周世微 管霞飛 李秀清

●病例分析

β受體阻滯劑致心房撲動(dòng)伴長R-R間歇1例

周世微 管霞飛 李秀清

患者男性，74歲，因“反復(fù)口干、多飲6年，加重7d”，擬“2型糖尿病”收住入院。既往有高血壓病史，無胸悶心悸、胸痛，無黑矇、暈厥病史。體檢：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率：82次/min，心律不齊，各瓣膜未聞及雜音，雙下肢輕度水腫。心電圖示心室率為97次/min，異位心律-心房撲動(dòng)，T波改變。超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）70%，左心房增大（39mm），室間隔偏厚（13mm），二尖瓣輕微反流，主動(dòng)脈瓣退變伴輕微反流。左心室舒張功能減低。臨床診斷：2型糖尿病，心房撲動(dòng)。

入院予琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，批號1402085）47.5mg，1次/d，拜阿司匹林片0.1g，1次/d，并加用胰島素控制血糖治療。第7天查24h動(dòng)態(tài)心電圖（圖1）示22h57min內(nèi)總心搏數(shù)86 415次，平均心率為62次/min，最慢心率為28次/min，最快心率為111次/min，異位心律-心房撲動(dòng)伴長R-R間期，≥2.0s長R-R間期共406次，≥2.7s長R-R間期24次，考慮心臟停搏，最長R-R間期9.1s，發(fā)生于17:15；單發(fā)室性期前收縮1次。當(dāng)日患者無胸悶心悸、胸痛及黑矇、暈厥，且于17：00左右能在走廊散步。停用倍他樂克緩釋片48h，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示23h18min內(nèi)總心搏數(shù)98 922次，平均心率為71次/min，最慢心率為58次/min，最快心率為103次/min，異位心律-心房撲動(dòng)伴長R-R間期（4∶1～11∶1房室傳導(dǎo)，≥2.0s長R-R間期4次，最長R-R間期2.4s，發(fā)生于第1天10:49）；其發(fā)生長-長間期頻度及最長R-R間期有所緩解，單發(fā)室性期前收縮4次；部分T波改變。

圖1 患者治療第7天時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖。

討論多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)的電生理機(jī)制由心房內(nèi)折返引起[1]，心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)伴長R-R間期是常見現(xiàn)象[2]，引起長R-R間期的病因主要為冠心病、高血壓、心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等器質(zhì)性疾病、植物神經(jīng)功能失調(diào)，也可能為多種原因共同作用的結(jié)果。心房撲動(dòng)伴長R-R間期達(dá)2.7s考慮心臟停搏，心臟停搏（長R-R間期）＞4.0s可出現(xiàn)黑矇，停搏6.0~8.0s即可出現(xiàn)暈厥[3]。曾有報(bào)道1例心房顫動(dòng)伴長R-R間期達(dá)9.5s無暈厥患者[4]，但該患者長R-R間期發(fā)生于夜間睡眠期間。

在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)心房撲動(dòng)患者長R-R間期達(dá)9.1s而無癥狀出現(xiàn)，鮮有報(bào)道，曾有報(bào)道1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，陣發(fā)性心房撲動(dòng)伴心臟停搏13s而無暈厥[5]，但該患者長期緩慢心律（30次/min），13s停搏發(fā)生時(shí)患者處于靜息平臥狀態(tài)，而本例患者基礎(chǔ)心率快，且患者當(dāng)時(shí)處于活動(dòng)狀態(tài)。β受體阻滯劑是心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)時(shí)控制心室率的一線藥物，β受體阻滯劑可顯著延長房室結(jié)有效不應(yīng)期、功能不應(yīng)期及A-H間期，從而減慢房室傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生長間歇。由于美托洛爾緩釋片具有持續(xù)20h的藥物恒速釋放系統(tǒng)，藥物本身3~4h清除半衰期，停用美托洛爾48h后，患者心房撲動(dòng)伴長R-R間期縮短，所以考慮心房撲動(dòng)患者出現(xiàn)長R-R間期達(dá)9.1s是因β受體阻滯劑引起。對于有β受體阻滯劑適應(yīng)證的伴有長R-R間期的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，口服美托洛爾安全有效[6]。但本例患者平素基礎(chǔ)心率80次/min，在服用美托洛爾緩釋片后出現(xiàn)了長達(dá)9.1s的長R-R間期，且在活動(dòng)中仍無癥狀，不易被察覺，因此心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)患者在使用β受體阻滯劑時(shí)，早期要警惕無癥狀長R-R間期的發(fā)生，予動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查。

[1]申繼紅,劉儒,李世鋒,等.心電圖學(xué)系列講座（十四）-撲動(dòng)與顫動(dòng)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17（14）∶1688-1690.

[2]李愛萍.315例動(dòng)態(tài)心電圖長RR間期的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32（19）∶3118-3119.

[3]胡大一,馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐2014[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2014∶334-341.

[4]吳貴霞,陳建斌，程普新.心房顫動(dòng)伴長R-R間歇9.5s無暈厥1例[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2010,19（6）∶466-466

[5]宮亞玲.心臟停搏13s無暈厥一例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24（4）∶300-300.

[6]崔晶.美托洛爾對伴長RR間期的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的影響[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2012,26（5）∶389-393.

2015-02-10）

（本文編輯：楊麗）

浙江省瑞安市科技局課題（YY2014010）；作者單位：325200瑞安市中醫(yī)院心內(nèi)科、心電圖室（李秀清）；通信作者：管霞飛，E-mail：413993162@qq.com