李釗倫，李和程，種 鐵，張亞萍，張 鵬，李洪亮，陳 琦，王振龍，王子明

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

·臨床研究·

單針雙向牽引連續(xù)縫合技術在腹腔鏡下根治性前列腺切除術中的應用

李釗倫，李和程，種 鐵，張亞萍，張 鵬，李洪亮，陳 琦，王振龍，王子明

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

目的 介紹單針雙向牽引連續(xù)縫合技術在腹腔鏡下根治性前列腺切除術(LRP)中的應用。方法 回顧性分析2012年1月至 2014年11月42例經(jīng)腹膜外途徑LRP的臨床資料。術中采用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術行膀胱尿道吻合。縫合過程中縫合線尾置于體外保持適當張力，從膀胱頸口3點鐘處“外進內(nèi)出”、對應尿道“內(nèi)進外出”順時針方向連續(xù)縫合，縫合完畢后剪去縫針及多余線尾，充分雙向牽引拉緊線頭及線尾后打結。記錄LRP總手術時間及膀胱尿道吻合時間、引流管及導尿管留置時間，觀察并發(fā)癥以及手術切緣陽性率等指標。結果 42例手術均獲得成功，術后隨訪時間2～35(15.2±5.6)個月，因抑郁癥術后8月自殺死亡1例，其余患者均存活。LRP總手術時間為105～265 (160.5±52.4 )min，膀胱尿道吻合時間為11～27 (15.8±4.5 )min。膀胱尿道吻合口短暫漏尿3例(6.98%)，在隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)膀胱尿道吻合口狹窄。切緣陽性6例(13.95%)，暫時性尿失禁17例(39.5%)，真性尿失禁1例(2.32%)。結論 在LRP中，單針雙向牽引連續(xù)縫合技術能夠在有效保證膀胱尿道吻合質(zhì)量、不增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，進一步簡化吻合操作步驟、縮短手術時間，對于LRP的推廣和普及具有較大促進作用。

腹腔鏡；前列腺癌；根治術；膀胱尿道吻合術

自1991年SCHUESSLER[1]完成第1例腹腔鏡下前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)以來，隨著前列腺及盆底解剖的進一步清晰及手術技巧的改進，該手術方式已經(jīng)成為治療局限性前列腺癌的有效方法。但即使是手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)生行LRP手術，也需要較長的學習曲線。LRP手術的難點除了前列腺背側血管復合體的處理、膀胱頸和前列腺尖部尿道的解剖與分離外，膀胱尿道吻合操作亦成為LRP的最大難點之一[2]。盡管臺灣和國外學者嘗試應用F10氣囊尿管[3]或Lowsley前列腺牽開器[4]幫助顯露尿道殘端，也有學者建立了多種膀胱尿道吻合體外練習模塊幫助訓練膀胱尿道吻合技巧[5-6]，但由于恥骨后操作空間狹小、膀胱尿道吻合張力仍較高及腹腔鏡下縫合操作的困難，膀胱尿道吻合技術仍為LRP術中極為關鍵和困難的步驟，極大地限制了LRP手術向更多醫(yī)療單位普遍推廣。我們自2012年1月至2014年11月應用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術在42例LRP中行膀胱尿道吻合，有效簡化了這一操作步驟并取得滿意效果，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2012年1月～2014年12月完成42例LRP，患者年齡35～80(67.2±8.6)歲；前列腺體積35～75(51.5±14.7)mL；術前病理證實前列腺腺癌42例，其中2例為經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of the prostate，TURP)術后病理證實，其余均為經(jīng)直腸前列腺13點穿刺活檢證實；前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)<10 ng/mL者17例(其中PSA<4 ng/mL者6例)，10～20 ng/mL者10例，>20 ng/mL者16例；術前Gleason評分6分2例，7分19例，8分13例，9分7例，10分2例。術前臨床分期T2aN0M0共1例，T2bN0M0共3例，T2cN0M0共26例，T3aN0M0共10例，T3bN0M0 2例；所有患者術前均未行放射治療，2例TURP術后患者于根治術前行新輔助內(nèi)分泌治療，其余患者術前均未行內(nèi)分泌治療。

1.2 手術方法 麻醉為全麻。體位：10～20°頭低足高仰臥位，雙上肢置于體側。手術入路：采用常規(guī)膀胱前間隙腹膜外入路，于臍下及雙側臍與髂前上棘連線中內(nèi)1/3放置10～12 mm Trocar共3個，于雙髂前上棘內(nèi)側2.5 cm放置5 mm Trocar 共2個。手術步驟：常規(guī)行盆腔淋巴結清掃；分離恥骨后間隙，顯露并切開盆筋膜反折，切斷恥骨前列腺韌帶，以2-0可吸收線8字縫扎陰莖背深靜脈復合體；在膀胱頸與前列腺交界處分離或離斷膀胱頸，于膀胱頸后方游離雙側輸精管、精囊腺，打開狄氏筋膜，分離前列腺直腸間隙，使用Hem-o-lok夾沿前列腺包膜外處理前列腺側韌帶；離斷陰莖背深靜脈復合體，分離前列腺尖部并靠近尖部離斷尿道；采用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術行膀胱尿道吻合。

