王靜，田建偉，樸龍松，黃叢春

室間隔缺損介入治療對(duì)QT離散度、矯正QT離散度及左室電壓的影響

王靜，田建偉，樸龍松，黃叢春

目的探討介入治療室間隔缺損(VSD)對(duì)心電圖QT離散度(QTd)、矯正QT離散度(QTcd)及左室電壓的影響。方法納入2010年5月－2011年10月在空軍總醫(yī)院心臟中心成功接受介入封堵治療的VSD患兒50例。對(duì)患兒術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后6個(gè)月的心電圖、心臟彩超結(jié)果進(jìn)行分析，測(cè)量QTd、QTcd、RV5、SV1、RaVL、SV3、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、短軸縮短率(FS)，觀察介入封堵術(shù)后QTd、QTcd、左室電壓(RV5+SV1、RaVL+SV3)的變化特點(diǎn)。結(jié)果介入治療術(shù)后QTd、QTcd較術(shù)前明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；介入治療術(shù)后左室電壓(RV5+SV1、RaVL+SV3)較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論介入封堵治療VSD后QTd、QTcd明顯縮短，左室電壓明顯下降，顯著改善了心室的電重構(gòu)。

室間隔缺損；心間隔封堵裝置；QT離散度；矯正QT離散度；左室電壓

QT離散度(QTd)、矯正QT離散度(QTcd)代表了12導(dǎo)聯(lián)心電圖中各導(dǎo)聯(lián)所反映的相對(duì)區(qū)域心室除極和復(fù)極動(dòng)作電位的變化差異，在一定程度上反映了心室復(fù)極的不同步性[1]。文獻(xiàn)報(bào)道QTd增大與心力衰竭時(shí)心功能的降低及左室肥厚相關(guān)[2-3]。先天性室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)由于其解剖結(jié)構(gòu)的異常，可導(dǎo)致患兒心室壁增厚，心功能降低。介入治療作為一種常見(jiàn)的治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。目前對(duì)于VSD介入治療后12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTd、QTcd、左室電壓的改變尚不清楚。本文旨在觀察VSD經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療后心電圖QTd、QTcd及左室電壓的長(zhǎng)期變化，以評(píng)價(jià)介入封堵術(shù)在心肌電重構(gòu)中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2010年5月－2011年10月在空軍總醫(yī)院心臟中心成功接受介入封堵治療的VSD患兒50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在3～18歲；體重≥10kg；術(shù)前心臟超聲提示VSD缺損直徑3～14mm，無(wú)主動(dòng)脈右冠瓣脫垂，不合并主動(dòng)脈反流；不合并其他需外科手術(shù)治療的心臟畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；艾森曼格綜合征；合并出血性疾?。粐?yán)重肝腎損害；活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；心內(nèi)贅生物形成。所有患兒家屬均簽署書(shū)面同意書(shū)，取得家屬同意后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 方法與指標(biāo) 記錄患兒術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后6個(gè)月心電圖、心臟彩超檢測(cè)結(jié)果。測(cè)量心電圖中的心率(HR)、P-R間期、QTd、QTcd、左室電壓(RV5+SV1、RaVL+SV3)；若心電圖符合RV5≥2.5mV，RV5+SV1≥4.0mV(男)，RV5+SV1≥3.5mV(女)，或RaVL+SV3≥2.8mV(男)，RaVL+SV3≥2.2mV(女)，即可診斷為左室高電壓；測(cè)量心臟彩超檢查中的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)及短軸縮短率(shortening fraction，F(xiàn)S)，用于評(píng)價(jià)心功能情況。所有患者術(shù)前及術(shù)后均未服用影響心肌除極和復(fù)極的藥物。根據(jù)時(shí)間順序?qū)⑵浞譃?組：術(shù)前組、術(shù)后1d組和術(shù)后6個(gè)月組。

