刁麗晗，李 勇

（中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198）

● 醫(yī)療保險(xiǎn) ●

我國(guó)農(nóng)村居民健康需求的影響研究

刁麗晗，李 勇

（中國(guó)藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198）

采用生活質(zhì)量指標(biāo)作為度量健康的指標(biāo)，運(yùn)用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究（CHNS ）2011年的數(shù)據(jù)，分析了我國(guó)農(nóng)村居民的健康現(xiàn)狀。并將參合農(nóng)村居民與未參合農(nóng)村居民的健康生活指數(shù)及其影響因素進(jìn)行了對(duì)比分析。同時(shí)基于Grossman模型，以健康生活指數(shù)作為因變量，以年齡、受教育程度以及是否參加新農(nóng)合作為自變量來(lái)研究農(nóng)村居民的健康需求。研究發(fā)現(xiàn)，年齡與我國(guó)農(nóng)村居民的健康需求呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，受教育程度呈正相關(guān)關(guān)系，而是否參加新農(nóng)合對(duì)健康需求影響不顯著。針對(duì)結(jié)果，提出改善及引導(dǎo)我國(guó)農(nóng)村居民健康需求的政策建議。

健康需求；新農(nóng)合； Grossman模型

2003年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》至衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部。意見(jiàn)中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少選擇2～3個(gè)縣進(jìn)行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步展開(kāi)。到2010年，新農(nóng)合要基本覆蓋全部農(nóng)村居民。這是我國(guó)政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行的大規(guī)模投入。目前全國(guó)共有2566個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了新農(nóng)合，參合人數(shù)達(dá)到了8.05億人，覆蓋了98.3%的農(nóng)村居民，補(bǔ)償受益人次達(dá)到17.45億。新農(nóng)合是我國(guó)廣大農(nóng)村居民健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本保障，在我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)，保障廣大農(nóng)村居民的健康方面起到了關(guān)鍵的作用[1]。

最新的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[2]，近年來(lái)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用呈現(xiàn)出兩個(gè)主要的變化：衛(wèi)生的支出不斷的增加和支付主體的轉(zhuǎn)移。根據(jù)2014年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)[2]，從2005年到2013年，我國(guó)農(nóng)村人均衛(wèi)生總費(fèi)用由315.8元增加到871.6元；農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用從2354.1億元增加到了5722.5億元。衛(wèi)生總費(fèi)用的支出結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大的變化。政府衛(wèi)生支出和社會(huì)支出呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，分別由2005年的17.9%和29.9%上升到了2013年的30.0%和35.6%；而農(nóng)村個(gè)人衛(wèi)生現(xiàn)金支出則由2005年的52.2%下降到了2013年的34.4%。從這些數(shù)據(jù)表明衛(wèi)生支出的個(gè)體正由個(gè)人逐漸向政府和社會(huì)轉(zhuǎn)移，可以從某種程度表明我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在逐步進(jìn)步。

目前我國(guó)對(duì)人力資本的研究主要針對(duì)教育，而從人力資本的角度研究健康需求的文獻(xiàn)并不多，因而基于Grossman健康需求模型研究我國(guó)的健康需求是本文的創(chuàng)新之處。此外，利用微觀數(shù)據(jù)研究，調(diào)查、采集、處理數(shù)據(jù)需要花費(fèi)大量的時(shí)間，而目前查閱到的文獻(xiàn)基本上都是采用2009年之前的調(diào)查數(shù)據(jù)，而新農(nóng)合從啟動(dòng)到現(xiàn)在已經(jīng)有十幾年的時(shí)間，參合率、籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例都在提高，保障范圍基本上覆蓋了農(nóng)村居民，尤其是2009年新醫(yī)改之后，保障力度進(jìn)一步提高，這段時(shí)期新農(nóng)合的實(shí)施效果如何，有必要進(jìn)行實(shí)證研究。因此本文基于Grossman健康需求模型，采用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究2011年最新數(shù)據(jù)[3]，分析新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康需求所產(chǎn)生的實(shí)際效用。

1 方法和數(shù)據(jù)來(lái)源

1.1 Grossman健康需求模型

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，衛(wèi)生總費(fèi)用的升高，其背后的原因在于人們對(duì)健康需求的增加。因此要研究我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的上漲，就離不開(kāi)對(duì)健康需求因素的分析。Mushiki提出了將健康作為人力資本的一個(gè)重要組成部分，但是真正把健康納入到人力資本模型框架下研究的是Grossman 于1972年創(chuàng)立的健康需求模型。他把健康看作為一種投資品，投資健康不但個(gè)人可以獲得很好的收益，同時(shí)可以造福社會(huì)，直接提高社會(huì)生產(chǎn)力。該模型成為日后學(xué)者們研究健康需求和醫(yī)療服務(wù)需求的理論基礎(chǔ)，并被廣泛的檢驗(yàn)[4]。

