯壯手部肌肉不發(fā)達(dá)，在其他的訓(xùn)練中也能看出他的平衡感較差，視覺集中不好，精細(xì)動作需要練習(xí)。比如獨(dú)木橋、夾豆子等活動中，他表現(xiàn)出不穩(wěn)、不平衡的狀態(tài)。

聽覺集中和聽覺分辨訓(xùn)練中，壯壯很難安靜地聽到最后，比較喜歡聽故事，對故事情節(jié)記憶較好，對指定數(shù)字個(gè)數(shù)的記憶結(jié)果很差。

其他測試結(jié)果表明，壯壯視覺記憶較聽覺記憶好一些，但都需要練習(xí)。

總體評估來看，壯壯注意力水平很低，具有多動行為，而且多動行為不分時(shí)間場所，初步診斷為注意力缺陷多動障礙。

四、注意力訓(xùn)練

（一）研究步驟

第一階段：準(zhǔn)備階段。用《少兒注意力測試手冊》對壯壯進(jìn)行測試，分析測試結(jié)果，并觀察壯壯上課的行為表現(xiàn)。對班主任和家長進(jìn)行采訪，綜合制定訓(xùn)練計(jì)劃。壯壯需要進(jìn)行視覺轉(zhuǎn)移、視覺集中、視覺分辨、聽覺記憶、平衡感等感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。

第二階段：在集體課中實(shí)施代幣制。出現(xiàn)好的行為及時(shí)給予肯定和獎勵，有意識地讓壯壯學(xué)習(xí)身邊的同學(xué)，用積極正確的行為取代不正確的多動行為，隨時(shí)關(guān)注實(shí)施的過程，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整方案。

第三階段：實(shí)施感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和注意力訓(xùn)練。選擇有效的訓(xùn)練項(xiàng)目，制定有效的訓(xùn)練計(jì)劃，切實(shí)進(jìn)行足量的訓(xùn)練，對壯壯進(jìn)行行為干預(yù)。訓(xùn)練時(shí)間為每周兩次，每次時(shí)間為兩個(gè)小時(shí)。每節(jié)課前半個(gè)小時(shí)進(jìn)行感統(tǒng)游戲訓(xùn)練，以及在與伙伴游戲過程中觀察其行為特點(diǎn)和解決問題的方式、情緒處理方式，出現(xiàn)不合理的地方及時(shí)給予糾正。進(jìn)行健腦操訓(xùn)練，包括開腦四式：鬧開關(guān)讓大腦活躍起來，更積極更聰明；交叉運(yùn)動讓機(jī)體更加協(xié)調(diào)平衡；褲式掛鉤和抱球讓機(jī)體安靜下來；再進(jìn)行一兩個(gè)健腦操對其進(jìn)行輔助訓(xùn)練。

第四階段：調(diào)整反饋。每個(gè)月進(jìn)行一次注意力測試，及時(shí)向家長反映孩子的狀況，結(jié)合家長和老師的評價(jià)，總結(jié)壯壯經(jīng)過訓(xùn)練后的改變、存在的問題以及今后需要改進(jìn)的地方，重新制定訓(xùn)練內(nèi)容和計(jì)劃。在后期的訓(xùn)練中可以適當(dāng)?shù)丶尤胝n本知識，結(jié)合注意力的習(xí)題，將其運(yùn)用到實(shí)踐學(xué)習(xí)中去。

（二）實(shí)施過程

1.教育療法

其一，實(shí)施代幣制，轉(zhuǎn)化多動行為。本研究開展的第一個(gè)階段內(nèi)，在班級中實(shí)行了 “代幣制”，希望這能為壯壯重樹自信心，而且盡量避免消極詞匯和嚴(yán)重懲罰，采用正強(qiáng)化的方法，增加壯壯有效的行為。

