陳智敏，曾敏智，陳振謙

(1.深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518049；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510260)

真菌性角膜潰瘍的臨床病理探析①

陳智敏1，曾敏智2，陳振謙2

(1.深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518049；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510260)

目的：探討真菌性角膜潰瘍的臨床病理學(xué)形態(tài)。方法：選取兩院在2010-01～2014-01收治的真菌性角膜潰瘍患者52例，對所有患者的角膜組織標本行HE染色和PAS染色，并對其病理學(xué)形態(tài)進行分析總結(jié)。結(jié)果：鐮刀菌和曲霉菌是常見致病菌，且真菌性角膜潰瘍的組織損害以廣泛化膿性炎癥為主，真菌可對角膜組織的直接破壞，并在角膜組織內(nèi)產(chǎn)生大量的中性粒細胞的浸潤。結(jié)論：對真菌性角膜潰瘍進行病理學(xué)分析，可進一步明確真菌在角膜內(nèi)的生長情況，對指導(dǎo)臨床診治具有重要意義。

真菌性角膜潰瘍；病理；形態(tài)

真菌性角膜潰瘍是一種由真菌感染引起的致盲率極高的感染性角膜病變，且近年來隨著抗菌素以及糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。由于感染角膜的真菌種類繁多，患者臨床表現(xiàn)多樣，給早期的診斷帶來了一定困難，而對真菌菌屬進行病理學(xué)研究是指導(dǎo)臨床診治的重要依據(jù)。本文就對真菌性角膜潰瘍病理進行探析，以為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取兩院在2010-01～2014-01收治的真菌性角膜潰瘍患者52例，所有患者均為單眼發(fā)病，臨床表現(xiàn)為早期自覺癥狀較輕，僅有異物感，而后出現(xiàn)眼部刺激癥狀，并伴有前房積膿的白色、黃白色或灰色潰瘍，所有患者均符合趙堪興等主編的《眼科學(xué)》第八版相關(guān)診斷標準[1]。其中男34例，女18例，年齡24～78歲，平均(49.5±10.3)歲，其中有角膜植物、沙土性外傷史患者20例，異物剔除史患者11例，長期應(yīng)用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素類藥物8例，醫(yī)院性角膜損傷史6例，角膜接觸鏡感染史4例，無明顯誘因患者3例。

1.2 病理診斷

所有患者均行染色方法給予病理診斷，對角膜組織標本常規(guī)石蠟包埋，每塊標本連續(xù)切蠟片5張，行蘇木素-伊紅染色(HE)染色和過碘酸雪夫氏(PAS)染色，眼內(nèi)容物或眼球用10%福爾馬林固定，真菌孢子、菌絲呈鮮紅色，細胞核顯藍色。

1.3 治療

確診后均給予抗真菌藥物的應(yīng)用，包括靜脈滴注氟康唑注射液，外用那特真滴眼液，并發(fā)虹膜炎患者給予1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。并根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果進一步調(diào)整用藥，鐮刀菌感染患者首選那他霉素，酵母菌感染患者首選二性霉素B，其它菌絲感染感染患者可選用那他霉素或二性霉素B，若患者連續(xù)治療2周后無效，尤其是中晚期感染患者則建議行手術(shù)治療，包括清創(chuàng)、結(jié)膜瓣遮蓋或角膜移植術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計分析資料，計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗；以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌屬

所有患者均在顯微鏡下找到真菌菌絲或真菌培養(yǎng)呈陽性而明確診斷，其中28例菌屬鐮刀菌；16例菌屬曲霉菌；5例菌屬青霉菌；3例菌屬彎孢子菌。4種菌屬所占比例比較，見表1。

表1 52例患者常見菌群所占比例比較

注：與青霉菌、彎孢子菌比較，*P<0.05；與曲霉菌、青霉菌、彎孢子菌比較，#P<0.05。

2.2 病理分期

本組52例患者中，32例(61.5%)患者為早期病變，主要可見化膿性炎癥或形成局限性膿腫；20例(38.5%)患者為晚期病變，主要可見大量巨噬細胞浸潤。

2.3HE形態(tài)學(xué)特點

不同真菌其自身的感染特征和生長方式因致病真菌與角膜的黏附不同，對角膜組織的損害也不同，但總的共同特點表現(xiàn)為真菌對角膜組織的直接破壞，且角膜組織內(nèi)產(chǎn)生大量的中性粒細胞的浸潤。切片主要的形態(tài)特征是可見病變區(qū)角膜上皮細胞缺損，大量粒細胞和淋巴細胞環(huán)繞潰瘍部位浸潤分布，較遠處的基質(zhì)層細胞浸潤明顯減少；PAS染色可見潰瘍邊緣的板層纖維有大量菌絲，并逐步向深部擴散，角膜可呈現(xiàn)全層炎細胞浸潤和組織壞死的病理改變，病程晚期可見多形核白細胞環(huán)繞真菌形成肉芽腫性反應(yīng)。

3 討論

真菌性角膜潰瘍是臨床常見的致盲疾病之一，目前臨床對于真菌學(xué)的研究仍存在許多未知因素，且目前對于真菌性角膜潰瘍的治療無特異性藥物，因此該病成為臨床眼科難治疾病之一。

