徐明曦，達(dá) 駿， 張 明， 董國勤， 盧慕峻， 姚海軍， 張 克， 王 忠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011)

·臨床研究·

輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染的療效分析

徐明曦，達(dá) 駿， 張 明， 董國勤， 盧慕峻， 姚海軍， 張 克， 王 忠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011)

目的 評價輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石伴難治性尿路感染的療效和安全性。方法 回顧分析2011年10月至2014年6月15例感染性腎結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石治療的臨床資料，與同期行輸尿管軟鏡手術(shù)且無明顯尿路感染患者進(jìn)行對照。感染組15例患者術(shù)前均有尿路感染及發(fā)熱癥狀，術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)選用敏感抗生素治療2周，尿中白細(xì)胞仍維持在100個/μL以上。手術(shù)使用Storz Flex-X2 F7.5 輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石取石術(shù)，鈥激光功率設(shè)置為0. 8～1.0 J /5～10 Hz，術(shù)中留置F6雙J管。術(shù)后觀察體溫變化、血常規(guī)及KUB。術(shù)后2周復(fù)查尿常規(guī)及尿路CT平掃，評估尿路感染控制情況及排石效果。術(shù)后2～4周拔除雙J 管。結(jié)果 所有患者均一次碎石成功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染組15例患者腎盂內(nèi)尿液渾濁、伴有絮狀物，其中有2例結(jié)石被膿苔樣組織包裹。術(shù)中用鈥激光碎石，用套石籃取出碎石，取凈膿苔樣組織，平均手術(shù)時間(30±21)(15～50) min，術(shù)后結(jié)石清除率為93.3%(14/15)；有2例(13.3%)出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，均在術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)生，最高體溫在39 ℃以下，抗炎對癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 敏感抗生素保護下行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是治療感染性腎結(jié)石的安全有效的方法，其結(jié)石清除率高、并發(fā)癥低，但術(shù)中需低壓沖洗，且術(shù)后仍有出現(xiàn)發(fā)熱的風(fēng)險，需要密切關(guān)注。

輸尿管軟鏡；尿路感染；腎結(jié)石；微創(chuàng)手術(shù)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，其發(fā)病率在108/105～457/105[1-2]。目前泌尿系統(tǒng)結(jié)石已經(jīng)完全可以通過內(nèi)窺鏡技術(shù)治療，總體治療效果也十分理想。然而,腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染的治療仍然是非常棘手。若處理不妥，則有可能發(fā)生尿源性敗血癥，這是腎結(jié)石內(nèi)窺鏡治療圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能威脅到患者的生命[3]。目前治療腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染原則上需要控制尿路感染后，才能進(jìn)行內(nèi)窺鏡手術(shù)。但是在臨床實踐中，盡管根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，仍有部分患者尿路感染無法完全控制，從而使得內(nèi)窺鏡手術(shù)無法進(jìn)行。近來輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，使之能處理更加復(fù)雜的腎結(jié)石，同時又兼具安全性[4]。但是，單純的輸尿管軟鏡技術(shù)是否可以安全地處理腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染，暫無文獻(xiàn)報道，故本項研究對此進(jìn)行初步的探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年10月至2014年6月15例腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染應(yīng)用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石治療的臨床資料。同期用輸尿管軟鏡治療的15例無尿路感染之腎結(jié)石患者作為正常對照組。感染組15例患者術(shù)前均有尿頻尿急尿痛等尿路感染癥狀及發(fā)熱癥狀，根據(jù)尿培養(yǎng)選用敏感抗生素治療2周(門診治療)，尿中白細(xì)胞仍維持在100個/μL以上。我們把這種敏感抗生素治療2周而尿白細(xì)胞仍維持在100個/μL以上的感染性腎結(jié)石定義為難治性腎結(jié)石伴尿路感染。