其二，家庭教育，轉(zhuǎn)化多動行為。學(xué)校教育的時(shí)間有限，孩子絕大部分時(shí)間是與媽媽共處的。為了取得更好的效果，我與家長商定了家庭教育計(jì)劃，向家長提出了建議，促使家長轉(zhuǎn)變教育理念，給予更多的耐心和愛心，幫助壯壯減少多動行為，對他微小的進(jìn)步要及時(shí)表揚(yáng)、鼓勵，讓他看見自己的改變是正確的。媽媽要坦然面對孩子的多動行為，調(diào)整心態(tài)； 要幫助孩子找到興趣點(diǎn)，讓他有事可做；掌握一些注意力的訓(xùn)練、舒爾特方格等，學(xué)會專業(yè)的訓(xùn)練方法；另外，媽媽還要多鼓勵孩子，關(guān)心孩子，避免懲罰，獎勵要具體及時(shí)，要盡可能地讓孩子與男家長接觸；并且要多注意壯壯的飲食，控制垃圾食品的攝入，注意微量元素的補(bǔ)充。

2.認(rèn)知-行為療法

美國著名學(xué)者 Ressell Barkley（1991）提醒教師處理多動癥兒童的原則是 “少叫多做”（act rather than yak）。因此，在本研究上我把重點(diǎn)放在了認(rèn)知-行為療法上，主要采取感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的行為療法，測試過程中的六項(xiàng)反復(fù)練習(xí)，并加進(jìn)一些其他的視聽覺練習(xí)以及靜心健腦操的訓(xùn)練。

五、干預(yù)效果

（一）訓(xùn)練后注意力測試結(jié)果

經(jīng)過三個(gè)月的訓(xùn)練，壯壯的注意力水平有了很大的提高，雖然成績不是很理想，但是能在三個(gè)月內(nèi)達(dá)到這樣的效果已經(jīng)很難得（見表2）。

在舒爾特方格訓(xùn)練中，他已能順利完成16個(gè)，后來對他進(jìn)行了25個(gè)的訓(xùn)練，他也能耐心完成。

視覺轉(zhuǎn)移仍需訓(xùn)練，壯壯的視覺記憶很好，對于做過的卡片和試題他會有很深的記憶，所以要變換試題。

聽覺記憶不是很好，尤其是短時(shí)記憶，剛說完的話讓其復(fù)述，就只能完成一半。

小肌肉訓(xùn)練得到很大改善，平衡感也有很大進(jìn)步，金雞獨(dú)立這樣的活動堅(jiān)持的時(shí)間越來越長，并且在金雞獨(dú)立活動中眼睛注視同一個(gè)地方的時(shí)間也越來越長。

（二）教師家長評價(jià)

教師反映：壯壯的課堂干擾行為少了很多，上課時(shí)他不再像以前那樣總是打擾別人，制造聲音，而是坐在座位上，能夠保持十幾分鐘的集中注意，也能較好地配合教師，上課也能聽講了，朋友也漸漸多了；具有一定的學(xué)習(xí)能力，通過感統(tǒng)訓(xùn)練，他的手臂明顯有力氣了，描起字來也有了力度，經(jīng)過一階段的強(qiáng)化訓(xùn)練，感覺統(tǒng)合協(xié)調(diào)了很多，書法寫得比以前有進(jìn)步；視覺聽覺等感覺統(tǒng)合訓(xùn)練之后，壯壯在做題時(shí)漏題漏字的現(xiàn)象好了很多，尤其是聽覺方面進(jìn)步很大。

家長評價(jià)：認(rèn)知訓(xùn)練以后，壯壯的情緒穩(wěn)定了很多，遇事不再放棄抱怨。

六、研究反思

經(jīng)過三個(gè)多月的訓(xùn)練，我和壯壯有了深厚的感情，我很愛他，他也很接受我，喜歡向我表達(dá)他的各種情緒，這讓我感受到其實(shí)最好的教育就是“愛”。壯壯的智商很高，尤其是視覺記憶很棒。在與他相處的日子里，他并不像媽媽說的那樣“討厭”，而有時(shí)會很懂事地幫助別人。看來孩子是需要得到肯定和尊重的，是需要有一個(gè)對象能無條件地關(guān)注和接納他的。這個(gè)案例同時(shí)也說明，注意力缺陷多動障礙在正確的訓(xùn)練下是可以改善的。

（作者單位：北華大學(xué)，吉林，132013）

編輯/丁堯 終校/于 洪