1.3 單針雙向牽引連續(xù)縫合技術 縫合針線使用2-0或3-0可吸收帶針(5/8弧)無損傷單喬monocryl線(強生愛惜康，上海)。根據(jù)膀胱頸切除或保留情況，于膀胱頸口重建后或直接行膀胱尿道吻合。吻合時，經(jīng)左側10～12 mm Trocar置入全長90 cm帶針單喬線線尾，經(jīng)右側5 mm Trocar將線尾牽引出體外并使縫針經(jīng)左側10～12 mm Trocar進入體內(nèi)(圖1 A)；退出并重新插入5 mm Trocar，將縫線尾經(jīng)Trocar外留置于體外，調(diào)整體內(nèi)縫針端縫線長度，Trocar外縫線尾以蚊式鉗夾持并保持適當張力,于膀胱頸口3點鐘處“外進內(nèi)出”、對應尿道“內(nèi)進外出”順時針方向連續(xù)縫合(圖1B)；縫合吻合口后壁至9點鐘處，雙向牽引適當收緊縫線(圖1C)；經(jīng)尿道留置F20雙腔Foley尿管至膀胱，繼續(xù)順時針方向連續(xù)縫合吻合口前壁至3點鐘處，同時雙向牽引充分拉緊縫合線頭及線尾，剪去縫針及多余線尾，牢固打結(圖1D)。

1.4 觀察指標 LRP總手術時間、膀胱尿道吻合時間；引流管留置時間、導尿管留置時間、并發(fā)癥以及手術切緣等指標。

圖1 單針雙向牽引連續(xù)縫合技術圖示

A:經(jīng)左側10～12 mm Trocar置入帶針單喬線尾，經(jīng)右側5 mm Trocar將線尾牽出體外并使縫針經(jīng)左側10～12 mm Trocar進入體內(nèi); B:退出并重新插入5 mm Trocar，使縫線尾經(jīng)Trocar外留置于體外并以蚊式鉗夾持，保持適當張力,于膀胱頸口3點鐘處“外進內(nèi)出”，對應尿道“內(nèi)進外出”順時針方向連續(xù)縫合; C:吻合口后壁至9點鐘處，雙向牽引適當收緊縫線; D:放置F20雙腔Foley尿管, 自9點鐘開始，繼續(xù)順時針方向連續(xù)縫合吻合口前壁至3點鐘處, 雙向充分拉緊縫合線頭及線尾，剪去縫針及多余線尾，牢固打結。

2 結 果

42例手術均由同一主刀醫(yī)師完成并成功獲得，術后隨訪時間2～35(15.2±5.6)月。因抑郁癥術后自殺死亡1例(隨訪時間8月)，其余患者均存活。盆腔發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結陽性患者3例。直腸損傷1例，無輸尿管損傷患者。LRP總手術時間為105～265(160.5±52.4)min；膀胱尿道吻合時間為11～27 (15.8±4.5)min，無縫線撕脫現(xiàn)象。行膀胱尿道吻合術前需要行膀胱頸重建28例；膀胱尿道吻合口短暫漏尿3例(6.98%)，延長盆腔引流管留置時間，漏尿分別于術后14、17、20 d自愈。術后7～32(11.4±7.2) d拔除尿管，在隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)膀胱尿道吻合口狹窄。切緣陽性6例(13.95%)；4例術前臨床分期為T2cN0M0，術后病理分期為T3bN0M0；1例術前臨床分期為T2cN0M0，術后病理分期為T2cN1M0；3例術前臨床分期為T2cN0M0，術后病理分期為T4N0M0；1例術前臨床分期為T3aN0M0，術后病理分期為T4N1M0；1例術前臨床分期為T3bN0M0，術后病理分期為T3bN1M0。3例術前Gleason評分為6分，術后評分為7分；2例術前Gleason評分為7分，術后評分為9分；3例術前Gleason評分為7分，術后評分為8分；1例術前Gleason評分為8分，術后評分為9分；其余術前后TNM分期及Gleason評分相同。暫時性尿失禁17例(39.5%)，持續(xù)時間為7～90 (33.8±23.6)d，經(jīng)Kegel訓練后目前控尿均正常；真性尿失禁1例(2.32%)，每天需要尿墊2塊。術中發(fā)生自發(fā)性氣胸1例，經(jīng)第2肋間留置閉式引流后愈合；右小腿脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成1例，經(jīng)抗凝治療后痊愈。