1.2 治療方法 對照組按照常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備后行輸尿管軟鏡手術(shù)治療。而感染組術(shù)前根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素治療2周，待體溫穩(wěn)定3 d以上，尿常規(guī)白細(xì)胞為100～200個/μL后予以手術(shù)治療。所有患者采用一期手術(shù)，術(shù)中采用全麻方式，患者取截石位，使用F7.5/9 Wolf 輸尿管硬鏡直視下插入親水超滑導(dǎo)絲，進(jìn)鏡擴張輸尿管，探查患側(cè)輸尿管并上行至腎盂，確認(rèn)不伴有輸尿管狹窄等病變后退出輸尿管硬鏡，順導(dǎo)絲置入Cook F12 輸尿管鞘，留置外鞘，置入Storz Flex-X2 F7.5輸尿管軟鏡(工作通道為F3.6)。軟鏡進(jìn)入腎盂腎盞尋找到結(jié)石后，通過工作通道插入200 μm激光光纖，連接鈥激光碎石機(科醫(yī)人)，設(shè)置功率0.8～1.0 J /5～10 Hz，將激光光纖頭抵住結(jié)石，采用連續(xù)脈沖方式切割粉碎結(jié)石,盡量使結(jié)石粉末化，再用套石藍(lán)取凈≥2 mm的碎石。術(shù)后留置F6雙J 管，繼續(xù)使用敏感抗生素，并嚴(yán)密觀察體溫、血壓、心率變化情況。術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，復(fù)查血常規(guī)及腹平片，繼續(xù)使用敏感抗生素3 d。

1.3 療效評價 術(shù)后2周復(fù)查尿常規(guī)和尿路CT平掃，評估結(jié)石排凈率和尿路感染控制情況。無明顯>4 mm殘石且尿中白細(xì)胞≤30/μL，則定義為治療成功，遂在局麻膀胱鏡下拔除雙J管。

1.4 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)通過SPSS11軟件進(jìn)行獨立樣本t檢驗等統(tǒng)計分析，P<0.05定義為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 具體見表1。正常對照組15例，男5例，女10例,年齡(41.93±6.82)(32～63)歲，無發(fā)熱癥狀。術(shù)前CTU檢查示腎結(jié)石均為單側(cè)，左側(cè)8例，右側(cè)7例，結(jié)石直徑(1.25±0.36)(0.9～1.7)cm，無明顯腎積水。尿常規(guī)白細(xì)胞(33.87±11.03)(10～50)個/μL，中段尿培養(yǎng)均陰性。

感染組15例，男5例，女10例,年齡(44.93±13.07)(34～64)歲，發(fā)病時間4～6周，均無糖尿病。術(shù)前CTU檢查示腎結(jié)石均為單側(cè)，左側(cè)9例，右側(cè)6例，直徑為(1.52±0.40)(1.1～2)cm，12例結(jié)石位于中盞或腎盂內(nèi)，3例位于下盞內(nèi)，所有病例無明顯腎積水。15例患者術(shù)前均有尿路感染及發(fā)熱癥狀，尿常規(guī)WBC(170.40±71.69)(104～300)個/μL。中段尿培養(yǎng)細(xì)菌10例為變形桿菌，5例為大腸埃希菌，體溫波動于37.5～39.6 ℃。根據(jù)尿培養(yǎng)選用敏感抗生素治療2周，體溫正常，但尿中白細(xì)胞仍維持在(107.67±27.05)(80～160)個/μL。

組 別年齡(歲)術(shù)前尿WBC(個/μL)結(jié)石直徑(cm)正常組41．93±6．8233．87±11．031．25±0．36 感染組44．93±13．07107．67±27．051．52±0．40 P值0．44 0．000．06

2.2 手術(shù)情況 對照組15例患者均一期手術(shù)成功，手術(shù)時間(33.33±10.97)(20～50)min，術(shù)后無發(fā)熱，術(shù)后1 d復(fù)查血常規(guī)提示：血WBC (7.27±1.49)×109/L(5×109/L ～10×109/L)，住院天數(shù)(2.93±0.26)(2～3)d，患者術(shù)后1 d均順利出院。

感染組15例患者均順利置入F12輸尿管導(dǎo)引鞘，一期輸尿管軟鏡進(jìn)鏡成功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)15例患者腎盂內(nèi)尿液渾濁，伴有較多絮狀物，其中有2例結(jié)石被膿苔樣組織包裹。術(shù)中用鈥激光碎石，用套石籃取出碎石，取凈膿苔樣組織，手術(shù)時間(36.00±9.10)(20～50)min。有2例(13.3%)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5～39 ℃，均在術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)生，無寒戰(zhàn)，無心率血壓變化，敏感抗生素抗炎治療及對癥治療后均恢復(fù)正常。術(shù)后1 d復(fù)查血常規(guī)提示：血WBC (12.07±2.31)×109/L(9×109/L ～15×109/L)，體溫維持在(36.7±2.1)(36.5～37)℃，住院天數(shù)(5.00±1.00)(3～7)d。

