王大永，徐翔，郭建文

高血壓性腦出血患者發(fā)病24h內(nèi)血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素分析：一項(xiàng)單中心256例回顧性研究

王大永，徐翔，郭建文

目的研究發(fā)病24h內(nèi)的急性高血壓性腦出血(AHCH)患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2008年3月－2013年3月廣東省中醫(yī)院符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的AHCH患者256例的病例資料。收集患者的一般情況、既往病史、個(gè)人史、臨床特點(diǎn)、CT檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、活血化瘀類中藥使用情況。根據(jù)血腫擴(kuò)大與否分為血腫擴(kuò)大組與非血腫擴(kuò)大組。首先對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，然后將經(jīng)過(guò)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，血腫擴(kuò)大結(jié)果作為因變量，采用多因素logistic回歸分析法分析腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立相關(guān)因素。將各危險(xiǎn)因素和血腫擴(kuò)大作為自變量，3個(gè)月隨訪時(shí)以mRS(modified Rankin Scale)量表作為因變量，采用logistic回歸分析急性期血腫擴(kuò)大是否影響患者3個(gè)月的預(yù)后。mRS 0～2級(jí)為恢復(fù)良好，3～6級(jí)為嚴(yán)重致殘或死亡。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。結(jié)果256例患者中，有43例發(fā)生了血腫擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大發(fā)生率為16.80%。單因素分析結(jié)果顯示，男性、入院GCS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分、病程、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，而多因素分析則顯示，僅男性、病程是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，logistic回歸分析結(jié)果顯示血腫擴(kuò)大是影響患者結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入院時(shí)血腫體積、病程、NIHSS評(píng)分也是影響患者3個(gè)月隨訪結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論男性、發(fā)病到入院時(shí)間較短(2h內(nèi))的患者應(yīng)警惕血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，而出血量大、血腫再次擴(kuò)大、高NIHSS評(píng)分、發(fā)病時(shí)間短則提示患者預(yù)后不良。

腦出血；血腫擴(kuò)大；相關(guān)因素

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)即原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)具有高發(fā)病率，高致殘率，高病死率的特點(diǎn)，危害極大[1]。ICH病死率在所有卒中類型中最高，其30d死亡發(fā)生率高達(dá)30%～50%，75% ICH患者1年后會(huì)遺留嚴(yán)重殘疾甚至死亡[2]。腦出血超急性期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為12.3%～58.9%[3-6]，大部分發(fā)生在24h內(nèi)。血腫擴(kuò)大會(huì)使ICH患者預(yù)后變差[7-8]，神經(jīng)功能惡化，病死率增高[9]。

對(duì)于急性腦出血于發(fā)病24h內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大的影響因素，由于不同研究者的研究方法不同，得到的結(jié)論也不盡相同[10]。臨床實(shí)際工作中，患者往往由多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致腦血腫擴(kuò)大。本研究采用多因素logistic回歸分析方法，綜合分析256例急性高血壓性腦出血患者于發(fā)病24h內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大的影響因素及其預(yù)后，以期為臨床工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2008年3月－2013年3月廣東省中醫(yī)院神經(jīng)科確診為高血壓性腦出血的住院患者。高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的關(guān)于高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，所有病例均經(jīng)頭顱CT平掃確診。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血；②發(fā)病在24h內(nèi)；③入院后24h內(nèi)行第2次頭顱CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)病時(shí)間大于24h；②因腦外傷、腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等所致的腦出血；③因手術(shù)或死亡等原因未能行第2次CT檢查。剔除標(biāo)準(zhǔn)為診斷不明確、資料不全等影響結(jié)果判定者。

1.2 研究方法 查閱收集患者的一般情況、既往病史、個(gè)人史、臨床特點(diǎn)、CT檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、活血化瘀類中藥使用情況。頭顱CT血腫大小的測(cè)量采用多田公式法，即血腫體積=血腫的最大長(zhǎng)徑(A)×寬(B)×層數(shù)(C)/2。腦出血早期血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)采用Brott標(biāo)準(zhǔn)[12]，即腦出血患者第2次CT檢查血腫體積比首次CT檢查＞33%。由兩位資深神經(jīng)影像醫(yī)師在CT掃描工作站獨(dú)立分析。根據(jù)首次CT檢查后血腫擴(kuò)大與否分為血腫擴(kuò)大組與非血腫擴(kuò)大組。首先對(duì)各研究指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，然后將經(jīng)過(guò)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及早期使用活血化瘀中藥情況作為自變量，血腫擴(kuò)大作為因變量，采用多因素logistic回歸分析法分析高血壓腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立相關(guān)因素；進(jìn)一步以發(fā)病3個(gè)月隨訪的mRS(modified Rankin Scale)為因變量，其他危險(xiǎn)因素和血腫擴(kuò)大為自變量，采用多因素logistic回歸分析法分析急性期血腫擴(kuò)大是否影響患者3個(gè)月的預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊者，以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用校正t'檢驗(yàn)；非正態(tài)分布或方差不齊，以Md±QR表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher法檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。在多因素分析中，將經(jīng)過(guò)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，血腫擴(kuò)大作為因變量，采用二分類非條件logistic回歸分析法分析腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，將上述危險(xiǎn)因素和血腫擴(kuò)大作為自變量，3個(gè)月mRS為因變量，logistic回歸分析法分析急性期血腫擴(kuò)大是否影響患者3個(gè)月的預(yù)后。mRS 0～2級(jí)為恢復(fù)良好，3～6為嚴(yán)重致殘或死亡。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病例資料 研究人員檢索病歷，納入2008年3月－2013年3月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦出血病例共901例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)，去除出血性腦梗死31例，腦動(dòng)靜脈畸形43例，腦動(dòng)脈瘤19例，腦腫瘤9例，腦外傷8例，因醫(yī)生未開(kāi)CT檢查項(xiàng)目、患者經(jīng)濟(jì)原因或入院后死亡等原因而未能在24h后行第2次頭顱CT檢查者共70例，入院24h內(nèi)行手術(shù)治療108例，病程為24h～2周的患者95例，恢復(fù)期(2周＜病程＜6個(gè)月)患者96例，后遺癥期(病程＞6個(gè)月)患者166例，最終篩選出符合研究方案要求的病例256例(圖1)。

