李海濤，孔 文，陳勇輝，張 進，黃翼然

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科，上海 200127)

·臨床研究·

原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤3例報道并文獻復習

李海濤，孔 文，陳勇輝，張 進，黃翼然

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科，上海 200127)

目的 探討原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤的臨床表現(xiàn)、影像特征、病理及免疫組化特點并文獻復習。方法 收集整理2011～2013年我科收治的3例原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤病例資料，并檢索復習相關文獻。結果 例1為40歲男性，因右側腰部不適檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位；例2為50歲男性，因體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位；例3為60歲女性，因左輸尿管結石檢查發(fā)現(xiàn)右側脾腎間隙占位。3例患者均行腹腔鏡下保留腎單位手術，術后病理為“腎血管母細胞瘤”。文獻回顧中，國內(nèi)外原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤共15例報道，平均年齡49歲，腫瘤平均大小：4.5(1.2～9)cm。12例行腎根治切除，3例行腎部分切除。平均隨訪時間20.5(2～108)個月，均無轉(zhuǎn)移復發(fā)報道。免疫組織化學結果示18例均有S-100陽性表達,16例為神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、抑制素α(α-inhibin)陽性，其中14例波形蛋白(vimentin)陽性(78%)，7例Ki67(<1%)。結論 原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤影像學表現(xiàn)與腎透明細胞癌及乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤較難鑒別，病理及免疫組織化學特殊。近年來行腎部分切除術比例增加，目前無轉(zhuǎn)移復發(fā)報道。

腎臟血管母細胞瘤；腹腔鏡腎部分切除；腎透明細胞癌；免疫組織化學

血管母細胞瘤(hemangioblastoma)是一種良性腫瘤，大部分發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如小腦、腦干和延髓，約25%的病例與Von Hippel-Lindau(VHL)相關[1]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的病例少有報道。原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤(hemangioblastoma of the kidney，HBK)是一種罕見的腎臟良性腫瘤，現(xiàn)報道3例2011年5月至2013年11月我科收治的原發(fā)性HBK，對其臨床表現(xiàn)、影像特征、病理及免疫組化特點、診斷及鑒別診斷進行總結并相關文獻復習。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者為40歲男性，因“右側腰部不適”于2011年5月來我院就診，行雙腎B超示：右腎低回聲區(qū)，大小約7 cm×6 cm，內(nèi)部血流信號不均勻。雙腎CT示：右腎下極占位(大?。?.6 cm×6.0 cm×5.4 cm)，邊界光整，增強后邊緣強化明顯，內(nèi)部強化不均勻，首先考慮腎癌(圖1A)。同位素腎圖示：左腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)減低，排泄緩慢，GFR=37.8 mL/(min·1.73 m2)；右腎GFR嚴重減低，排泄緩慢，GFR=23.2 mL/(min·1.73 m2)。入院時患者無發(fā)熱、腰酸腰痛及肉眼血尿，生命體征平穩(wěn)。入院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查均無異常。入院診斷為：右腎占位，考慮腎癌?；颊哂谌橄滦懈骨荤R下右腎部分切除術，術前留置右側輸尿管導管，術中見升結腸位于右腎后方，結腸系膜被右腎頂起；腫瘤位于右腎下極，大小約6.5 cm×6.0 cm×5 cm，包膜完整，腫瘤部分外生性，內(nèi)側緊貼腎盂黏膜。腎門未見明顯腫大淋巴結。術中腎蒂阻斷時間30 min，術中估計出血量100 mL，沿腫瘤包膜外0.5 cm完整剜除腫瘤。腫瘤標本肉眼所見：包膜完整，腫瘤大小6 cm×5.5 cm，切面黃紅色、實性、質(zhì)韌、部分區(qū)域半透明狀。術后病理鏡下示巢狀或片狀分布的多邊形細胞，胞質(zhì)透亮或嗜酸性，腎切緣陰性。免疫組織化學：Vimentin(+)、α-inhibin(+)、NSE(+)、S-100(+)、VHL(+)、CK(-)、CK7(-)、CK8(-)、EMA(-)、CD10(-)、CD117(-)、AMACR(-)、RCC(-)、HMB45(-)、MelanA(-)、CgA(-)、Syn(-)、Ki67陽性率2%、CD34血管(+)，結合HE符合“右腎”血管母細胞瘤。

