熊緒，劉家明，陳宣銀，姜建，龍新華，舒勇，黃山虎，尹慶水，劉志禮

頸椎椎板作為椎體間植骨材料在頸椎一期后前路手術(shù)中的應(yīng)用

熊緒，劉家明，陳宣銀，姜建，龍新華，舒勇，黃山虎，尹慶水，劉志禮

目的評(píng)價(jià)頸椎一期后前路手術(shù)中應(yīng)用自體頸椎椎板行椎間植骨融合加前路鋼板固定治療脊髓型頸椎病的效果。方法2010年1月－2013年6月采用頸椎一期后前路手術(shù)治療脊髓前后方均受壓迫的脊髓型頸椎病患者37例，其中A組采用后路所切除的頸椎椎板行椎間植骨加前路鋼板固定，B組采用自體三面皮質(zhì)髂骨植骨加前路鋼板固定(n=22)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后植骨融合率、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及椎間隙高度變化。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間(102.7±13.9min)及術(shù)中出血量(170.3±25.7ml)均明顯低于B組(分別為128.9±12.3min、191.1±32.0ml)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。術(shù)后37例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～42個(gè)月，平均17.4個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月A、B兩組植骨融合率分別為94.4%(14/15)和100%(22/22)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.220)。兩組術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、椎間隙高度較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于需行前后路手術(shù)的脊髓型頸椎病患者，頸椎椎板作為頸椎前路椎體間植骨材料是可行的。

椎管狹窄；頸椎；矯形外科手術(shù)；骨移植

脊髓型頸椎病患者存在頸椎管狹窄時(shí)往往脊髓前后方均受壓，對(duì)發(fā)育性或退變性狹窄合并脊髓前方局部壓迫超過50%的患者，目前多主張前后路聯(lián)合減壓[1-2]。自體髂骨植骨是頸椎前路減壓植骨融合術(shù)最常用的植骨材料，但髂骨取骨術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中取骨區(qū)疼痛是最常見的并發(fā)癥之一，對(duì)患者術(shù)后軀體健康和日常生活影響較大[3]。本研究比較了頸椎椎板和自體三面皮質(zhì)髂骨作為頸椎前路椎體間植骨融合材料用于脊髓型頸椎病后前路手術(shù)的臨床效果，探討自體椎板作為頸椎前路椎體間植骨材料的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)照及分組 2010年1月－2013年6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科行頸椎一期后前路聯(lián)合減壓手術(shù)患者37例，根據(jù)植骨材料不同分為自體椎板組(A組，15例)和自體三面皮質(zhì)髂骨組(B組，22例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為各種原因?qū)е碌膯喂?jié)段或雙節(jié)段、前后方均有壓迫的頸脊髓病患者；②患者癥狀及體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸椎外傷史、手術(shù)史；②有頸椎腫瘤、結(jié)核病史；③存在手術(shù)禁忌證；④頸椎感染性疾病。

1.2 一般資料 兩組患者術(shù)前均經(jīng)臨床與影像學(xué)檢查診斷為脊髓型頸椎病，術(shù)前檢查包括頸椎正側(cè)位X線片、頸椎CT、頸椎MRI，以明確診斷并了解病變部位和嚴(yán)重程度。所有患者均無手術(shù)禁忌證。兩組患者年齡、性別、病程、病變節(jié)段分布及術(shù)前疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分、JOA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab. 1 General data of subjects in the two groups