2.2 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率 納入患者256例，年齡21～91歲，其中男173例，年齡64.0±22.0歲；女83例，年齡69.0±22.0歲。納入的256例患者中，43例發(fā)生了血腫擴(kuò)大，非血腫擴(kuò)大組213例。血腫擴(kuò)大發(fā)生率為16.8%。

圖1 901例腦出血患者納入流程圖Fig. 1 Flow chart of 901 ICH patients

2.3 血腫擴(kuò)大各研究指標(biāo)的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究指標(biāo)包括男性、入院GCS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分、病程、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)等(表1)。

2.4 血腫擴(kuò)大的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(男性、入院GCS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分、病程、AST)作為自變量，血腫擴(kuò)大作為因變量，采用多因素Logistic回歸分析腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立相關(guān)因素(表2)。結(jié)果顯示有2個(gè)血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：男性(OR=2.903，95%CI 1.189～7.086，P=0.019)，發(fā)病距離首次CT檢查時(shí)間[0～1h(OR=3.759，95%CI 1.025～13.789，P=0.046)，1～2h(OR=3.082，95%CI 1.046～9.083，P=0.041)]。

2.5 影響腦出血患者3個(gè)月隨訪mRS獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(男性、入院GCS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分、病程、AST)和血腫擴(kuò)大作為自變量，3個(gè)月隨訪結(jié)局作為因變量。根據(jù)mRS評(píng)分，mRS 0～2分為生活獨(dú)立，3～6分為生活依賴或死亡。采用多因素logistic回歸分析影響腦出血患者3個(gè)月隨訪mRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。結(jié)果顯示有4個(gè)血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分別是發(fā)病到入院時(shí)間(OR=1.000，95%CI 1.000～1.000，P=0.046)、入院時(shí)NIHSS評(píng)分(OR=1.401，95%CI 1.240～1.583，P=0.000)，首次CT顯示的腦出血量(OR=1.038，95%CI 1.005～1.071，P=0.025)，血腫是否擴(kuò)大(OR=2.593，95%CI 1.047～6.422，P=0.040)。

表1 腦出血早期血腫擴(kuò)大各指標(biāo)的單因素分析結(jié)果Tab. 1 The univariate analysis on the hematoma enlargement

(續(xù)表)

表2 256例腦出血患者早期血腫擴(kuò)大獨(dú)立危險(xiǎn)因素的logistic分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis on the independent risk factors of hematoma enlargement in 256 patients

表3 影響腦出血患者3個(gè)月隨訪mRS獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素logistic分析Tab. 3 Multivariate logistic regression analysis on the independent risk factors of 3 months outcome

3 討 論

本研究納入256例患者，其中43例在第1次頭顱CT檢查后發(fā)生了血腫擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大發(fā)生率為16.8%，接近Fujii等[13]報(bào)道的14.0%，比Kazui等[14]報(bào)道的36%稍偏低，原因可能有：①采用的血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)不一致：本研究采用的是Brott標(biāo)準(zhǔn)[12]，即腦出血患者第2次CT檢查血腫體積比首次CT檢查＞33%即可定義為血腫擴(kuò)大，而Kazui等[14]研究采用的標(biāo)準(zhǔn)為兩次CT檢查血腫體積變化量V2－V1≥12.5cm3或者兩次CT檢查血腫體積比V2/ V1≥1.4。②納入腦出血患者的病程有所區(qū)別：Kazui等納入的腦出血患者病程在48h內(nèi)，本研究納入的腦出血患者為發(fā)病24h內(nèi)。③觀察時(shí)間長(zhǎng)短不同：Kazui等[14]在入院后72h復(fù)查CT，本研究在入院后24h復(fù)查CT。④有部分患者入院后因死亡等原因而未能在24h后行第2次頭顱CT檢查，而有部分患者入院24h內(nèi)行手術(shù)治療，這些死亡或者手術(shù)的患者有發(fā)生血腫擴(kuò)大的可能性，本研究為設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)未能納入這部分患者，有可能導(dǎo)致一部分血腫擴(kuò)大的患者漏診，因此實(shí)際的血腫擴(kuò)大發(fā)生率要比研究結(jié)果16.8%高得多。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，男性、入院GCS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分、病程、肝功能(AST)是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，而多因素分析結(jié)果則顯示，僅男性、病程是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血腫擴(kuò)大是影響患者結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外，logistic分析顯示除血腫擴(kuò)大之外，入院時(shí)血腫體積、病程、NIHSS評(píng)分也是影響患者3個(gè)月隨訪結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示，男性、發(fā)病到入院時(shí)間較短(2h內(nèi))的患者應(yīng)警惕血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，而出血量大，血腫再次擴(kuò)大、高NIHSS評(píng)分、發(fā)病時(shí)間短則提示患者預(yù)后不良。