1.2 病例2 患者為50歲男性，因體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位于2013年11月來我院就診?；颊邿o肉眼血尿，無腰酸腰痛等不適，入院生命體征平穩(wěn)，行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查均無異常。CT血管成像(CT angiography,CTA)檢查示：左腎中極占位，大小約4.5 cm×4.3 cm×4.0 cm，邊界清楚，增強后內(nèi)部強化不均勻，考慮腎癌(圖1B)。雙腎均可見兩支腎動脈。腎圖示：左腎GFR正常，GFR=58 mL/(min·1.73 m2)；右腎GFR減低，GFR=43.2 mL/(min·1.73 m2)。入院診斷為：左腎占位，考慮腎癌。患者于全麻下行腹腔鏡下左腎部分切除術，術中見：左腎中上極腹側一枚直徑約5.0 cm外生性腫塊，包膜完整，內(nèi)側深入腎竇，未見集合系統(tǒng)浸潤，左腎動脈為兩支。術中沿包膜完整剜除腫瘤，熱缺血時間33 min，術中估計出血量50 mL。腫瘤標本大體所見：包膜完整，腫瘤大小4.5 cm×4 cm×4 cm，切面灰黃色，切面光滑，實性。術后病理示：片狀分布的多邊形大間質(zhì)細胞及豐富的毛細血管網(wǎng)，胞質(zhì)透亮，腎切緣陰性。免疫組織化學：NSE(+)、α-inhibin(+)、S-100(+)、ACTIN(-)、CK7(-)、Vimentin(+)、CK8(-),CD10(-)、RCC(-)、CD117(-)、CAIX(-)、HMB45(-)、MelanA(-)、SMA(-)、Ki67(5%+)、EMA(-),小血管：CD34(+)、CD31(+)。符合右腎血管母細胞瘤。

圖1 3例原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤患者術前雙腎CT平掃及增強圖像

圖A1、A2、A3、A4為例1患者圖像，見右腎下極占位，大小約6.5 cm，邊界光整，平掃為稍高密度，增強后邊緣強化明顯，內(nèi)部強化不均勻，血供豐富；另見升結腸位于右腎后方；圖B1、B2、B3、B4 為例2患者圖像，見左腎中極占位，大小約4.5 cm，邊界清楚，平掃為等密度，增強后內(nèi)部強化不均勻，內(nèi)側深入腎竇；雙腎均可見兩支腎動脈。圖C1、C2、C3、C4 為例3患者，見脾腎間隙占位，大小約4 cm，平掃為等密度，內(nèi)強化不均，邊界清楚。

1.3 病例3 患者為60歲女性，因右側輸尿管結石于2013年2月我院行右側輸尿管鏡下碎石，檢查發(fā)現(xiàn)左側脾腎間隙占位?；颊邿o肉眼血尿，無特殊不適主訴。入院行腎CTA示：脾腎間隙占位(圖1C)，考慮：①脾臟外生性血管瘤或副脾血管瘤(伴內(nèi)部血栓形成)；②間葉來源低度惡性腫瘤。余生化檢查無殊。入院診斷為：左腎旁占位，性質(zhì)待定?；颊哂谌橄滦懈骨荤R下左腎旁腫塊切除術，術中見：左腎上極后外側一實性占位，大小約4.5 cm，包膜較完整。腫瘤腹膜側血管豐富，稍粘連。術中完整切除腫瘤，估計出血量100 mL。腫瘤大體標本見：腫瘤組織大小5 cm×3 cm×3 cm，切面黃色，切面見一結節(jié)2 cm×2 cm×1 cm。鏡下示：密集毛細血管，伴少量間質(zhì)細胞，異型不明顯。免疫組織化學：S-100(+)、Kim(-)、EMA(-)、Vimentin(+)、CD31(+)、CD34(+)、CD10(-)、CK7(-)、CK8(-)、RCC(-)、HMB45(-)、MelanA(-)、SMA(+)、Ki67(1%)、NSE(-)、VHL(-)。各類上皮標記均陰性，可符合血管母細胞瘤樣增生性病變。