真菌性角膜潰瘍的發(fā)病原因系真菌直接侵入角膜感染所致，其發(fā)病大多與農(nóng)業(yè)勞動時受植物性小葉傷有關(guān)，同時也可見于長期患其它性質(zhì)的角膜炎時繼發(fā)感染的真菌者。真菌性角膜潰瘍起病相對緩慢，早期可僅有異物感，后期可出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚等眼部刺激癥狀，角膜病灶一般呈灰白色，外觀粗糙，表面隆起，潰瘍周圍可見淺溝或因真菌抗原抗體反應(yīng)而形成的免疫環(huán)[2]。臨床對于真菌性角膜潰瘍的診斷通常依據(jù)暴露史和角膜炎癥形態(tài)學(xué)特點，在通常情況下角膜發(fā)生真菌感染的機會較少，主要是由于人體的一種防御性反應(yīng)，但是若角膜具有外傷史，真菌易接種到角膜上，而農(nóng)作物上常有真菌存在，如稻谷、植物枝葉等，因此若農(nóng)村患者起病前有稻谷等農(nóng)業(yè)外傷史、角膜炎史或挑除異物史等應(yīng)進行病原體檢測，較長時間滴用或球結(jié)膜下注射多種抗生素而潰瘍未得到控制的患者也應(yīng)進行病原體檢測，而行刮片檢查可找到真菌菌絲或?qū)⒐纹臃N于真菌培養(yǎng)基上，可見真菌生長可進一步明確診斷為真菌性角膜潰瘍[3]。

隨著真菌性角膜潰瘍發(fā)病率的不斷增加，臨床對于真菌性角膜潰瘍的病理研究也在不斷增加，目前臨床大多數(shù)觀點認為角膜真菌病的主要病理變化是廣泛的化膿性炎癥，加之大量中性粒細胞浸潤，角膜基質(zhì)層的凝固性壞死繼而導(dǎo)致發(fā)病，而晚期可見纖維化、肉芽腫樣反應(yīng)[4]。對于真菌性角膜潰瘍的診斷，鏡下見真菌和孢子則是真菌性角膜潰瘍病理診斷的關(guān)鍵，通過本組資料結(jié)果可知，鐮刀菌和曲霉菌是臨床常見的真菌性角膜潰瘍感染的常見致病菌，本文就對這兩種致病菌的鏡下表現(xiàn)給予總結(jié)，以為臨床診斷提供指導(dǎo)，其中鐮刀菌感染者可見孢子壁光滑，周圍膠原纖維被溶解，并可見電子密度低的無定形物質(zhì)，偶見菌絲侵犯角膜基質(zhì)細胞，并使其變形，核碎裂；而曲霉菌感染常見鏡下表現(xiàn)為孢子外圍有完整的紋飾，許多孢子核內(nèi)可見電子密度顯著增高的常染色質(zhì)，菌絲表現(xiàn)為平行、斜行或垂直生長于膠原纖維之間。因此臨床在鏡子下診斷真菌性角膜潰瘍時應(yīng)注意區(qū)分。

同時值得注意的是近年來青少年真菌性角膜潰瘍的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，一個重要的原因即是隱形眼鏡的佩戴[6]。隱形眼鏡的佩戴較易造成正常眼表環(huán)境的破壞，從而給真菌的接種繁殖提供了機會，進而利于角膜潰瘍的發(fā)生，因此臨床醫(yī)生應(yīng)加強對佩戴隱形眼鏡的青少年的健康宣教，提倡用眼衛(wèi)生，防止真菌性角膜潰瘍的發(fā)生?？傊?，真菌對角膜組織的直接破壞和中性粒細胞的浸潤等是真菌性角膜潰瘍的主要發(fā)病機制，臨床應(yīng)給予早期診斷和早期治療，以更好的提高治愈率，改善患者預(yù)后。

[1]趙堪興，楊培增主編.眼科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，458-459

[2]謝立信，史偉云，董曉光，等.108例真菌性角膜炎的臨床和組織病理學(xué)研究[J].眼科研究，2009，17(4)：283

[3]楊廣英，姜黃，郭艷萍，等.真菌性角膜潰瘍29例臨床病理分析[J].眼科新進展，2008，28(8)：610-611

[4]陳才，肖猛.39例真菌性角膜潰瘍臨床病理分析[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，23(3)：253-254

[5]曾慶延，蔣華，吳尚操，等.板層角膜切除術(shù)聯(lián)合那他霉素治療真菌性角膜潰瘍的臨床及病理研究[J].國際眼科雜志，2012，14(3)：507-509

The clinical and pathological analysis of fungal corneal ulcer

CHENZhi-min1，ZENGMin-zhi2，CHENZhen-qian2

(1. Department of Ophthalmology of Shenzhen Second People's Hospital of Futian District,Shenzhen 518049, China; 2. Department of Ophthalmology of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510260, China)

Objective: To investigate the clinical and pathological morphology of fungal corneal ulcer.Methods:52 cases of fungal corneal ulcer in January, 2010 to January, 2014 were selected.Corneal tissue specimens of all patients were processed by HE staining and PAS staining,and finally with a pathological analysis.Results:Fusarium and Aspergillus are common pathogenic bacteria.Fungal corneal ulcer tissue damage was characterized by extensive purulent inflammation. Fungi can directly damage corneal tissue, and produce a large number of neutrophils within the corneal tissue.Conclusion:The pathological analysis of fungal corneal ulcer can further define the growth of fungi in cornea,and has important significance in clinicaldiagnosis and treatment.

fungal corneal ulcer;pathologic morphology

陳智敏(1962～)男，廣東陸豐人，本科，副主任醫(yī)師。

R772.2

B

1008-0104(2015)02-0089-02

2014-06-30)