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀，并采用同種內(nèi)固定材料。

A組全麻成功后，患者先取俯臥位，頸椎前屈位置于軟墊上，常規(guī)消毒鋪巾。取頸后正中切口，逐層切開，沿棘突兩側(cè)剝離頸半棘肌，顯露擬減壓節(jié)段棘突、兩側(cè)椎板及側(cè)塊。用椎板咬骨鉗于兩側(cè)椎板基底部開槽，將兩側(cè)椎板完整切下，顯露后方椎管并充分減壓。注意保留兩側(cè)椎板的完整性。減壓完畢，傷口徹底止血，明膠海綿覆蓋減壓處，放置引流管1根?；颊咴偃⊙雠P位，頸部過伸，常規(guī)消毒鋪巾。取頸前右側(cè)斜切口，逐層切開，沿氣管食管與頸動(dòng)脈鞘間隙切開氣管前筋膜和椎前筋膜。透視定位后，切除擬減壓節(jié)段椎間盤，刮除剩余間盤組織并處理軟骨終板，顯露后縱韌帶并部分切除，對(duì)椎管前方予以充分減壓。將獲取的自體椎板骨組織適當(dāng)修剪，切除后方棘突，使之呈“V”字形。將“V”字形椎板植入頸椎間隙，“V”形開口朝向前方。將切下的棘突及局部骨組織剪碎，植入“V”形槽內(nèi)。選取合適長(zhǎng)度的頸前鈦鋼板，置于椎體前方，并以合適長(zhǎng)度的螺釘固定。傷口徹底止血，留置引流管1根，無菌敷料包扎。

B組患者后路手術(shù)方法同A組。前路手術(shù)減壓完畢后，于右側(cè)髂棘處做一長(zhǎng)約3cm橫形切口，顯露髂棘，切取合適大小的髂骨骨塊，植入頸椎間隙，適當(dāng)打壓后，選取合適長(zhǎng)度的頸前鈦鋼板，置于椎體前方，以合適長(zhǎng)度的螺釘固定。傷口徹底止血，分層縫合切口。余步驟同A組。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48h；予適量激素、甘露醇等以減輕神經(jīng)根水腫，應(yīng)用甲鈷胺進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后2～3d拔除切口引流管。術(shù)后第2天開始佩戴頸圍下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，行頸椎正側(cè)位X線片及CT檢查。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)前及術(shù)后第1、6個(gè)月分別對(duì)患者行VAS評(píng)分、JOA評(píng)分，測(cè)量責(zé)任椎間隙高度。術(shù)后行頸椎CT檢查判定椎體間植骨融合情況。椎間植骨融合判斷標(biāo)準(zhǔn)為植骨塊植骨界面與上下椎體界面之間無透亮帶，可見通過植骨塊及椎體界面的骨小梁生長(zhǎng)并形成骨橋[4]。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，以及術(shù)后植骨融合率、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、椎間隙高度變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時(shí)間為102.7±13.9min，明顯低于B組(128.9±12.3min)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=–6.031，P=0.00)，A組術(shù)中出血量為170.3±25.7ml，明顯低于B組(191.1±32.0ml)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=–2.097，P=0.04)。

37例患者均獲隨訪，A組隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均16.5個(gè)月，B組隨訪時(shí)間為6～42個(gè)月，平均18.0個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=–0.496，P=0.623)。術(shù)后均無斷釘現(xiàn)象發(fā)生，無假關(guān)節(jié)形成。術(shù)后6個(gè)月A、B兩組植骨融合率分別為94.4%(14/15)和100%(22/22)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.507，P=0.220)。兩組術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、椎間隙高度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組間上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及椎間隙高度比較(±s)Tab. 2 VAS score, JOA score and the height of intervertebral space of subjects in the two groups before and after operation (±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及椎間隙高度比較(±s)Tab. 2 VAS score, JOA score and the height of intervertebral space of subjects in the two groups before and after operation (±s)

T1. Before surgery; T2. 1 month after surgey; T3. 6 months after surgery. (1)P<0.05 compared with T1

Group VAS score JOA score Height of intervertebral space (mm) T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 A(n=15) 7.00±1.07 3.00±0.66(1) 2.13±0.52(1) 7.07±1.10 14.93±0.96(1)15.33±0.73(1) 5.78±0.46 7.91±0.55(1)7.74±0.53(1)B(n=22) 7.07±0.80 2.93±0.70(1) 2.07±0.46(1) 7.00±1.13 15.07±0.88(1)15.60±0.91(1) 5.91±0.37 7.99±0.54(1)7.84±0.51(1)