Grossman將健康作為一種既能帶來(lái)效用的消費(fèi)品又能帶來(lái)收入的投資品引入到了消費(fèi)者效用函數(shù)中。Grossman認(rèn)為健康存量會(huì)隨著鍛煉次數(shù)的增加和良好飲食習(xí)慣而改善，但是會(huì)隨著健康折舊率的增大而減少，而年齡則是影響健康折舊率的主要因素，在此基礎(chǔ)上研究消費(fèi)者實(shí)現(xiàn)效用最大化的最優(yōu)健康需求量。Grossman認(rèn)為健康主要通過(guò)兩個(gè)途徑影響個(gè)人的效用函數(shù)：①作為一種消費(fèi)品，健康可以給消費(fèi)者帶來(lái)幸福感覺(jué)，進(jìn)而增加效用。②作為一種投資品，Grossman認(rèn)為增加健康資本存量可以減少患病的時(shí)間，從而提高收入能力。這里認(rèn)為對(duì)健康的投資是指醫(yī)療服務(wù)，投資健康時(shí)間和教育等變量的綜合。

如果只把健康作為投資品，Grossman健康需求模型的均衡條件為：任何時(shí)期最優(yōu)健康資本存量的邊際產(chǎn)出都等于健康資本的供給。但均衡條件改變時(shí)，這個(gè)均衡量會(huì)隨之改變，把不同均衡條件下的均衡量連起來(lái)，就得到了需求函數(shù)。根據(jù)以上思路，得出本文的需求函數(shù)的基本模型：

健康需求=β0+β1（年齡）+β2（收入）+β3（教育）+β4（是否加入新農(nóng)合）

這里健康需求用個(gè)人的生活質(zhì)量（QWB）指標(biāo)表示；模型的約束條件也可以推出可供檢驗(yàn)的假設(shè)：個(gè)人年齡的增加，健康需求不斷減少；個(gè)人教育水平越高，健康需求越大；收入水平的提高可以導(dǎo)致健康需求的增加；參加醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）可以通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格增加個(gè)人的健康需求。

1.2 數(shù)據(jù)

本研究使用的數(shù)據(jù)取自“中國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查”（CHNS）數(shù)據(jù)集[3]。該項(xiàng)調(diào)查覆蓋9個(gè)?。ㄟ|寧、黑龍江、山東、江蘇、河南、湖北、湖南、廣西、貴州）的城鎮(zhèn)和農(nóng)村，調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，從1989年開(kāi)始迄今已經(jīng)進(jìn)行了9次。本文使用的是最新的2011年的農(nóng)村截面數(shù)據(jù)，由于未成年人和成年人的醫(yī)療服務(wù)利用、健康特征具有較大區(qū)別，本研究將樣本限定為大于等于18歲。

2 健康度量與變量

許多健康指數(shù)在衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，如SF-36指數(shù)[5]、Euroqol-5D指數(shù)[6]、HUI指數(shù)[7]。本文對(duì)健康的度量采用由Kaplan等人發(fā)起的生活質(zhì)量量表（Quality of Well-Being scale ,QWB），QWB用于衡量健康狀況的一個(gè)指標(biāo)，該量表對(duì)健康的描述豐富而全面，不僅包含反映個(gè)人身體功能及健康狀況的客觀指標(biāo)，而且包括個(gè)人對(duì)自己健康狀況主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]?？陀^指標(biāo)主要涵蓋人們?nèi)粘Ｉ钪械幕顒?dòng)內(nèi)容，分為行動(dòng)、體力活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)三個(gè)客觀指標(biāo)，每個(gè)客觀指標(biāo)由3～5個(gè)等級(jí)描述構(gòu)成；主觀指標(biāo)依據(jù)個(gè)人對(duì)相應(yīng)癥狀的主觀陳述，它包含23類癥狀/情況描述。生活質(zhì)量指標(biāo)對(duì)于數(shù)據(jù)要求非常嚴(yán)格，本文采用的CHNS數(shù)據(jù)所包含大量的健康相關(guān)信息如醫(yī)療服務(wù)利用，醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人健康信息為QWB的構(gòu)建提供了可能。QWB的計(jì)算公式為W=1+MOBwt+PACwt+SACwt+CPXwt,其中MOBwt、PACwt、SACwt、CPXwt分別代表行動(dòng)指標(biāo)、體力活動(dòng)指標(biāo)、社會(huì)活動(dòng)指標(biāo)和癥狀情況指標(biāo)的權(quán)重。表1為QWB的量表的部分以及在CHNS相應(yīng)癥狀所賦予的權(quán)重。

