高 瞻 鄭 高 暑計(jì)光 胡開宇 李 晟 王智挺 陳長(zhǎng)曦 黃偉劍

●論著

三碘甲狀腺原氨酸對(duì)急性ST段抬高心肌梗死急診PCI治療后ST段回落和臨床預(yù)后的影響

高 瞻 鄭 高 暑計(jì)光 胡開宇 李 晟 王智挺 陳長(zhǎng)曦 黃偉劍

目的探討三碘甲狀腺原氨酸（T3）與急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療后ST段回落和臨床預(yù)后的關(guān)系。方法回顧性分析2012年至2013年期間連續(xù)收治的因STEMI在我院行急診PCI患者205例。采用多變量log istic回歸分析血漿T3與急診PCI術(shù)后ST段回落指數(shù)（STRI）以及住院期間心血管事件之間的關(guān)系。結(jié)果血漿低T3是急診PCI術(shù)后ST段不完全回落和住院期間急性左心衰竭發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與PCI術(shù)后ST段不完全回落的相關(guān)的因素還包括肌鈣蛋白I、左心室射血分?jǐn)?shù)、PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)。與急性左心衰竭相關(guān)的因素還包括腎功能不全、B型腦鈉肽（BNP）升高、ST段不完全回落。結(jié)論STEMI患者中血漿T3水平下降，與PCI術(shù)后ST段不完全回落相關(guān)，預(yù)示住院期間發(fā)作急性左心衰竭。

三碘甲狀腺原氨酸；急性ST段抬高心肌梗死；心力衰竭

無器質(zhì)性甲狀腺疾病的患者在危急重癥或者應(yīng)激情況下，體內(nèi)甲狀腺激素代謝發(fā)生顯著變化，主要是血漿三碘甲狀腺原氨酸（T3）大幅下降，而甲狀腺素（T4）和促甲狀腺素（TSH）可以正?；蛳陆?這種病理生理改變稱為低T3綜合征、正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS）或非甲狀腺性的病態(tài)綜合征（NITS）[1-2]。幾乎在各種病因?qū)е碌奈＜敝匕Y都可以發(fā)現(xiàn)T3水平下降，且下降的幅度與疾病的危重程度和預(yù)后相關(guān)[3-4]。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是最危重的心血管系統(tǒng)疾病之一，以往研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者中同樣存在血漿T3水平快速下降[5]，并且下降幅度與心肌細(xì)胞梗死嚴(yán)重程度呈正比[6]。低T3綜合征的STEMI患者住院期間發(fā)生心源性休克和心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)較T3正常者顯著增加[7]，然而其機(jī)制尚不明確。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)可以及時(shí)開通罪犯血管，恢復(fù)心肌血流灌注，是STEMI最有效的治療方法，ST段回落指數(shù)（STRI）可以有效評(píng)估PCI術(shù)后心肌血流再灌注情況，并預(yù)測(cè)STEMI患者預(yù)后。本研究探討STEMI患者PCI術(shù)后是否存在低T3綜合征，以及低T3綜合征與ST段回落和住院期間心血管不良事件的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2011年1月至2012年12月連續(xù)在我院心內(nèi)科接受急診PCI治療的STEMI患者205例，其中男性159例，女性46例，年齡31~91（64.3±12.6）歲。STEMI診斷基于患者心絞痛癥狀、典型的ST段抬高的心電圖表現(xiàn)和心肌酶學(xué)如肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：有器質(zhì)性甲狀腺疾病、長(zhǎng)期服用影響甲狀腺激素水平的藥物如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素者，臨床資料不全的病例。

