楊 川，賈紹茂，何麗云，陳賢華，譚首鵬，劉濤濤

(1.四川省廣元市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣元 628017；2.四川省廣元市朝天區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣元 628000)

不同劑量右美托咪定對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響

楊 川1，賈紹茂1，何麗云1，陳賢華1，譚首鵬1，劉濤濤2

(1.四川省廣元市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣元 628017；2.四川省廣元市朝天區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣元 628000)

目的 探討不同劑量右美托咪定對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響。方法 100例擇期行上肢手術(shù)患者按隨機數(shù)字表法分為羅哌卡因組(R組)及不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因組(RD1～RD4組)共5組各20例。采用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，R組單次注射0.4%羅哌卡因30 ml；RD1～RD4組分別單次注射含右美托咪定0.5 μg/kg(RD1組)、0.8 μg/kg(RD2組)、1.0 μg/kg(RD3組)、1.2 μg/kg(RD4組)的0.4%羅哌卡因30 ml。記錄各組感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間、持續(xù)時間、術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分及心血管事件、呼吸抑制、氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 RD1～RD4組較R組、RD2～RD4組較RD1組感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間縮短，持續(xù)時間延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，RD1～RD4組高于R組，RD3、RD4組高于RD1和RD2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。RD3組與RD4組分別有1例和2例出現(xiàn)心動過緩和低血壓，其余各組未見不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 右美托咪定0.8 μg/kg混合0.4%羅哌卡因30 ml可安全、有效地用于臂叢神經(jīng)阻滯。

右美托咪定；酰胺類；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉效果

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)的重要麻醉方法，但存在阻滯不全、心臟毒性等風(fēng)險[1]。如何提高羅哌卡因神經(jīng)阻滯的效果和安全性一直是近年臨床研究的熱點。右美托咪定作為新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛同時容易喚醒的優(yōu)點，且較少引起呼吸抑制[2]，用于外周神經(jīng)阻滯，可縮短局麻藥的起效時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量[3，4]。本研究將不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，探討其局部用藥的適宜劑量，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～12月在四川省廣元市第二人民醫(yī)院擇期行上肢手術(shù)的患者100例，年齡18～55歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重45～80 kg。術(shù)前均無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重外周神經(jīng)損傷，無出凝血障礙，無心血管疾病史以及糖尿病。按隨機數(shù)字表法分為羅哌卡因(R組)及不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因組(RD1～RD4組)各20例。五組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、ASA分級和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。所有操作獲得受試者書面知情同意和本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h。入室后建立靜脈通道，給予常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP)?；颊呷⊙雠P位，暴露患肢同側(cè)頸部，同時頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒，使用邁瑞M7彩色多普勒超聲儀(探頭頻率5～10 MHz)，掃描肌間溝臂叢神經(jīng)，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至神經(jīng)叢時注射局麻藥，可見神經(jīng)束被藥液浸潤，若有部分神經(jīng)束未被浸潤，則改變針尖位置，靠近此神經(jīng)束注藥，直至所有神經(jīng)均被浸潤。如果在穿刺過程中出現(xiàn)針尖超聲圖像顯示不清，則使用注水穿刺法完成穿刺操作[5]。R組單次注射0.4%羅哌卡因30 ml；RD1～RD4組單次注射含右美托咪定0.5 μg/kg(RD1組)、0.8 μg/kg(RD2組)、1.0 μg/kg(RD3組)、1.2 μg/kg(RD4組)的0.4%羅哌卡因30 ml。本研究所有藥物由專人配制，均不含腎上腺素，所有麻醉操作均由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師實施，監(jiān)測者由不參與實施麻醉的醫(yī)師擔(dān)任，進(jìn)行盲法觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 注藥后30 min內(nèi)采用針刺法每2 min測定感覺神經(jīng)阻滯時間和持續(xù)時間(包括肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)感覺神經(jīng))；每3 min測定運動神經(jīng)阻滯時間和持續(xù)時間。感覺神經(jīng)阻滯以針刺痛減輕為有效，持續(xù)時間為注射完畢到痛覺恢復(fù)時間；運動神經(jīng)阻滯時間以肘關(guān)節(jié)為軸屈曲前臂活動費力為有效，上肢可活動時為運動神經(jīng)恢復(fù)時間[6]。術(shù)后每2 h觀察感覺與運動神經(jīng)恢復(fù)情況。術(shù)中鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法[7]，分別賦值1～6分，分值越高，鎮(zhèn)靜效果越好。記錄手術(shù)期間的心動過緩(HR<50次/分鐘)、低血壓(與基礎(chǔ)血壓比較下降20%)、惡心、嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)、局麻藥中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組阻滯起效時間及維持時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 RD1～RD4組較R組感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間縮短，持續(xù)時間延長；RD2～RD4組較RD1感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間縮短，持續(xù)時間延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；RD2～RD4組間感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間及持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分RD1～RD4組高于R組，RD3、RD4組高于RD1、RD2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；RD1組與RD2組、RD3與RD4組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 五組阻滯起效時間與維持時間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

a與R組比較，P< 0.05；b與RD1、RD2組比較，P< 0.05

2.2 不良反應(yīng)比較 R組和RD1～RD4組SpO2均在正常范圍；RD3組有1例發(fā)生心動過緩和低血壓，發(fā)生率為5%；RD4組有2例發(fā)生心動過緩和低血壓發(fā)，發(fā)生率為10%；均給予小劑量阿托品和麻黃素后恢復(fù)正常，其余各組未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

本研究參照文獻(xiàn)[8]并結(jié)合預(yù)實驗結(jié)果選擇右美托咪定0.5～1.2 μg/kg，感覺和運動神經(jīng)阻滯的起效時間和持續(xù)時間能較準(zhǔn)確地反映臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定可明顯增強羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，隨著右美托咪定劑量增加，痛覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間逐漸縮短，持續(xù)時間逐漸延長，且具有右美托咪定劑量依賴性，當(dāng)右美托咪定劑量達(dá)到0.8 μg/kg后，其局部阻滯作用出現(xiàn)封頂效應(yīng)，當(dāng)右美托咪定劑量達(dá)到1.0、1.2 μg/kg后，部分患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和循環(huán)功能抑制。經(jīng)臨床積極處理，均得到改善，提示在使用過程中，應(yīng)隨時監(jiān)護(hù)患者心血管系統(tǒng)，并積極防治并發(fā)癥。同時五組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、低氧血癥、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

右美托咪定增強羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的作用機制可能是：右美托咪定通過減少去甲腎上腺素的釋放，達(dá)到抑制神經(jīng)纖維動作電位的作用，進(jìn)而引起快速鎮(zhèn)靜效果；同時減少中樞背角神經(jīng)元傷害性疼痛通路P物質(zhì)的釋放，激活α2腎上腺素能受體發(fā)揮作用[3]。臨床研究表明，右美托咪定之所以有較長的阻滯持續(xù)時間，可能源于預(yù)先鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，右美托咪定0.8 μg/kg混合0.4%羅哌卡因30 ml可安全、有效地用于臂叢神經(jīng)阻滯。

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R614.3+2

A

1672-6170(2015)04-0118-03

2014-12-11；

2015-03-27)