2.3 術(shù)后隨訪情況 具體見表2。對照組術(shù)后2周復(fù)查CT平掃提示結(jié)石清除率為100%(15/15)，尿常規(guī)復(fù)查WBC(10.33±7.19)(0～20)個/μL，術(shù)后2周拔除雙J管，隨訪3月未見尿路感染或結(jié)石復(fù)發(fā)。

感染組術(shù)后2周復(fù)查CT平掃提示結(jié)石清除率為93.3%(14/15)，有1例殘留有0.5 cm碎石，尿常規(guī)檢查示W(wǎng)BC(20.33±13.29)(0～40)個/μL。所有15例患者均在術(shù)后2周拔除雙J管。隨訪3月，所有患者均無尿路感染或結(jié)石復(fù)發(fā)。

表2 患者手術(shù)情況及隨訪情況表

組 別手術(shù)時間(min)住院天數(shù)(d)術(shù)后血WBC(×109/L)隨訪尿WBC(個/μL)正常組 33．33±10．972．93±0．267．27±1．49 10．33±7．19感染組 36．00±9．105．00±1．0012．07±2．31 20．33±13．29P值0．480．000．000．02

3 討 論

腎結(jié)石伴發(fā)尿路感染時，感染性結(jié)石的發(fā)生率可以占到32%。感染性腎臟結(jié)石是由產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌感染而形成的結(jié)石,這類細(xì)菌大多是大腸埃希菌、表皮葡萄球菌和變形桿菌[5-6]。這類結(jié)石結(jié)構(gòu)疏松,質(zhì)地較脆,在X線片上較含鈣高的結(jié)石顯影要淡[7]，其成分包括：磷酸銨鎂、碳酸磷灰石、尿酸銨、羥基磷灰石和基質(zhì)結(jié)石。感染性腎結(jié)石生長速度快，復(fù)發(fā)率高，常合并梗阻、感染和腎積水。若不積極治療，可演變?yōu)槁阅I盂腎炎，甚至可導(dǎo)致腎功能衰竭和尿源性敗血癥[8]。由于結(jié)石本身或腎盂積水內(nèi)存在有活力細(xì)菌, 所以一般在手術(shù)前會使用敏感抗生素盡可能控制尿路感染，以期將尿源性敗血癥的風(fēng)險降到最低。但是在碎石取石過程中，結(jié)石中所含細(xì)菌的釋放，仍可能導(dǎo)致感染擴散, 引起膿毒血癥，而結(jié)石的殘留又會導(dǎo)致尿路感染的復(fù)發(fā)。這樣就會形成不控制感染就無法手術(shù)，不手術(shù)就無法去除感染源的循環(huán)，因此感染性腎結(jié)石的治療仍然是泌尿系結(jié)石治療中的一大難點。

近年來，由于輸尿管軟鏡器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腎結(jié)石已可以通過內(nèi)窺鏡技術(shù)治療，輸尿管軟鏡下的碎石取石手術(shù)逐漸取代了很大一部分的腎結(jié)石傳統(tǒng)手術(shù)，而且輸尿管軟鏡所能處理的腎結(jié)石尺寸也逐漸增大[9]。EAU指南推薦有經(jīng)驗的醫(yī)師可以軟鏡治療2 cm以上的腎結(jié)石。多期的輸尿管軟鏡手術(shù)也能獲得類似經(jīng)皮腎鏡等手術(shù)的治療效果[10]，同時輸尿管軟鏡手術(shù)創(chuàng)傷相對于經(jīng)皮腎鏡更加微創(chuàng)。

輸尿管軟鏡手術(shù)過程中，需要預(yù)先留置輸尿管鞘。輸尿管鞘能夠幫助進(jìn)鏡、縮短操作時間、減少損傷，而且能有效引流灌注液體、降低腎盂內(nèi)壓[11],從而降低了結(jié)石中釋放的細(xì)菌逆行進(jìn)入淋巴、血液循環(huán)，導(dǎo)致尿源性敗血癥的可能性?；谝陨系睦碚?，我們嘗試使用輸尿管軟鏡技術(shù)來治療感染性腎結(jié)石。

在本組病例中，所有的腎結(jié)石均不伴有腎積水，但尿路感染反復(fù)發(fā)作，敏感抗生素的使用僅能暫時減輕尿路感染而無法完全控制感染。由于結(jié)石的尺寸相對不大(1.1～2cm)，適合用輸尿管軟鏡碎石取石。術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)應(yīng)用敏感抗生素2周，將尿中白細(xì)胞控制在100個/μL左右，術(shù)中行手法低壓沖洗，碎石成功后，采用套石工具，盡量取凈小碎石，保證了結(jié)石的清除率，同時清除所見之膿苔，以清除所有可能的感染源。術(shù)后繼續(xù)使用敏感抗生素，徹底清除殘存的細(xì)菌。