1.2 方法

1.2.1 心肌再灌注情況評(píng)價(jià)入院后所有患者均予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，他汀降脂以及個(gè)性化最大劑量的ACEI/ARB、β受體阻滯劑治療。所有患者均在起病12h內(nèi)接受急診冠狀動(dòng)脈造影，隨后依據(jù)病情對(duì)罪犯血管部分或全部行冠狀動(dòng)脈血栓抽吸、經(jīng)皮血管成型或冠狀動(dòng)脈支架植入。記錄PCI術(shù)后的心肌再灌注情況，分析其與血漿T3的關(guān)系。心肌再灌注情況通過PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)和STRI評(píng)價(jià)。TIMI血流分級(jí)分別由2位心血管介入醫(yī)師根據(jù)相應(yīng)指南獨(dú)立判斷[8]；心電圖STRI參考Zeymer等[9]的方法，測(cè)量PCI術(shù)前及術(shù)后70~120min內(nèi)ST段抬高最明顯導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高值，STRI=PCI前后相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值之差/PCI前ST段抬高值，STRI≥70%為ST段完全回落，＜70%為未完全回落。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)所有患者抽取血樣檢測(cè)甲狀腺激素及其他常規(guī)項(xiàng)目如血常規(guī)、腎功能、血脂、B型腦鈉肽（BNP）等。T3參考值范圍為1.34~2.74 nmol/L。通過入院后3d內(nèi)心臟超聲檢查測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.3 住院期間心血管事件觀察記錄患者住院期間心血管不良事件如：再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死（CK-MB升高2倍以上伴或不伴心絞痛癥狀）、急性心功能不全（參照《歐洲心臟協(xié)會(huì)2012急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》[10]）、心源性死亡等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSSV18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過單因素和多因素二元logistic回歸分析確定低T3、ST段回落和住院期間急性心功能不全的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較根據(jù)急診PCI術(shù)后復(fù)查心電圖ST段是否完全回落，將入選患者分為ST段完全回落組115例和ST段未完全回落組90例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患者基線情況比較[例（%）]

由表1可見，與ST段未完全回落組比較，ST段完全回落組患者平均年齡輕，男性比例高，cTnI升高幅度高，罪犯血管以右冠狀動(dòng)脈多見，PCI術(shù)后TIMI血流3級(jí)比例高，且梗死后LVEF高（P＜0.05或0.01）。所有患者平均血漿T3（1.15±0.33）nmol/L，其中T3低于正常值范圍（＜1.34 nmol/L）有150例，發(fā)生率為73.2%。T3在ST段完全回落組較ST段未完全回落組顯著增高（P＜0.01）。

2.2 發(fā)生低T3預(yù)測(cè)因子的單因素和多因素分析見表2。

由表2可見，發(fā)生低T3的相關(guān)因素包括男性、年齡、吸煙、ST段完全回落、冠狀動(dòng)脈多支病變、BNP、血紅蛋白。在校正上述因素后，多因素logistic回歸分析提示ST段完全回落、冠狀動(dòng)脈多支病變可以預(yù)測(cè)低T3發(fā)生（均P＜0.05）。

表2 發(fā)生低T3預(yù)測(cè)因子的單因素和多因素分析

2.3 ST段完全回落預(yù)測(cè)因子的單因素和多因素分析見表3。

表3 ST段完全回落預(yù)測(cè)因子的單因素和多因素分析

由表3可見，發(fā)生ST段完全回落的預(yù)測(cè)因素包括：男性、年齡、cTnI、LVEF、T3、PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)cTnI、LVEF、T3、PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)能獨(dú)立預(yù)測(cè)PCI術(shù)后ST段完全回落（均P＜0.05）。

2.4 急診PCI后住院期間心血管事件發(fā)生情況見表4。

表4 急診PCI后住院期間心血管事件發(fā)生情況［例（%）］

由表4可見，兩組心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心臟性猝死發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。ST段完全回落組心功能不全發(fā)生率低于ST段未完全回落組（P＜0.05）。

2.5 急診PCI治療后患者住院期間急性心力衰竭發(fā)作預(yù)測(cè)因子的單因素和多因素分析見表5。

表5 急診PCI治療后患者住院期間急性心力衰竭發(fā)作預(yù)測(cè)因子的單因素和多因素分析

單因素二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)住院期間出現(xiàn)心功能不全的預(yù)測(cè)因素包括：年齡、吸煙史、糖尿病史、血脂及肌酐、心包積液及LVEF、冠狀動(dòng)脈造影示多支病變及PCI術(shù)后TIMI血流、術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持、BNP、T3、ST段完全回落等。多因素logistic回歸分析提示入院時(shí)肌酐、BNP是住院期間急性心功能不全的危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01），T3、ST段完全回落是保護(hù)性因素（均P＜0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在無甲狀腺功能異常史的STEMI患者中，通過PCI恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流之后，仍存在血漿T3水平顯著下降的現(xiàn)象，即低T3綜合征。STEMI患者伴低T3綜合征和PCI術(shù)后ST段不完全回落相關(guān)。

急性心肌梗死治療的核心環(huán)節(jié)是盡快恢復(fù)心肌血流灌注、挽救殘余心肌。STRI能夠有效評(píng)估PCI術(shù)后心肌再灌注水平[11]，ST段完全回落提示PCI術(shù)后心肌得到較高水平的再灌注，在減少梗死面積、挽救存活心肌、改善心功能和長(zhǎng)期預(yù)后方面起到?jīng)Q定性的作用。我們的研究發(fā)現(xiàn)低T3綜合征與ST段不完全回落有很強(qiáng)的相關(guān)性，換言之，STEMI患者出現(xiàn)低T3綜合征與PCI術(shù)后心肌灌注不足相關(guān)。