2 結 果

3例患者均行腹腔鏡下保留腎單位手術，術后無嚴重并發(fā)癥，均順利出院。分別隨訪29、12及20個月，測量血清肌酐值較術前無明顯變化，均未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

3.1 臨床特點 原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤十分罕見，自NONAKA等[2]于2007年首次報道以來,國內(nèi)外共有15例報道[2-13]，結合本文報道的3例共18例。結合相關文獻，原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤患者以中年為主，平均年齡(49±21)歲，其中男性10例(55.6%)，女性8例(44.4%)。無雙側腎臟腫瘤報道，均為單發(fā)腫瘤，位于右腎報道居多，共12例(66.7%)。腫瘤大小1.2～9 cm，平均(4.5±3.5)cm。常發(fā)生于腎上下極(84.4%)，腫瘤位于腎臟背側或腹側及是否外生性均無明顯差別?；颊叨酂o特異性的臨床表現(xiàn)，因為腰痛及腰部不適就診者有7例，肉眼血尿者2例，余無特異性癥狀。1例患者術前檢查伴紅細胞增多癥[3]，2例表現(xiàn)為血沉偏高，合并白血病1例[4]，余術前檢查均無明顯異常。術前診斷為腎癌17例，1例術前診斷為錯構瘤可能[12]。

3.2 影像學特點 影像學上原發(fā)性腎臟血管母細胞瘤需與腎透明細胞癌進行鑒別。CT平掃腎臟血管母細胞瘤可呈低密度或稍高密度，瘤內(nèi)可表現(xiàn)為囊性變或出血壞死區(qū)，也有報道瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶[1]。相比之下腎透明細胞癌壞死及鈣化更常見，可侵犯周圍淋巴結及腎靜脈、下腔靜脈，平掃時兩者無法進行有效鑒別。CT增強時，不同于腎透明細胞癌“快進快出”的特點，腎臟血管母細胞瘤表現(xiàn)出與海綿狀血管瘤相似的“漸進性強化”，這與其富含毛細血管有關[14]。動脈期腫瘤CT值可與同一層面主動脈CT值相近或稍低，明顯高于腎皮質(zhì)；靜脈期CT值與鄰近主動脈同時下降，兩者亦保持一致[10]。較典型的CT表現(xiàn)為在皮質(zhì)期可出現(xiàn)環(huán)形強化或結節(jié)樣強化，實質(zhì)期開始向中心充填，排泄期充填完全，且對比劑滯留的時間較長[14]。腫瘤可對腎盂或腎周脂肪有壓迫，但邊界較清楚，無浸潤及破壞[7,13]。也有文獻報道平掃和增強T1WI是檢測血管母細胞瘤較敏感的序列，對于腫瘤血管的顯示率要明顯優(yōu)于CT。根據(jù)腫瘤實性成分的不同，大的腫瘤常常顯示周圍血管的流空信號[12]。本組的例1可見平掃時為稍高密度灶，增強時為環(huán)形強化，邊界清楚。例2平掃時可見微小鈣化灶，增強時為結節(jié)樣強化，排泄期充填基本完全。例3與文獻報道基本一致。但總體來說從影像學上仍與腎透明細胞癌較難鑒別。