目前關(guān)于高血壓性腦出血血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)因素的研究很多，研究指標(biāo)主要有血腫體積、血腫形態(tài)、血腫部位、CT斑點(diǎn)征、高NIHSS評(píng)分、低GCS評(píng)分、首次CT檢查距發(fā)病時(shí)間、血壓水平、肝功能、酗酒、血糖等[3,7-9]。研究方法大都局限于采用單因素分析，較少使用多因素回歸等統(tǒng)計(jì)方法。現(xiàn)實(shí)的情況是，某個(gè)患者具有多種危險(xiǎn)因素，單因素分析往往難以反映臨床實(shí)際。多因素logistic回歸分析可以真實(shí)的反映臨床患者多重因素的作用，更加貼近臨床。

本研究的局限在于是回顧性研究，缺失病例偏多，某些量表評(píng)分缺如，只能用回顧性測(cè)評(píng)代替，樣本數(shù)少且為單中心樣本，在后續(xù)的研究中有待完善。

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Multivariate logistic regression analysis of risk factors of hematoma enlargement in patients of hypertensive intracerebral hemorrhage within 24hrs of onset: A retrospective study of 265 cases from a single center in China

WANG Da-yong1, XU Xiang1, GUO Jian-wen2*1Department of Neurosurgery, Tangshan Industry Hospital, Tangshan, Hebei 063000, China
2Department of Neurology, Guangdong Province Hospital of TCM, Guangzhou 510120, China

ObjectiveTo study the risk factors of hematoma enlargement in acute hypertensive cerebral hemorrhage (AHCH) patients within 24 hours after onset.MethodsA retrospective review of clinical data of consecutive patients with AHCH who met the inclusion and exclusion criteria and admitted from Mar. 2008 to Mar. 2013 was performed. The patients' data included patients' demography, previous medical history, clinical features, findings of CT, results of laboratory examinations, and the use of traditional medicines for promoting blood circulation. Patients were divided into hematoma enlargement group and non-hematomaenlargement group. Univariate analysis was performed on the above factors first, and then with the statistically significant factors used as independent variables, hematoma growth as dependent variables, logistic regression analysis was performed to investigate the possible independent relevant factors for the early enlargement of hematoma in AHCH patients. The risk factors and enlargement of hematoma served as independent variables, the data of mRS scale obtained from 3-month follow up as dependent variables, logistic regression was then performed to investigate the influence of acute hematoma enlargement during 3-month follow up in AHCH patients. mRS 0–2 was assigned as good recovery, and mRS 3–6 as serious disability or death. The inspection level was α=0.05.ResultsAmong 256 patients, 43 (16.8%) were found to have hematoma enlargement. Univariate analysis showed the risk factors led to hematoma enlargement in AHCH patients were gender (male), Glasgow coma scale at admission, NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) at admission, course of disease, and liver function (AST). However, only two factors, namelygender (male) and course of disease, were the independent risk factors of the hematoma enlargement in AHCH patients according to the multivariate regression analysis. In addition, logistic regression revealed that the hematoma enlargement was the independent risk factor influencing the final outcome of AHCH patients, and the hematoma volume, NIHSS, and course of disease were the independent risk factors influencing the outcome of 3 month follow up.ConclusionsA male AHCH patient with shorter duration from onset to admission (within 2 hours) should alert attending physician there would be a risk of hematoma expansion. Larger amount of bleeding, enlarged hematoma, higher NIHSS and shorter duration from onset to admission herald a poor prognosis.

hypertensive intracerebral hemorrhage, hematoma enlargement, Logistic regression analysis

R743.34

A

0577-7402(2015)02-0151-05

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.02.13

2014-10-30；

2014-11-30)

(責(zé)任編輯：沈?qū)?

王大永，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。主要從事神經(jīng)外科與神經(jīng)介入方面的工作

063000 河北唐山 河北唐山工人醫(yī)院神經(jīng)外科(王大永、徐翔)；510120 廣州 廣東省中醫(yī)院神經(jīng)一科(郭建文)

郭建文，E-mail：jianwen_guo@me.com

*Corresponding author, E-mail: jianwen_guo@me.com