3 討 論

膀胱尿道吻合是LRP的難點之一，也是LRP進行大范圍推廣的主要障礙之一。目前LRP中膀胱尿道吻合技術主要分為兩大類：即間斷縫合技術[7]和連續(xù)縫合技術[8-9]。

間斷縫合技術源自開放根治性前列腺切除術并在開放手術中具有優(yōu)勢，但在LRP中已被淘汰。膀胱尿道吻合時具有一定張力，腹腔鏡下實施間斷縫合容易出現(xiàn)吻合口組織撕裂、針距不均勻，術后可導致吻合口漏尿、狹窄、控尿恢復延遲，甚至出現(xiàn)永久性尿失禁。LRP中采用連續(xù)縫合技術行膀胱尿道吻合，可有效分散吻合口張力，簡化吻合操作，縮短手術時間。連續(xù)縫合時膀胱尿道黏膜對合較嚴密，術后吻合口漏尿、狹窄發(fā)生率較低，長期尿控恢復亦不受影響[10]，已被多數(shù)醫(yī)師廣泛接受。連續(xù)膀胱尿道吻合，通常采用2-0或3-0可吸收帶針無損傷單喬monocryl線。近年出現(xiàn)一種具有單向帶倒鉤的可吸收縫合線(如V-Loc縫線)也可用于膀胱尿道連續(xù)吻合[10]，該縫合線由一端的縫合針以及另一端的環(huán)形線圈組成，線體上的倒鉤與環(huán)形線圈設計允許整個裝置在不需要打結的情況下完成吻合口的對合處理。

目前根據(jù)連續(xù)縫合的不同方法又可以分為以下兩類：①雙針雙向牽引連續(xù)縫合技術。2000年HOZNEK等[8]描述的“兩針半環(huán)式縫合法”，兩針線尾打結后分別順時針及逆時針方向連續(xù)縫合，最后雙向牽引打結，膀胱尿道吻合平均時間為31 min，術后6月84%的患者尿控滿意，沒有膀胱頸狹窄發(fā)生。因為在狹小空間操作兩枚縫合針，縫合線極易相互混淆或纏繞，為了便于術中識別不同縫合線，由此衍生出的“不同顏色兩針式縫合法”，應用兩針分別帶藍色和白色縫合線，兩根縫合線尾端打結后，分別從6點30分順時針到12點鐘、5點30分逆時針到12點鐘進行連續(xù)縫合，最后于12點鐘處打結。平均吻合時間為35(14～80)min[9]?？p線兩端顏色不同，雖便于識別，但有時仍難以避免相互纏繞。②單針單向牽引連續(xù)縫合技術。ZHANG等[11]報道首先在膀胱頸口4點鐘處做一單純膀胱全層縫合并打結固定，然后在其附近的膀胱頸另起1針做順時針膀胱尿道連續(xù)縫合，每3針收緊縫線做1針鎖邊處理，最后在2點處與原預留線尾打第2個結完成吻合。在ZHANG等所報道的45例LRP中平均吻合時間為16(12～25)min。該報道中每縫合3針需單向收緊縫線做1針鎖邊處理，這使膀胱頸和尿道已呈部分靠攏對合狀態(tài)，縫合空間進一步縮小，導致后續(xù)縫合較為困難或在縫合時出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象。在近兩年觀摩到的ZHANG等的手術演示中，在從3～4點鐘至9點鐘順時針完成后壁縫合后，一次性向左單向收緊縫線，僅于9點鐘處做一次鎖邊處理以防止后壁吻合松脫，這有效克服了多次收緊縫線鎖邊使膀胱頸和尿道部分靠攏后給后續(xù)縫合帶來的不便。但由于縫合起始第一針已將線尾打結固定，完成后壁縫合時只能向左單向牽引收緊縫線并需妥善鎖邊處理以保證后壁吻合嚴密。我們曾按ZHANG等的方法實施膀胱尿道吻合，實際操作中有時仍遇到一定困難。其一，膀胱尿道吻合僅完成半圈，單向收緊后壁縫線時仍有撕脫之虞，而后壁縫線收緊不足或撕脫均可使后壁吻合欠嚴密；其二，9點鐘處鎖邊處理仍偶有松脫現(xiàn)象，這時單純通過向左牽引縫線很難達到使后壁對合嚴密的要求。若使用單向帶倒鉤的可吸收縫合線縫合，雖可免去縫合至9點鐘處的鎖邊處理，但仍存在縫合半圈時收緊縫線導致撕脫的危險。