1.3 測(cè)量與計(jì)算 由專(zhuān)人應(yīng)用放大鏡、分規(guī)測(cè)量QT間期、RR間期、RV5、SV1、RaVL、SV3。12導(dǎo)聯(lián)中QT間期至少測(cè)量7個(gè)導(dǎo)聯(lián)，其中胸導(dǎo)聯(lián)不得少于3個(gè)，剔除T波邊界不清的導(dǎo)聯(lián)，測(cè)量時(shí)以Q波的外緣為起點(diǎn)，以T波與等電位線交點(diǎn)的內(nèi)緣為終點(diǎn)(若T波末端未回到等電位線上，以T波復(fù)極延長(zhǎng)線與等電位線的交點(diǎn)作為終點(diǎn))，若有U波存在，則以T波與U波之間的最低點(diǎn)作為終點(diǎn)。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的QT間期時(shí)限，取平均值。每份心電圖測(cè)量?jī)纱?，取兩次的平均值。QTd為12導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)QT(QTmax)與最小QT(QTmin)的差值；QTcd是用Bazett’s公式校正QTd，消除心律對(duì)其干擾以后所得的值，測(cè)量RV5、SV3振幅時(shí)，應(yīng)從等電位線上緣垂直地測(cè)量到R波的頂端，測(cè)量SV1、SV3振幅時(shí)，應(yīng)從等電位線下緣垂直地測(cè)量到S波的底端。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒基本情況 納入的50例VSD患兒中，男24例，女26例；年齡6.72±4.17(3～18)歲；體重23.52±12.93(10～64)kg；單純VSD 37例，VSD合并膜部瘤形成13例；VSD缺損大小6.36±3.14mm；應(yīng)用VSD封堵器大小7.40±2.84mm。

2.2 介入封堵術(shù)后HR、P-R間期、QTd、QTcd的改變 介入治療術(shù)前與術(shù)后1d HR、P-R間期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月HR較術(shù)后1d顯著減慢。術(shù)后1d QTd、QTcd較術(shù)前明顯縮短；術(shù)后6個(gè)月時(shí)QTd與術(shù)后1d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而QTcd較術(shù)后1d進(jìn)一步縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 介入封堵術(shù)后左室電壓的變化 介入封堵術(shù)后1d左室電壓與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月時(shí)RV5+SV1、RaVL+SV3較術(shù)前、術(shù)后1d均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.4 介入封堵術(shù)后心功能LVEF、FS的變化 介入封堵術(shù)后1d LVEF、FS與術(shù)前比較無(wú)明顯變化(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)LVEF、FS值較術(shù)前及術(shù)后1d明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1 介入封堵術(shù)后HR、P-R間期、QTd、QTcd的變化情況(±s，n=50)Tab.1 Changes of HR, P-R interval, QTd and QTcd after interventional occlusion treatment (±s,n=50)

表1 介入封堵術(shù)后HR、P-R間期、QTd、QTcd的變化情況(±s，n=50)Tab.1 Changes of HR, P-R interval, QTd and QTcd after interventional occlusion treatment (±s,n=50)

HR. Heart rate; QTd. QT dispersion; QTcd. Corrected QT dispersion; (1)P<0.05 compared with preoperation; (2)P<0.05 compared with 1 day a ft er operation

Group HR(beat/min) P-R interval (ms) QTd(ms) QTcd Preoperation 96.92±18.68 131.32±19.49 35.06±9.76 44.13±12.10 1 day after operation 91.12±16.48 128.96±18.26 31.14±8.82(1) 38.46±11.97(1)6 months after operation 84.90±13.72(1)(2) 132.72±17.02 28.51±8.48(1) 34.01±11.35(1)(2)

表2 介入封堵術(shù)后左室電壓的變化(mV，±s，n=50)Tab.2 Change of left ventricular voltage after interventional occlusion treatment (mV,±s,n=50)

表2 介入封堵術(shù)后左室電壓的變化(mV，±s，n=50)Tab.2 Change of left ventricular voltage after interventional occlusion treatment (mV,±s,n=50)

(1)P<0.05 compared with preoperation; (2)P<0.05 compared with 1 day after operation

Index Preoperation 1 day a ft er operation 6 month a ft er operation RV5+SV1 2.71±0.98 2.44±0.91 2.02±0.91(1)(2)RaVL+SV3 1.95±0.79 1.73±0.77 1.30±0.55(1)(2)

表3 介入封堵術(shù)后心功能LVEF、FS變化(%，±s，n=50)Tab.3 Changes of LVEF and FS after interventional occlusion treatment (%,±s,n=50)

表3 介入封堵術(shù)后心功能LVEF、FS變化(%，±s，n=50)Tab.3 Changes of LVEF and FS after interventional occlusion treatment (%,±s,n=50)

(1)P<0.05 compared with preoperation; (2)P<0.05 compared with 1 day after operation

Index Preoperation 1 day after operation 6 month after operation LVEF 60.20±2.98 60.06±2.20 65.95±4.74(1)(2)FS 30.20±1.73 30.26±1.38 34.67±3.45(1)(2)

