王守力，趙蓓，劉佩林，馮雪瑤，劉莉，趙京濤，劉利峰，劉瑛琪，宋洪勇，毛帥，周莉，夏會(huì)會(huì)

急性ST段抬高型心?；颊咧苯庸跔顒?dòng)脈介入救治時(shí)間布局分析

王守力，趙蓓，劉佩林，馮雪瑤，劉莉，趙京濤，劉利峰，劉瑛琪，宋洪勇，毛帥，周莉，夏會(huì)會(huì)

目的 分析急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)并接受直接冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的患者從癥狀發(fā)作至再灌注治療各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間分布。方法 本研究為單中心現(xiàn)況調(diào)查。納入2013年1月－2014年7月解放軍306醫(yī)院連續(xù)急診收住入院且發(fā)病小于12h的STEMI患者211例。按照患者發(fā)病-治療順序分別記錄以下時(shí)間：發(fā)病-呼叫急救車(chē)-急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)-醫(yī)院急診-同意手術(shù)簽字-進(jìn)入導(dǎo)管室-首次球囊擴(kuò)張，并與新指南對(duì)照，分析原因。結(jié)果 150例(71%)患者通過(guò)急救車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，61例(29%)患者為自行轉(zhuǎn)院。入門(mén)-球囊(DTB時(shí)間)的中位值為105min，與指南對(duì)照，DTB時(shí)間未達(dá)標(biāo)(應(yīng)<90min)。此外，在整個(gè)救治時(shí)間中，發(fā)病-呼叫急救車(chē)的中位時(shí)間(62min)以及急診-同意手術(shù)簽字的中位時(shí)間(50min)須要縮短。結(jié)論 患者自身的延遲是院前延遲的主要原因，獲取知情同意時(shí)間過(guò)長(zhǎng)嚴(yán)重影響患者及時(shí)治療，主要原因是患者對(duì)急性心梗及再灌注治療的重要性認(rèn)知不足。

心肌梗死；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；時(shí)間；入門(mén)-球囊時(shí)間

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常見(jiàn)的急危重癥，發(fā)病率及致死率高。早期快速有效地開(kāi)通閉塞血管是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵[1]。心肌梗死發(fā)生后1～2h是再灌注的“黃金時(shí)間”[2-3]。在這段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注，可挽救更多心肌。目前，直接冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是STEMI的首選治療方法[4-5]，但相當(dāng)一部分患者因各種原因無(wú)法在最短時(shí)間內(nèi)接受有效的直接PCI治療。在STEMI急救體系中特別強(qiáng)調(diào)的時(shí)間是入門(mén)-球囊(door to balloon，DTB)時(shí)間，2013年ACC/AHA在指南中指出：接受直接PCI的STEMI患者DTB中位時(shí)間應(yīng)小于90min，每延遲15min院內(nèi)死亡率即逐漸增加[6]。北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究結(jié)果顯示我國(guó)STEMI治療存在明顯不足[7]。只有不足1/3的急性心肌梗死(AMI)患者接受再灌注治療，只有22%的患者DTB時(shí)間小于90min。對(duì)照指南要求，我們對(duì)解放軍306醫(yī)院STEMI患者救治時(shí)間分布進(jìn)行了分析，旨在明確與指南之間的差距，并分析其可能的原因。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月－2014年7月連續(xù)就診于解放軍306醫(yī)院急診的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②胸痛發(fā)作<12h(包括新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯)；③患者本人或家屬可以配合調(diào)查并能較準(zhǔn)確地說(shuō)出發(fā)病過(guò)程和具體時(shí)間；④同意在我院行急診PCI治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①死亡及其他原因離院的患者；②不同意行急診PCI治療，自行選擇靜脈溶栓治療；③外院行溶栓治療失敗，送至我院行補(bǔ)救PCI；④失語(yǔ)或語(yǔ)言表達(dá)不清；⑤患者本人或家屬不能配合調(diào)查，不記得發(fā)病具體時(shí)間。

1.2 調(diào)查方法 待患者入院病情穩(wěn)定后經(jīng)其同意，采取一對(duì)一調(diào)查問(wèn)答，調(diào)查者對(duì)患者提出問(wèn)題，由患者及家屬幫助回憶發(fā)病經(jīng)過(guò)及具體發(fā)病時(shí)間，通過(guò)病歷記錄及患者對(duì)整個(gè)事件的時(shí)間回顧確定具體發(fā)病時(shí)間，并由調(diào)查者統(tǒng)一填寫(xiě)AMI救治時(shí)間分布表。