如上所述，無論是雙針雙向牽引連續(xù)縫合技術，還是單針單向牽引連續(xù)縫合技術，常因6點鐘處縫線張力不足或松弛，導致閉合性差而出現(xiàn)術后漏尿[12]，為解決6點鐘縫合張力不足，2006年有人采用Lapra-Ty可吸收縫合夾，收緊縫合線，膀胱尿道吻合時間為22.5 min[13]，顯然放置Lapra-Ty增加了膀胱尿道吻合時間及LRP花費。

為了克服上述連續(xù)縫合技術的不足，我們在實際工作中逐步摸索建立了“單針雙向牽引連續(xù)縫合技術”。該方法是前述連續(xù)縫合技術的改良，其主要優(yōu)點在于：保留了全長縫合線并將縫線尾引出體外，避免縫線兩端相互纏繞影響縫合；于3點鐘處縫合開始時無需打結，也無需在縫合至9點鐘處收緊縫線并進行鎖邊處理；整個吻合口縫合結束后再行雙向牽引收緊縫線，使吻合張力得到最大限度分散，有效避免了縫線撕脫；所用單喬可吸收縫線可雙向滑動，當一端牽引受阻或張力不足時，可通過另一端的牽引得到張力補償；采用該方法行膀胱尿道吻合時，張力最低點位于9點鐘而非6點鐘處，雙向牽引收緊縫線時能清楚觀察到9點鐘處縫線張力及該處黏膜對合情況，可有效保證膀胱尿道黏膜對合嚴密；縫合結束并收緊縫線后，即使縫針端所余縫線較短，也可截取足夠長的線尾輕松確切打結，如此可進一步縮短為保證縫針端所余縫線具有足夠長度而于狹小空間內(nèi)不停梳理縫線的時間。單針雙向牽引連續(xù)縫合技術能夠在有效保證甚至提升膀胱尿道吻合質(zhì)量的前提下，進一步簡化了吻合操作步驟，對于LRP的推廣和普及應具有較大促進作用，甚至也可推廣應用于機器人輔助的腹腔鏡根治性前列腺切除術。

在我們采用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術完成的43例LRP中，膀胱尿道吻合時間平均為15.8 min，和國內(nèi)、外報道比較更節(jié)約手術時間。術后暫時性漏尿率為6.98%，和國內(nèi)ZHANG等[11]報道的6.7%相似；無膀胱尿道吻合口狹窄病例且控尿恢復良好。本研究初步證明單針雙向牽引連續(xù)縫合技術在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，具有吻合質(zhì)量可靠、操作簡便易學、耗時短等優(yōu)點，有利于LRP的推廣和普及。

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(編輯 何宏靈)

One-stitch bi-directional traction running anastomosis technique during laparoscopic radical prostatectomy

LI Zhao-lun, LI He-cheng, CHONG Tie, ZHANG Ya-ping, ZAHNG Peng, LI Hong-liang，CHEN Qi, WANG Zheng-long, WANG Zi-ming

(Department of Urology, the Second Affiliated Hospital,Medical School Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

Objective To describe the one-stitch bi-directional traction running anastomosis technique during laparoscopic radical prostatectomy (LRP). Methods Clinical data of 42 patients with localized prostate carcinoma treated with LRP during Jan. 2012 to Nov. 2014 were retrospectively reviewed. A one-stitch bi-directional traction running vesicourethral anastomosis technique during LRP was applied. The running stitch was initiated clockwise from 3-o’clock outside-in through the bladder neck and inside-out on the urethra. The suture was tied after stitch and redundant tail was cut and tightened. Total operation time, urethrovesical anastomosis time, drainage tube, catheter indwelling time, complications and margin positive rate were observed.Results All of the 42 LRP operations were successful performed by a single surgeon. All patients were followed up for 2 to 35 months (15.2±5.6)months except 1 case who committed suicide because of depression 8 months after operation. Total operation and urethrovesical anastomosis time were 105-265 min (160.5±52.4) min and 11-27 min (15.8±4.5)min, respectively. Postoperative temporary urinary leak in 3 cases (6.98%), margin positive in 6 cases (13.95%), tentative incontinence in 17 cases (39.5%) and real urinary incontinence in 1 case (2.32%) were observed without evident clinical bladder neck contractures. Conclusion The one-stitch bi-directional traction running anastomosis technique during LRP simplifies the procedures and shortens operation. It is conducive to the spread of LRP.

laparoscope; prostate carcinoma; radical surgery; vesicourethral anastomosis

2015-01-31

2015-04-09

種鐵，教授，主任醫(yī)師.E-mail: chongtie@126.com

李釗倫(1973-)，男(滿族)，博士，主治醫(yī)師，研究方向為泌尿外科腔鏡技術.E-mail:oliverlee0615@163.com

R699

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.013