A組患者術(shù)后1例(6.7%)出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)對(duì)癥治療1周后緩解，恢復(fù)正常飲食。B組患者術(shù)后5例(22.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括4例供骨區(qū)疼痛，經(jīng)對(duì)癥治療1個(gè)月后均得到緩解，1例取骨區(qū)感染，經(jīng)局部清創(chuàng)、抗感染治療后痊愈出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.69，P=0.37)。

3 討 論

頸椎一期前后路聯(lián)合手術(shù)既可解除后方致壓物和椎管容積小而導(dǎo)致的脊髓壓迫，又可解除前方致壓物對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，其優(yōu)點(diǎn)包括減壓充分、可降低單純前路手術(shù)脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)以及減少單純后路手術(shù)的神經(jīng)根麻痹等。李浩淼等[5]認(rèn)為頸椎一期前后路手術(shù)的適應(yīng)證為：①患者全身情況良好，能耐受該手術(shù)；②術(shù)者應(yīng)熟練掌握至少各一種頸椎前后手術(shù)技術(shù)；③患者存在多節(jié)段頸椎病變和局部脊髓/神經(jīng)根前方嚴(yán)重壓迫或C5、C6神經(jīng)根前方壓迫，包括多節(jié)段脊髓型頸椎病伴脊髓前方嚴(yán)重壓迫，多節(jié)段脊髓型頸椎病合并需手術(shù)治療的神經(jīng)根型頸椎病或C5、C6神經(jīng)根受壓，脊髓型頸椎病合并頸椎黃韌帶肥厚或鈣化致脊髓前后受壓嚴(yán)重，脊髓型頸椎病脊髓前方嚴(yán)重壓迫合并發(fā)育性頸椎管狹窄，連續(xù)型頸椎后縱韌帶骨化癥伴節(jié)段性脊髓前方嚴(yán)重壓迫，以及節(jié)段型或局灶型頸椎后縱韌帶骨化癥合并發(fā)育性頸椎管狹窄。

頸椎前路融合術(shù)在植骨材料及植骨方式的選擇上目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。就植骨材料而言，目前公認(rèn)自體髂骨取骨融合率最高，但存在取骨區(qū)持續(xù)性疼痛、麻木、感染、骨髓炎，髂骨骨折，外觀不良，血管損傷甚至影響性功能等并發(fā)癥[7-10]。同種異體移植物是植骨材料的又一個(gè)選擇，但可能傳播疾病(如HIV、肝炎等)，而且存在與自身骨產(chǎn)生免疫不相容的風(fēng)險(xiǎn)[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，多節(jié)段頸椎前路椎間盤切除后應(yīng)用同種異體移植物行椎間植骨融合，其術(shù)后融合率較應(yīng)用自體骨行椎間融合低5.7%[12]。

近年來已有多種合成材料應(yīng)用于頸椎前路椎間融合[13]，其中PEEK椎間融合器應(yīng)用最為廣泛，具有來源不受限制、消毒及存儲(chǔ)容易、無同種異體移植物傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)[14]。但目前各種合成材料的價(jià)格均較昂貴，且骨誘導(dǎo)性較低，融合面積有限。對(duì)于嚴(yán)重的脊髓型頸椎病患者，研究證實(shí)一期后前路聯(lián)合手術(shù)有助于脊髓功能恢復(fù)及頸椎穩(wěn)定性的重建[15-16]，而后路手術(shù)中，全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)可有效改善神經(jīng)功能，恢復(fù)和保持頸椎曲度，降低軸性癥狀及C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率[17]。但后路手術(shù)切除的椎板及棘突結(jié)構(gòu)往往被丟棄，沒有很好地被利用。椎板結(jié)構(gòu)作為自體骨，既可以避免取自體骨產(chǎn)生的并發(fā)癥，又可以避免傳播疾病等風(fēng)險(xiǎn)，可節(jié)約患者住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別適用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)和基層醫(yī)院。