T3與冠心病關(guān)系的研究由來已久，有研究發(fā)現(xiàn)，血漿T3減低可導(dǎo)致血漿低密度脂蛋白堆積[12]，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損[13]，加劇動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。此外甲狀腺功能減退還能抑制心室新生血管形成[14]，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈小血管萎縮[15]和微血管功能障礙[16]。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，慢性甲狀腺功能減退患者冠心病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度升高[17]，發(fā)生心肌梗死、慢性缺血性心肌病、心功能衰竭甚至心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[18-19]。然而上述研究均聚焦長(zhǎng)期慢性的甲狀腺功能異?；驘o癥狀的亞臨床甲狀腺功能減退和冠心病的關(guān)系。在無甲狀腺功能異?；A(chǔ)的急性心肌梗死患者中，急性下降的血漿T3水平和心肌再灌注不足是否存在直接的因果關(guān)系，抑或是間接的相關(guān)關(guān)系，目前尚不能明確。有小樣本人體研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射T3能促進(jìn)兒茶酚胺介導(dǎo)的小動(dòng)脈收縮，維持重要器官灌注[20]，可能與低T3時(shí)心肌再灌注減弱相關(guān)，然而更多研究發(fā)現(xiàn)在由危急重癥導(dǎo)致的低T3綜合征的患者中，人為補(bǔ)充T3的治療只能得到適得其反的效果[21-22]。

我們還發(fā)現(xiàn)STEMI患者伴低T3綜合征是住院期間出現(xiàn)心功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)的其他心肌梗死后出現(xiàn)心功能不全的危險(xiǎn)因素如肌酐升高、BNP升高、ST段不完全回落等已經(jīng)被反復(fù)闡明并廣為接受，低T3綜合征與心力衰竭的關(guān)系也已見諸少量報(bào)道，不過之前的報(bào)道都限定于長(zhǎng)期臨床或亞臨床甲狀腺功能減退與慢性心力衰竭的關(guān)系，而非觀察急性心肌梗死、急性T3下降和急性心功能不全的研究。在這個(gè)急性的過程中，低T3與心功能不全相關(guān)的原因顯然與慢性心功能不全不同。目前機(jī)制不明，推測(cè)如前言部分所述，急性心肌梗死后出現(xiàn)心功能不全的患者，心肌梗死范圍大，心功能受損顯著，全身循環(huán)灌注不足，在這種危急重癥情況下機(jī)體反射性地下調(diào)T3水平，降低全身代謝水平，是一種有益的自我調(diào)節(jié)，而T3下調(diào)的幅度可以反映疾病的危重程度。此外，因低T3綜合征和PCI術(shù)后心肌灌注不足相關(guān)，而心肌再灌注不足直接影響心肌梗死范圍和心功能的恢復(fù)，故也有可能低T3通過這種機(jī)制導(dǎo)致PCI術(shù)后住院期間心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加。

雖然機(jī)制尚未完全明確，但STEMI患者急診PCI治療后出現(xiàn)低T3綜合征可以預(yù)測(cè)PCI術(shù)后ST段不完全回落以及住院期間心功能不全，在臨床上可以作為區(qū)分高?；颊?、評(píng)估病情危重程度的有益補(bǔ)充。

[1]Economidou F,Douka E,Tzanela M,et al.Thyroid function during critical illness[J].Hormones,2011,10（2）∶117-124.

[2]Sumita S,Ujike Y,Namiki A,et al.Suppression of the thyrotropin response to thyrotropin-releasing hormone and its association with severity of critical illness[J].Critical care medicine,1994,22（10）∶1603-1609.

[3]Rothwell P,LawlerP.Prediction of outcome in intensive care patients using endocrine parameters[J].Crit Care Med，995，23∶78-83.

[4]Chinga-Alayo E,Villena J,Evans A,Zimic M.Thyroid hormone levels improve the prediction of mortality among patients admitted to the intensive care unit[J].Intensive Care Med,2005,31∶1356-1361.

[5]Friberg L,Werner S,Eggertsen G,et al.Rapid down-regulation of thyroid hormones in acute myocardial infarction:is it cardioprotective in patients with angina[J]?Archives of internal medicine,2002,162（12）∶1388-1394.

[6]Wang W Y,Tang Y D,Yang M,et al.Free triiodothyronine level indicates the degree of myocardial injury in patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese medical journal,2013, 126（20）∶3926-3929.