3.3 病理特點 腎臟血管母細胞瘤大體均為單發(fā)的實性腫塊，報道大小1.2～9 cm，包膜完整。切面可成灰黃白色、暗紅色或灰褐色，質(zhì)地韌，中心壞死少見，偶可見出血及囊性變[11]。這與顱內(nèi)血管母細胞瘤以囊性變?yōu)橹髅黠@不同。鏡下腎血管母細胞瘤一般由空泡的大間質(zhì)細胞和豐富的毛細血管網(wǎng)構成并分為不同亞型。多見巢狀或片狀分布的多邊形細胞，胞漿透亮或嗜酸性，一般無核分裂現(xiàn)象和壞死。間質(zhì)細胞的形態(tài)也可不典型，胞核出現(xiàn)多形性，需與惡性腫瘤鑒別。WANG等[8]對該腫瘤的病理特征經(jīng)行了總結。免疫組織化學方面，S-100、NSE、α-inhibin、Vimentin大都為陽性表達，余CK均不表達，部分還表現(xiàn)為血管CD34的陽性表達(45%)。結合文獻報道的術后病理免疫組織化學結果示，18例均有S-100陽性表達,16例為NSE、α-inhibin陽性，其中14例Vimentin陽性(78%)，2例CD10陽性[6-7]，8例CD34血管陽性(45%)，2例PAX8陽性[6,12]，7例Ki67(<1%)。腎透明細胞癌CK表達為陽性或弱陽性，S-100、NSE、α-inhibin則均不表達。結合免疫組織化學可對兩者有效鑒別。

3.4 治療及預后 腎臟血管母細胞瘤是一種良性腫瘤，手術切除為主要治療手段。由于術前多誤診為腎癌，早期對腎臟血管母細胞瘤患者多行腎根治切除術，近年來腎部分切除術比例有所增加。文獻報道共15例中12例行腎根治切除，僅3例行腎部分切除[11-13]。本組3例患者均行腹腔鏡下保留腎單位手術，完整切除腫瘤的前提下盡可能地保留了腎實質(zhì)，術中出血較少，術后隨訪腎功能較術前無明顯變化。文獻報道患者術后隨訪時間2～108個月，平均(20.5±30)個月，均無轉(zhuǎn)移復發(fā)報道，其中伴紅細胞增多癥1例患者術后血紅蛋白恢復正常[3]。由于腎臟血管母細胞瘤富含毛細血管，是較罕見的動脈血供豐富的良性腫瘤，加之形態(tài)無典型性特征，術前容易被誤診為腎惡性腫瘤，導致臨床過度治療。因此術前診斷十分重要，并且需評估患者有無VHL相關疾病。未來可結合射頻或微波輔助消融，實現(xiàn)零缺血狀態(tài)下的腫瘤剜除，更好地保護腎功能。

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(編輯 何宏靈)

Primary renal haemangioblastoma: a report of 3 cases and literature review

LI Hai-tao, KONG Wen, CHEN Yong-hui, ZHANG Jin, HUANG Yi-ran

(Department of Urology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China)

Objective To discuss the clinicopathological and imaging characteristics of primary renal haemangioblastoma and review the literature. Methods Clinical data of 3 cases of primary renal haemangioblastoma treated during 2011 to 2013 were reviewed, and related literature was retrieved and discussed. Results Case 1 was a 40-year-old male who found a solid mass on the right kidney during a checkup for low back pain. Case 2 was a 50-year-old male who found a solid mass on the left kidney during a routine examination. Case 3 was a 60-year-old female with ureteral calculus on opposite sides. Laparoscopic nephron sparing surgery was performed. Literature reviewed obtained 15 reports on primary renal haemangioblastoma. The average patients’ age was 49 years, and the mean diameter of tumors was 4.5 cm (1.2-9)cm. Radical nephrectomy was performed on 12 cases and nephron sparing surgery was performed on 3 cases. During the average follow-up of 20.5 months (2-108)m, no recurrence or metastasis was reported. Neuronspecific enolase (NSE), a-inhibin and S100 were positive in most tumor cells. Vimentin was positive in 14 cases (78%) and Ki67 was positive in 7 cases. Conclusions The CT characteristics of renal haemangioblastoma are hard to differentiate from other renal diseases, such as renal clear cell carcinoma and renal angiomyolipoma, which can be distinguished by immunohistochemistry. Nephron sparing surgery is preferred in recent years and there has been no report on metastasis and recurrence so far.

renal haemangioblastoma; nephron sparing surger; clear cell renal cell carcinoma; immunohistochemistry

2015-01-06

2015-03-02

黃翼然，教授，博士生導師．E-mail：hyrrenji2@aliyun.com

李海濤(1988-)，男(白族)，博士在讀．研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤．E-mail：isaacmonk@163.com

R737.11

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.008