表1 CHNS涉及的癥狀指標(biāo)及權(quán)重

3 描述性統(tǒng)計(jì)與實(shí)證分析

選取家庭人均收入、性別、年齡、教育程度、是否參加新農(nóng)合作為解釋變量。為了研究年齡和教育程度對(duì)健康需求的影響，本文把年齡分為5組：18～30歲（age18～30），31～40歲（age31～40），41～50歲（age41～50），51～60歲（age51～60），60以上（age60+)；教育程度分為5組（文盲edu0，小學(xué)edu1，初中edu3，高中及中專edu3，大專及以上edu4）。是否參加新農(nóng)合選項(xiàng)中，將未參合組為0，參合組為1，QWB作為健康度量指標(biāo)即因變量。

表2 QWB分是否參合、分年齡、分性別及分教育程度的描述統(tǒng)計(jì)

從表2可以看出我國(guó)農(nóng)村居民的健康狀況都較好，QWB指標(biāo)都在0.8以上。參合組與未參合組之間差異較小僅為0.007。此外，參合組和未參合組還呈現(xiàn)出兩個(gè)趨勢(shì)：①隨著年齡的增加，QWB逐漸的下降。②隨著教育水平的上升QWB逐漸上升。這與一開(kāi)始根據(jù)Grossman模型做出的假設(shè)相符。

表3是回歸模型所用到的主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)，表4是根據(jù)Grossman模型建立的基本模型的估計(jì)結(jié)果。由回歸結(jié)果可以看出，年齡、性別和受教育程度等個(gè)人特征對(duì)我國(guó)農(nóng)村居民的健康狀況在統(tǒng)計(jì)上有顯著的影響，其P值都小于0.005。收入和是否參加新農(nóng)合在統(tǒng)計(jì)上沒(méi)有顯著的影響。

性別會(huì)影響人的健康水平，而最新調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示：2012年我國(guó)男性和女性居民的兩周患病率分別為170.4‰和206.8‰，慢性病患病率分別為177.3‰和222.5‰，單從患病率來(lái)看，我國(guó)女性的健康情況要差于男性。文中將女性定義為0而男性的定義為1，影響為正，說(shuō)明女性的健康需求要明顯高于男性。這可能是因?yàn)楸疚乃扇〉腝WB量表考察的是個(gè)體健康的綜合指標(biāo)。量表中包含了一些對(duì)健康有影響的不良生活習(xí)慣，如吸煙，喝酒和鍛煉，因此和男性相比女性對(duì)健康的問(wèn)題可能更加關(guān)注。

表3 本文計(jì)量分析用到的主要變量

表4 基本模型估計(jì)結(jié)果

在Grossman健康需求模型中，健康的折舊率隨著年齡的增加而增大，意味著健康的成本上升，導(dǎo)致個(gè)體對(duì)健康的需求減少，健康水平下降。根據(jù)表4基本模型估計(jì)結(jié)果，可以看出年齡對(duì)健康有顯著的負(fù)向影響，健康需求隨著年齡的增加而減少，這一結(jié)果與Grossman健康需求模型預(yù)測(cè)的結(jié)果是一致的。年齡對(duì)健康的影響包含了兩方面的因素：一是隨著年齡的增加，健康這種人力資本的折舊率逐漸增加，從而導(dǎo)致了健康的影子價(jià)格的上升，在其他條件不變的情況下，人們對(duì)健康需求的減少[9]；二是隨著年齡的增大，健康人力資本回報(bào)率不斷減少，即從健康投資得到的收益變少，這也會(huì)導(dǎo)致健康需求的減少。但是到了一定年齡（老年），健康需求又會(huì)增加[10]。

根據(jù)表4基本模型估計(jì)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)教育對(duì)健康有顯著的正向影響。根據(jù)Grossman健康需求模型，教育程度高的人生產(chǎn)健康的效率越高，導(dǎo)致了健康影子價(jià)格的下降，從而引起健康的需求增加。張永輝、王征兵關(guān)于我國(guó)農(nóng)村居民健康狀況的研究發(fā)現(xiàn)，教育和收入對(duì)健康有明顯的促進(jìn)作用[11]?？梢詮膬蓚€(gè)方面來(lái)理解：①受教育程度高的人通常具備更高的健康素養(yǎng)，這意味著更多的健康知識(shí)和良好的生活方式。②受教育程度高的人，健康產(chǎn)出更高，這意味著他們改善健康的支付意愿也更高[12]。