1.3 各時(shí)間點(diǎn)采集及時(shí)間段定義 按照發(fā)病流程采集時(shí)間點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間、決定就醫(yī)時(shí)間或呼叫急救車(chē)時(shí)間、急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、急救車(chē)到達(dá)醫(yī)院急診時(shí)間、同意手術(shù)簽字時(shí)間、進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間、穿刺時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間。各時(shí)間段均是以發(fā)病時(shí)間為基點(diǎn)算出的時(shí)間間隔。各時(shí)間段定義：①發(fā)病-呼叫急救系統(tǒng)(EMS)時(shí)間(或決定就醫(yī)時(shí)間)：患者從自覺(jué)癥狀開(kāi)始至決定就醫(yī)或呼叫急救車(chē)的時(shí)間間隔，即患者延遲；②呼叫EMS(決定就醫(yī)時(shí)間)-EMS到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間：呼叫急救車(chē)至急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間間隔；③呼叫-急診時(shí)間：呼叫急救車(chē)或決定就醫(yī)時(shí)間到醫(yī)院急診的時(shí)間間隔，即總轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；④急診-同意手術(shù)簽字時(shí)間：患者到達(dá)急診確診心梗后，由心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行手術(shù)談話(huà)，家屬同意手術(shù)后進(jìn)行手術(shù)簽字的時(shí)間間隔；⑤進(jìn)入導(dǎo)管室-球囊開(kāi)通時(shí)間：進(jìn)入導(dǎo)管室到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間間隔；⑥發(fā)病-入門(mén)時(shí)間：患者發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院急診的時(shí)間間隔，即院前延遲；⑦DTB時(shí)間：患者進(jìn)入醫(yī)院急診至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間間隔；⑧手術(shù)啟動(dòng)時(shí)間：同意手術(shù)簽字至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間間隔；⑨院內(nèi)救治總時(shí)間：進(jìn)入醫(yī)院至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間間隔；⑩院前救治總時(shí)間：發(fā)病到醫(yī)院急診的時(shí)間間隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將所有時(shí)間資料進(jìn)行編碼輸入，對(duì)于正態(tài)分布資料(年齡)以±s表示，對(duì)于偏態(tài)分布資料(各個(gè)時(shí)間段)分別以均數(shù)、中位數(shù)及四分位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料用數(shù)量值和百分比(構(gòu)成比)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 入選患者流程圖Fig.1 Enrollment of patients studied

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，250例患者中211例進(jìn)入最終分析，排除39例：死亡3例，自動(dòng)離院5例，失語(yǔ)或語(yǔ)言表達(dá)不清2例，靜脈溶栓2例，補(bǔ)救PCI 2例，患者及家屬不能完全回憶時(shí)間14例，時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)計(jì)不詳11例，患者納入流程圖見(jiàn)圖1。入選患者年齡59.3±11.4歲，其中男女比例為181/30；患者合并癥中，高血壓占38.8%、糖尿病占28.4%、肥胖占42.1%、高脂血癥占62.8%、吸煙占28.4%、飲酒占62.5%。在轉(zhuǎn)運(yùn)方式上，通過(guò)EMS來(lái)院的患者占71%，自行來(lái)院患者占29%，有66.1%的患者完成院前心電圖檢查(表1)。

表1 患者一般資料Tab.1 Clinical features of patients

表2 院前救治時(shí)間分析表(min)Tab.2 Analysis table of pre-hosprtal treatment time (min)

2.2 院前救治時(shí)間分析 不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式的患者各階段時(shí)間分析如表2。從表2中可知，通過(guò)EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者從發(fā)病-醫(yī)院急診總中位時(shí)間為110min，而自行轉(zhuǎn)運(yùn)方式總耗時(shí)的中位時(shí)間為155min，明顯長(zhǎng)于通過(guò)EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式來(lái)院的患者。各階段中位時(shí)間占總時(shí)間(發(fā)病-急診)的比例見(jiàn)院前救治時(shí)間分布比例示意圖(圖2)。發(fā)病-呼叫中位時(shí)間62min，占發(fā)病-急診總時(shí)間的56.3%，呼叫-急診中位時(shí)間為54min，占總時(shí)間的49.1%，即發(fā)病-呼叫時(shí)間明顯延長(zhǎng)，接近總時(shí)間的一半。

2.3 院內(nèi)救治時(shí)間分析 院內(nèi)救治時(shí)間分析見(jiàn)表3，從入院(到達(dá)醫(yī)院急診時(shí)間)-球囊擴(kuò)張時(shí)間，即DTB中位時(shí)間為105min，各階段時(shí)間占DTB時(shí)間的比例見(jiàn)院內(nèi)救治時(shí)間分布比例示意圖(圖3)。急診-同意手術(shù)簽字中位時(shí)間50min，占DTB時(shí)間的47.6%，啟動(dòng)手術(shù)時(shí)間(同意手術(shù)-球囊擴(kuò)張時(shí)間)中位數(shù)為61min，占DTB時(shí)間的58.1%，即急診-同意手術(shù)簽字時(shí)間明顯延長(zhǎng)，超過(guò)了DTB時(shí)間的一半。