3 討 論

正常心肌動(dòng)作電位傳到希氏束后分成左右束支，先傳導(dǎo)到室間隔下部，再通過(guò)乳頭肌底部由浦肯野纖維傳導(dǎo)到心內(nèi)膜下。由于先除極的心內(nèi)膜后復(fù)極，而后除極的心外膜先復(fù)極[5]，因此，正常情況下12導(dǎo)聯(lián)心電圖中不同部位的綜合心電向量存在輕微的差異，導(dǎo)致各導(dǎo)聯(lián)QT存在一定的差異。QTd反映了在12導(dǎo)聯(lián)中心室傳導(dǎo)的不同步性，正常的QTd<50ms，而QTcd則為排除心率干擾后矯正QTd所得。有文獻(xiàn)報(bào)道QTd延長(zhǎng)可導(dǎo)致惡性心律失常和心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。

VSD患兒由于存在左向右異常分流，最先導(dǎo)致左心室負(fù)荷增加，心肌纖維過(guò)度延長(zhǎng)，長(zhǎng)期作用可引起左心室擴(kuò)大、心室肥厚，導(dǎo)致心肌內(nèi)電位變化分布不均，同時(shí)區(qū)域性心肌發(fā)生纖維化、變性、缺血、壞死，造成心室肌細(xì)胞內(nèi)鈉-鉀泵受影響，鉀外流受阻，使得心室肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，與正常心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間差異增大，導(dǎo)致QTd及QTcd值增大[8]。經(jīng)介入封堵治療后，VSD患兒解剖異常消失，心室負(fù)荷隨之減輕，區(qū)域性心肌缺血得到改善，QTd和QTcd也隨之縮短，左室電壓逐漸降低至正常水平，從而改善心肌的電重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，介入術(shù)后6個(gè)月時(shí)左室電壓較術(shù)前下降，而QTd、QTcd在術(shù)后1d時(shí)與術(shù)前比較即有明顯縮短，表明QTd、QTcd反映心肌電重構(gòu)較左室電壓變化更敏感。

有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)QTd與左室舒張功能呈負(fù)相關(guān)，且與冠心病、高血壓、心功能不全時(shí)左室肥厚、左心室重量呈正相關(guān)[9-10]。VSD患兒由于心室復(fù)極的不均一性，必然導(dǎo)致心室收縮不同步，從而降低心功能，經(jīng)介入封堵治療后，隨著心肌電重構(gòu)的逐漸改善，心室復(fù)極的不均一性逐漸縮小，心功能(LVEF、FS)也逐漸改善。由于VSD患兒QTd值異常提示存在心臟解剖異常所致的左室肥厚及心功能降低，因此可通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖這一簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、易行的檢查觀察QTd、QTcd的變化，從而間接評(píng)價(jià)VSD患兒的心功能情況。

本研究結(jié)果顯示，介入封堵治療可明顯降低VSD患兒的QTd、QTcd時(shí)限及左室電壓值，從而降低惡性心律失常的發(fā)生，改善心功能和心肌電重構(gòu)，但長(zhǎng)期療效仍需隨訪觀察。

[1] Zhou LH, Liang BR, Zhang HQ,et al. The QT dispersion analysis of transient left ventricular apical ballooning syndrome (TLVABS) and anterior ST segment elevation myocardial infarction[J]. Chin J Pract Intern Med, 2011, 31(5): 375-376. [周林海, 梁碧榮, 張懷勤, 等. 心尖球形綜合征和ST段抬高型心肌梗死QT離散度分析[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011, 31(5): 375-376.]

[2] Gu SM, We M, Zhang YY,et al. The relationship between QT interval and QT dispersion and cardiac function in patients with chronic heart failure[J]. J Clin Cardiol (China), 2004, 20(4): 205-207. [顧水明, 魏盟, 張昀昀, 等. 慢性心力衰竭校正QT間期與QT離散度及心功能相關(guān)性[J]. 臨床心血管病雜志, 2004, 20(4): 205-207.]

[3] Guo YL, Ma CY, Ha LD. The relationship between QT dispersion and left ventricular hypertrophy in hypertension[J]. J China-Japan Friendship Hosp, 2007, 21(1): 52. [郭玉琳, 馬春燕, 哈力旦. QT離散度與高血壓合并左室肥厚的關(guān)系[J]. 中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào), 2007, 21(1): 52.]