是否參加新農(nóng)合是本文的一個(gè)重要的變量，從表4基本模型估計(jì)結(jié)果可以看出，是否參加新農(nóng)合對(duì)健康需求的影響為正，這一結(jié)果表明新農(nóng)合在一定程度上提高了參合的農(nóng)村居民的健康需求，參合組居民的健康水平要高于未參合組。原因可能是新農(nóng)合降低了健康資本的供給價(jià)格，在健康資本邊際產(chǎn)出遞減的情況下，新農(nóng)合會(huì)增加個(gè)體健康資本存量，提高了人們對(duì)健康的關(guān)注，從而增加了健康需求。但是該項(xiàng)并未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，也就是說(shuō)是否參加新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民健康需求的影響并不顯著。Lei&Lin利用CHNS數(shù)據(jù)，把自評(píng)健康和過(guò)去四周內(nèi)患病作為健康的評(píng)定指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在改善健康水平方面效果有限[13]。程令國(guó)、張曄使用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著提高了參合者的健康水平[14]。根據(jù)查閱到利用微觀數(shù)據(jù)考察農(nóng)村居民健康水平的研究結(jié)果來(lái)看，新農(nóng)合對(duì)健康水平影響的結(jié)論并不一致，可能是因?yàn)橐陨涎芯克褂玫臄?shù)據(jù)樣本來(lái)源不同，使用的計(jì)量方法也不同，因此得到了矛盾的結(jié)果，這些矛盾可能正是新農(nóng)合在不同時(shí)期，不同人群中實(shí)施效果差異的體現(xiàn)，因此需要深入研究。

4 政策建議

根據(jù)本文分析結(jié)果，健康狀況隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)不斷的惡化，因此對(duì)一定年齡以后的人群進(jìn)行例行體檢很有必要，既可以減緩健康惡化的速度，又可以對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療?？稍谛罗r(nóng)合的背景下，倡導(dǎo)個(gè)體主動(dòng)地進(jìn)行一些預(yù)防性保健作用，降低健康風(fēng)險(xiǎn)以及由此導(dǎo)致的醫(yī)療損失。教育對(duì)健康有正向的影響，在實(shí)踐中把教育作為提高健康水平的手段，教育可以直接提高生產(chǎn)人力資本，從而提高收入水平。根據(jù)財(cái)富效應(yīng)，收入增加可以改善健康[15]。因此在農(nóng)村加大教育的公共投資對(duì)提高健康人力資本也有積極的作用。新農(nóng)合降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，增加了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，從而提高了參合者的健康水平，但是由于一些其他因素如收入水平，就醫(yī)的便利程度，新農(nóng)合的保障力度以及新農(nóng)合普及程度的限制，新農(nóng)合雖然增加了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)的需求，但也不能將增加的醫(yī)療服務(wù)需求轉(zhuǎn)化為有效需求。因此希望有關(guān)部門加快改善農(nóng)村的基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和增加基層的醫(yī)護(hù)人員步伐，保障農(nóng)村居民享受基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

需要指出的是，此次研究雖然在一定程度上反映出新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民健康水平的正向影響，但是由于數(shù)據(jù)的原因，我們沒(méi)能得出新農(nóng)合對(duì)健康需求的影響機(jī)制是什么，今后還需對(duì)這一問(wèn)題做進(jìn)一步的研究。

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（本文編輯：謝碧鈺）

Research about the effects of rural resident health demands in China

DIAO Li-han, LI Yong
(China Pharmaceutical University, Nanjing Jiangsu 211198, China)

This paper analyzes rural resident health status with the data from CHNS 2011, and use “quality of life index” as a measure of health indicators. It also compares QWB and influencing factors of rural residents who are participated in new rural cooperative medical system and who aren’t in. Based on Grossman model, use QWB as dependent variable with age, education level and whether to participate in new rural cooperative as independent variables to study rural resident health demands. The study found that age and the health demands of rural residents had a negative correlation, the level of education and health demands was positively correlated, and it had no significant effect on health demands whether to participate in new rural cooperative or not. Finally, it puts forward to improve policy recommendations and guide rural residents health demands in China.

health demands, new rural cooperative medical system, Grossman model

R193.3

：A

1003-2800（2015）06-0363-05

2015-02-09

刁麗晗（1987-），女，江蘇南京人，在讀碩士研究生，主要從事健康經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)療保障方面的研究。

李 勇（1980-），男，江蘇南京人，博士，副教授，主要從事健康經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)療保障方面的研究。