圖2 院前救治時(shí)間分布比例示意圖Fig.2 Schematic diagram of pre-hospital treatment time ED. Emergency department in the hospital

表3 院內(nèi)救治時(shí)間分析表(min)Tab.3 Analysis table of in-hospital treatment time (min)

3 討 論

AMI早期治療的原則是早期、充分、有效地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，及時(shí)恢復(fù)有效的心肌組織再灌注是降低AMI患者死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵[9]。2013年ACC/AHA在指南中強(qiáng)調(diào)接受直接PCI的STEMI患者DTB時(shí)間應(yīng)小于90min，2014年8月剛發(fā)布的ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南甚至要求DTB時(shí)間最好小于60min[10]。本研究對(duì)我院STEMI患者的整個(gè)救治時(shí)間分布進(jìn)行了分析，并與新指南進(jìn)行對(duì)照，主要從公眾認(rèn)知、急救體系布局及急救團(tuán)隊(duì)建設(shè)三個(gè)方面分別進(jìn)行分析。

圖3 院內(nèi)救治時(shí)間分布比例示意圖Fig.3 Schematic diagram of in-hospital treatment time

患者發(fā)病至開(kāi)通IRA的時(shí)間主要由兩部分決定：一部分是院前救治時(shí)間，即患者出現(xiàn)癥狀到醫(yī)院就醫(yī)的時(shí)間，也稱(chēng)院前延遲[11]。院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。Peter等[12]研究發(fā)現(xiàn)如患者發(fā)病至呼叫時(shí)間小于60min，可明顯降低1年內(nèi)的死亡發(fā)生率。而本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至呼叫救護(hù)車(chē)時(shí)間(患者延遲)中位數(shù)為62min，占院前延遲(中位數(shù)110min)的56.3%。這段時(shí)間延遲的主要原因包括：主觀原因，即公眾認(rèn)知問(wèn)題，患者及家屬對(duì)急性心梗的癥狀發(fā)作認(rèn)識(shí)不足以及對(duì)急救知識(shí)匱乏；客觀原因，指患者從胸痛癥狀開(kāi)始至出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，本身可能會(huì)存在一個(gè)自然發(fā)病的間隔[13]。另一部分是院內(nèi)救治時(shí)間，包括來(lái)院-同意手術(shù)簽字-進(jìn)入導(dǎo)管室-首次球囊擴(kuò)張各段時(shí)間。在這部分時(shí)間里，本研究結(jié)果顯示有兩段時(shí)間延遲：①DTB時(shí)間，新英格蘭雜志2013年發(fā)表了有關(guān)DTB時(shí)間與死亡發(fā)生率的關(guān)系，提示DTB時(shí)間大于90min會(huì)明顯增加患者住院期間及30d內(nèi)的死亡發(fā)生率[14]，再次證實(shí)了DTB時(shí)間大于90min仍然是有效的早期再灌注治療的重要時(shí)間靶點(diǎn)。而本研究中的DTB時(shí)間中位數(shù)為105min，仍未達(dá)到指南要求。②來(lái)院至同意手術(shù)簽字時(shí)間，本研究的中位時(shí)間為50min，約占DTB時(shí)間的一半(47.6%)，明顯延長(zhǎng)。導(dǎo)致這段時(shí)間延長(zhǎng)的原因包含主客觀原因：主觀原因再次反映了公眾認(rèn)知問(wèn)題，許多患者及家屬對(duì)心肌早期再灌注治療不了解，存在疑慮，舉棋不定之間浪費(fèi)了不少寶貴時(shí)間；客觀原因是指家屬在等待重要家庭成員簽字或因經(jīng)濟(jì)原因耽誤的時(shí)間。綜合以上兩個(gè)部分的時(shí)間來(lái)看，發(fā)病至呼叫EMS時(shí)間為62min，來(lái)院至同意手術(shù)簽字時(shí)間為50min，這兩段延遲時(shí)間之和的中位時(shí)間為110min，占總時(shí)間(發(fā)病-球囊擴(kuò)張237min)的46.4%。再次證實(shí)在整個(gè)STEMI救治時(shí)間體系中公眾對(duì)于疾病的認(rèn)知不足是造成救治延遲的主要原因。