[7]Ozcan K S,Osmonov D,Toprak E,et al.Sick euthyroid syndrome is associated with poor prognosis in patients with ST segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous intervention [J].Cardiology journal,2013,21（3）∶238-244.

[8]No authors listed.The thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）trial:phase 1 findings.The TIMI study group[J].N Engl J Med, 1985,312（14）∶932-936.

[9]Zeymer U,Schroder K,Wegscheider K,et al.ST resolution in a single electrocardiographic lead:a simple and accurate predictor of cardiac mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST-elevation myocardial infarction[J].American heart journal,2005,149（1）∶91-97.

[10]McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA）of the ESC [J].Eur Heart J，2012，33（14）∶1787-1847.

[11]deLemos J A,Braunwald E.ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy[J].Journal of the American College of Cardiology,2001,38（5）∶1283-1294.

[12]Walton K W,Scott P J,Dykes PW,et al.The significance of alterations in serum lipids in thyroid dysfunction.II.Alterations of the metabolism and turnover of 131-I-low-density lipoproteins in hypothyroidism and thyrotoxicosis[J].Clinical science,1965,29（2）∶217-238.

[13]Lekakis J,Papamichael C,Alevizaki M,et al.Flow-mediated, endothelium-dependent vasodilatation is impaired in subjects with hypothyroidism,borderline hypothyroidism,and high-normal serum thyrotropin（TSH）values[J].Thyroid,1997,7（3）∶411-414.

[14]Chen J,Ortmeier SB,Savinova OV,et al.Thyroid hormone induces sprouting angiogenesis in adult heart of hypothyroid mice through the PDGF‐Aktpathway[J].Journal of cellular and molecular medicine, 2012,16（11）∶2726-2735.

[15]Savinova O V,Liu Y,Aasen G A,et al.Thyroid hormone promotes remodeling of coronary resistance vessels[J].PloSone,2011,6（9）∶e25054.

[16]Traub-Weidinger T,Graf S,Beheshti M,et al.Coronary vasoreactivity in subjects with thyroid autoimmunity and subclinical hypothyroidism before and after supplementation with thyroxine[J].Thyroid,2012,22（3）∶245-251.

[17]Auer J,Berent R,Weber T,et al.Thyroid function is associated with presence and severity of coronary atherosclerosis[J].Clin Cardiol，2003,26（12）∶569-573.

[18]Friberg L,Drvota V,Bjelak AH，et al.Association between increased levels of reverse triiodothyronine and mortality after acute myocardial infarction[J].Am J Med，2001，111（9）∶699-703.

[19]Imaizumi M,Akahoshi M,Ichimaru S,et al.Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism[J].The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2004,89（7）∶3365-3370.

[20]Napoli R,Guardasole V,Angelini V,et al.Acute effects of triiodothyronine on endothelial function in human subjects[J].The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2007,92（1）∶250-254.

[21]Becker R A,Vaughan G M,Ziegler M G,et al.Hypermetabolic low triiodothyronine syndrome ofburn injury[J].Critical caremedicine, 1982,10（12）∶870-875.

[22]Acker CG,Singh A R,Flick R P,et al.A trial of thyroxine in acute renal failure[J].Kidney international,2000,57（1）∶293-298.

Triiodothyronine associated with ST-segment resolution and clinical outcome in patients with ST segment elevated myocardial infarction underwent primary PCI GAO Zhan,ZHENG Gaoshu,JI Guang,et al.Department of Cardiology,the First

Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China Corresponding author:GAO Zhan,E-mail:lyonx@126.com

Objective To investigate the association of triiodothyronine (T3) with ST-segment resolution (STR) and clinical outcome in patients with ST segment elevated myocardial infarction (STEMI) underwent percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Data of 205 consecutive patients with STEMI underwent primary PCI were retrospectively analyzed. Multiple logistic regression analysis was used to determine the relationship between serum T3 level and STR index and in-hospital cardiovascular events.Results Low T3 was an independent predictor of incomplete STR post PCI and in-hospital acute heart failure attack. Other risk factors for incomplete STR included troponin I, left ventricular ejection fraction and TIMI grade post PCI. Renal failure, elevated brain natriuretic peptide and incomplete STR were risk factors for in-hospital heart failure. Conclusion Low T3 is associated with incomplete STR after primary PCI as well as in-hospital acute heart failure in patients with STEMI.

Triiodothyronine;ST segment elevated myocardial infarction;Heart failure

2015-07-07）

（本文編輯：馬雯娜）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

高瞻，E-mail:lyonx@126.com