[4] Zhang T, Gao CQ, Wang JL,et al. Application of combined ultrafiltration and vaccum-assisted venous drainage in extracorporeal circulation for open heart surgery in infants[J]. Med J Chin PLA, 2014, 39(1): 57-60. [張濤, 高長(zhǎng)青, 王加利,等. 復(fù)合超濾結(jié)合負(fù)壓輔助靜脈引流在嬰兒心內(nèi)直視術(shù)體外循環(huán)中的應(yīng)用[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 39(1): 57-60.]

[5] Somberg J, Tepper D, Wynn J. Prolonged repo1arization: a historical perspective[J]. Am Heart J, 1985, 109(2): 395-398.

[6] Liang Y, Liu XY, Chen YM,et al. Epidemiological study on the prevalence of metabolic syndrome and its relationship with Pwd and QTd in older community rsdidents of Zhuhai[J]. J Pract Med, 2013, 29(5): 816-819. [梁燕, 劉新宇, 陳佑明, 等. 珠海市社區(qū)老年人代謝綜合征流行病學(xué)及其與心電圖Pwd、QTd的關(guān)系研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(5): 816-819.]

[7] Li MW, Wang D, Gao CY,et al. Relationship of fQRS, Tp-ec, QTd with malignant arrhythmia events in patients undergoing PCI due to acute myocardial infarction[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2013, 48(5): 684-687. [李牧蔚, 王地, 高傳玉, 等. fQRS、Tpec、QTd與急性心肌梗死PCI術(shù)后惡性心律失常發(fā)生的關(guān)系[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2013, 48(5): 684-687.]

[8] Yan XH. The clinical significance of QT dispersion[J]. J Pract Electrocardiol, 2009, 18(5): 375-376. [袁曉紅. Q-T間期離散度的臨床意義[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2009, 18(5): 375-376.]

[9] Liu XS, Lv FQ, Li JY. The relationship between QT dispersion and left ventricular diastolic function in hypertension[J]. J Pract Med Jiangsu, 2001, 10(2): 91. [劉學(xué)山, 呂發(fā)勤, 李靜漪. QT離散度與高血壓左室舒張功能的關(guān)系[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2001, 10(2): 91.]

[10] Zhao YG, Zhong YC, Liu CM. Analysis of QT dispersion in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy[J]. J Clin Cardiol (China), 2004, 20(7): 432. [趙永國(guó), 鐘玉春, 劉朝美.高血壓致左室肥厚患者QT離散度分析[J]. 臨床心血管病雜志, 2004, 20(7): 432.]

Influence of interventional treatment of ventricular septal defect on QT dispersion, corrected QT dispersion and the left ventricular voltage

WANG Jing1, TIAN Jian-wei2*, PIAO Long-song3, HUANG Cong-chun21Hebei North University, Zhangjiakou, Hebei 075000, China
2Heart Center Department of Internal Medicine, Air Force General Hospital, Beijing 100142, China

ObjectiveTo investigate the influence of interventional treatment of ventricular septal defect (VSD) on QT dispersion (QTd), corrected QT dispersion (QTcd) and the left ventricular voltage.MethodsFifty patients with VSD, admitted from May 2010 to October 2011 for interventional occlusion therapy, were included in the present study. The electrocardiograms and echocardiography of the patients were analyzed before and 1 day and 6 months after interventional treatment, including QTd, QTcd, RV5, SV1, RaVL, SV3, left ventricular ejection fraction (EF) and fractional shortening (FS). The changes in QTd, QTcd and the left ventricular voltage (RV5+SV1, RaVL+SV3) were observed after interventional occlusion therapy.ResultsCompared with preoperative electrocardiogram, the QTd and QTcd were obviously shortened (P<0.05), and the left ventricular voltage (RV5+SV1, RaVL+SV3) declined significantly after interventional occlusion therapy (P<0.05).ConclusionsThe QTd and QTcd are shortened and left ventricular voltage lowered significantly after interventional occlusion treatment in VSD patients. Transcatheter interventional occlusion therapy can obviously improve electrical remodeling.

heart septal defects, ventricular; septal occluder device; QT dispersion; corrected QT dispersion; left ventricular voltage

R541.12

A

0577-7402(2015)02-0156-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.02.14

2014-11-18；

2014-12-20)

(責(zé)任編輯：張小利)

王靜，碩士研究生。主要從事先天性心臟病方面的臨床研究

075000 河北張家口 河北北方學(xué)院(王靜)；100142 北京 空軍總醫(yī)院心臟中心內(nèi)科病區(qū)(田建偉、樸龍松、黃叢春)

田建偉，E-mail：tianjianwei029@aliyun.com

*Corresponding author, E-mail: tianjianwei029@aliyun.com