整個(gè)救治體系布局中，呼叫EMS至EMS到達(dá)的中位時(shí)間為25min，EMS外送患者至醫(yī)院時(shí)間平均為30min，這兩段時(shí)間反映了EMS的救治能力，兩者總時(shí)間即救治體系布局中位時(shí)間平均為54min，占發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間(237min)的22.7%。在北京這樣交通擁堵的城市，這個(gè)外送時(shí)間并不算慢。并且本院急救車(chē)的使用率占71%，明顯高于國(guó)內(nèi)既往報(bào)道[15-16]，可能與本院是北京120急救北區(qū)中心有關(guān)。而自行來(lái)院的患者其發(fā)病至就診的中位時(shí)間為155min，明顯長(zhǎng)于通過(guò)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間(110min)，與既往研究結(jié)果一致[17]，說(shuō)明EMS轉(zhuǎn)運(yùn)方式可以有效縮短AMI患者的救治時(shí)間，提高救治率。當(dāng)患者及家屬同意手術(shù)簽字后，手術(shù)啟動(dòng)正式開(kāi)始，本研究的啟動(dòng)手術(shù)時(shí)間，即手術(shù)簽字至首次球囊擴(kuò)張的中位時(shí)間為61min，占發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間(237min) 的25.7%。說(shuō)明院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)的建設(shè)較為合理，手術(shù)施行及時(shí)。這段時(shí)間的上升空間仍然很大，可通過(guò)建立科室專(zhuān)屬導(dǎo)管室，24h開(kāi)放，并大力加強(qiáng)介入手術(shù)人才培養(yǎng)等方式進(jìn)一步縮短。

綜上所述，通過(guò)本院?jiǎn)沃行木戎螘r(shí)間分析，STEMI救治延遲原因仍主要與患者有關(guān)，這一結(jié)果與既往相關(guān)調(diào)查研究一致[18]。因此加強(qiáng)健康及急救知識(shí)教育，讓患者充分認(rèn)識(shí)到及時(shí)就診的重要性，大力開(kāi)展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長(zhǎng)時(shí)間多次就診、院間轉(zhuǎn)運(yùn)而導(dǎo)致治療延遲。此外，應(yīng)建立更為完善的救治體系，并大力宣傳AMI再灌注治療的重要性，提高患者及其家屬的接受程度，從而避免簽字時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其最終目的是縮短發(fā)病至再灌注的時(shí)間，從而有效改善AMI的治療效果。

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沙盤(pán)模擬實(shí)訓(xùn)課程屬于綜合實(shí)訓(xùn)，內(nèi)容涉及到戰(zhàn)略管理、生產(chǎn)管理、銷(xiāo)售管理、財(cái)務(wù)管理等等多門(mén)課程的知識(shí)。同時(shí)，經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，又需要進(jìn)行好團(tuán)隊(duì)建設(shè)與管理，競(jìng)爭(zhēng)策略的制定與實(shí)施等等，因此，沙盤(pán)實(shí)訓(xùn)課程既具有知識(shí)性，又具有實(shí)戰(zhàn)性。

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Time layout for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST elevated myocardial infarction

WANG Shou-li, ZHAO Bei, LIU Pei-ling, FENG Xue-yao, LIU Li, ZHAO Jing-tao, LIU Li-feng, LIU Ying-qi, SONG Hong-yong, MAO Shuai, ZHOU Li, XIA Hui-hui
Department of Cardiology, 306 Hospital of PLA, Beijing 100101, China

ObjectiveTo analyze the treatment time layout in different phases and related factors in patients with acute ST elevated myocardial infarction (STEMI) undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe study was a cross-sectional and single center registry. Data of 211 patients with STEMI admitted within 12 hours of onset to the Emergency Department of the 306 Hospital of PLA between January 1, 2013 and July 31, 2014 were collected. The following median times were recorded and compared with that in 2013 ACC/AHA guideline: symptom onset-summoning the ambulance servicesambulance arrival-ambulance arriving at emergency department (ED)-consent to primary PCI-arriving at catheterization laboratoryfirst balloon dilatation.ResultsOf the 211 patients with STEMI, 150 (71%) were transported to the 306 Hospital of PLA by ambulance, and the remaining 61 (29%) arrived at hospital by themselves. Through it all 3 time slots delayed: the median time of door to balloon (DTB) was 105min, did not reach the standard according to 2013 ACC/AHA guideline (<90min); from symptom onset to summoning an ambulance was 62min, and from arriving at the hospital to consent to primary PCI was 50min.ConclusionsThe patient's own delay is the main cause of pre-hospital delay, the time of obtaining an informed consent plays an important role in treatment delay. Many patients are not aware of the importance for early reperfusion therapy.

myocardial infarction; angioplasty, balloon, coronary; time; door to balloon time

R542.22

A

0577-7402(2015)03-0231-05

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.03.12

2014-10-30；

2015-01-14)

(責(zé)任編輯：張小利)

王守力，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。主要從事冠心病介入方面的治療工作

100101 北京 解放軍306醫(yī)院心內(nèi)科(王守力、趙蓓、劉佩林、馮雪瑤、劉莉、趙京濤、劉利峰、劉瑛琪、宋洪勇、毛帥、周莉、夏會(huì)會(huì))