經(jīng)過輸尿管軟鏡碎石取石治療后，本組病例在結(jié)石清除率和尿路感染控制率方面均獲得了滿意的效果，沒有嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，僅有2例出現(xiàn)了術(shù)后發(fā)熱，但持續(xù)時間不長，經(jīng)過治療后緩解治愈。

我們認(rèn)為輸尿管軟鏡能成功治療難治性感染性腎結(jié)石的原因有以下方面：①輸尿管鞘的使用是手術(shù)成功的關(guān)鍵，它除了能降低了腎盂內(nèi)壓，還能使灌注液回流，可以將碎石過程中產(chǎn)生的結(jié)石粉末沖出體外，稀釋腎盂液體中細(xì)菌濃度，有效減少尿源性敗血癥的發(fā)生。②輸尿管軟鏡通過人體自然腔道進(jìn)入腎盂，對腎臟實質(zhì)無損傷，只要在手術(shù)操作中，避免損傷腎盂黏膜就能降低細(xì)菌入血的風(fēng)險。③所選病例的腎結(jié)石體積不能太大，最好在2 cm以下，控制手術(shù)時間在30 min左右。④術(shù)中盡量取凈碎石和膿苔，這樣能清除感染源，避免尿路感染復(fù)發(fā)。⑤術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)，需要足量全程使用敏感抗生素，使用時間至少2周以上，使尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，最大限度地消滅尿液中的細(xì)菌。術(shù)后再鞏固治療1～3 d。⑥術(shù)中留置較粗的D-J管(F6～7)，保持良好的引流。

本組病例治療效果令人滿意，我們認(rèn)為輸尿管軟鏡治療感染性腎結(jié)石安全有效，微創(chuàng)降低了患者的痛苦，減少醫(yī)療費用，但手術(shù)需要由經(jīng)驗豐富醫(yī)師施行。此外本組病例樣本量較少，仍需要大宗病例研究來證實我們的結(jié)論。

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(編輯 王 瑋)

Clinical efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of renal stones complicated with urinary tract infection

XU Ming-xi, DA Jun, ZHANG Ming, DONG Guo-qin, LU Mu-jun, YAO Hai-jun, ZHANG Ke,WANG Zhong

(Department of Urology, the 9th People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China)

Objective To study the efficacy and safety of flexible ureteroscopic lithotripsy for renal stones complicated with recurrent urinary tract infection (UTI). Methods Clinical data of 15 patients with renal stones and recurrent UTI (UTI group) were retrospectively reviewed. The patients were treated with flexible ureteroscopic lithotripsy during Oct. 2011 to June 2014. A group of 15 patients with renal stones but without any sign of UTI were included as controls. All patients in the UTI group presented urinary tract stimulus symptoms and fever. Antibiotics were given according to mid-stream urine culture for two weeks. But routine urine test still showed white blood cell (WBC) >100/μL. Storz Flex-X2 F7.5 ureteroscope was standard equipment for the operation. Holium laser was set as 0.8～1.0 J /5～10 Hz. A F6 double J stent was inserted after the operation. Vital signs, routine blood test and KUB were observed as well. Two weeks after operation, a routine urine test and non-contrast CT scan were performed to evaluate UTI and stone free rate (SFR). The double J stent was removed 2-4 weeks after the operation. Results All operations were done in one-stage. In the UTI group, all cases had urinary cloudiness and two of them had pus covered the stones. All stones and pus were cleared in the surgery. The average operation time was (30±21)min (15～50 min). The stone free rate was 93.3% (14/15). Fever was observed in 2 (13.3%) cases within 6 hours after operation, and the highest temperature was 39 ℃. All patients were cured with antibiotics. Conclusions It’s safe to perform flexible ureteroscopic lithotripsy on renal stone patients with recurrent UTI under the protection of sensitive antibiotics. The SFR and post-operative complications were acceptable. Low-pressure irrigation and careful post-operative observation are of great importance for these patients.

flexible ureteroscope; urinary tract infection; renal stone; minimal invasive surgery

2014-11-26

2015-03-02

王忠，教授，博士生導(dǎo)師.E-mail：zhongwang2010@sina.com

徐明曦(1976-)，男(漢族)，碩士,主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石、泌尿系感染.E-mail：xmx197630@163.com

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.007