在本研究中，我們采用后路減壓獲取的椎板結(jié)構(gòu)性骨塊行前方椎間植骨融合，輔以頸椎前鋼板固定，共完成手術(shù)15例。與傳統(tǒng)的頸椎一期后前路手術(shù)自體髂骨植骨比較，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯降低。A、B兩組術(shù)后6個(gè)月植骨融合率分別為94.4%和100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、椎間隙高度等比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示使用自體椎板骨組織行椎間植骨融合同樣具有良好的療效。A組患者術(shù)后僅1例出現(xiàn)并發(fā)癥(發(fā)生率6.7%)，B組術(shù)后4例出現(xiàn)供骨區(qū)疼痛，1例出現(xiàn)取骨區(qū)感染(發(fā)生率22.7%)，相比而言A組術(shù)后并發(fā)癥更少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在需要行頸椎一期后前路手術(shù)的脊髓型頸椎病患者中，頸椎椎板可作為頸椎前路椎間植骨材料的一種選擇。但本組樣本量較小，后續(xù)研究需增加樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以評(píng)估其長(zhǎng)期療效。

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The use of autologous cervical laminae as bone graft in anterior cervical discectomy and fusion in patients undergoing one-stage posteroanterior cervical surgery

XIONG Xu1, LIU Jia-ming1, CHEN Xuan-yin1, JIANG Jian1, LONG Xin-hua1, SHU Yong1, HUANG Shan-hu1, YIN Qing-shui2, LIU Zhi-li1*1Department of Spinal Orthopedics, Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China
2Department of Orthopedics, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou 510010, China

*Corresponding author, E-mail: zgm7977@163.com

This work was supported by the Science and Technology Planning Project of Jiangxi Province (20123BBG70037)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness and radiographic outcomes of using autologous cervical laminae as bone graft in anterior discectomy and fusion (ACDF) in patients with one-stage posteroanterior surgery for cervical spinal stenosis (cervical spondylotic myelopathy).MethodsFrom January 2010 to June 2013, 37 patients with cervical spinal stenosis underwent surgical treatment in our hospital. Fifteen of them underwent one-stage posteroanterior cervical surgery using autologous cervical laminae as bone graft in ACDF (group A), and 22 patients underwent one-stage posteroanterior procedure using autologous iliac bone as bone graft in ACDF (group B). The operative time, intraoperative blood loss, fusion rate, VAS score, JOA score and height of intervertebral space were compared between the two groups.ResultsThe operative time was 102.7±13.9 min in group A and 128.9±12.3 min in group B, showing significant difference between two groups (t=–6.031,P=0.00). The intraoperative blood loss was 170.3±25.7 ml in group A and 191.1±32.0 ml in group B, and also showing significant difference between them (t=–2.097,P=0.04). All the patients were followed up from 6 months to 42 months (mean, 17.4 months). At 6 months after the surgery, the fusion rate of bone graft was 94.4% (14/15) in group A and 100% (22/22) in group B, and no significant difference was found between two groups (χ2=1.507,P=0.220). The postoperative VAS score, JOA score and intervertebral height were significantly improved compared with those before surgery in both groups (P<0.05), and there was no significant difference between two groups one month and six months after the operation (P>0.05).ConclusionIn anterior cervical discectomy and fusion during one-stageposteroanterior cervical surgery, the use of autologous cervical laminae as bone graft is feasible.

spinal stenoisis; cervical vertebrae; orthopedic procedures; bone transplantation

R681.531.1

A

0577-7402(2015)02-0147-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.02.12

2014-08-29；

2014-12-22)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

江西省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(20123BBG70037)

熊緒，碩士研究生。主要從事脊柱外科、創(chuàng)傷骨科方面的臨床工作

330006 南昌 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(熊緒、劉家明、陳宣銀、姜建、龍新華、舒勇、黃山虎、劉志禮)；510010廣州 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科(尹慶水)

劉志禮，E-mail：zgm7977@163.com