紀(jì)長(zhǎng)威,張古田,王 強(qiáng),趙曉智，連惠波，張士偉， 郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院:1泌尿外科,2. 心胸外科,江蘇南京 210008)

·臨床研究·

后腹腔鏡聯(lián)合開放治療腎癌Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓

紀(jì)長(zhǎng)威1,張古田1,王 強(qiáng)2,趙曉智1，連惠波1，張士偉1， 郭宏騫1

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院:1泌尿外科,2. 心胸外科,江蘇南京 210008)

目的 探討后腹腔鏡聯(lián)合開放手術(shù)治療腎癌合并Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓的安全性及臨床效果。方法 2004年2月至2014年8月我院腎癌合并Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓患者7例，采用腎癌根治性切除加深低溫停循環(huán)下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。4例為開放手術(shù)，3例為后腹腔鏡聯(lián)合開放手術(shù)。結(jié)果 7例患者手術(shù)均成功完成。與開放手術(shù)組相比，后腹腔鏡組的出血量和切口長(zhǎng)度明顯減少(P<0.05)。兩組間的平均手術(shù)時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。1例患者因術(shù)后出血死亡，余6例圍手術(shù)期無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。隨訪4～108個(gè)月，2例因肺轉(zhuǎn)移于術(shù)后2年內(nèi)死亡，4例患者存活。結(jié)論 后腹腔鏡聯(lián)合開放手術(shù)可以縮短切口長(zhǎng)度、減少出血量、降低手術(shù)創(chuàng)傷。

腎細(xì)胞癌；下腔靜脈瘤栓；深低溫停循環(huán)；后腹腔鏡

腎癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，靜脈侵襲傾向是腎癌獨(dú)特的生物學(xué)特性，約4%～10%的腎癌伴有不同程度的下腔靜脈瘤栓形成。Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓是指瘤栓頂端侵及膈上或右心房，約占所有腎細(xì)胞癌的1%[1]。由于腎癌對(duì)傳統(tǒng)的化療和放療均不敏感，因此外科手術(shù)是腎癌伴發(fā)下腔靜脈瘤栓患者獲得治愈的唯一機(jī)會(huì)[2]。1972年SKINNER等[3]首次報(bào)道了通過(guò)手術(shù)完整切除腎癌及侵入右心房的Ⅳ級(jí)瘤栓。此后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有少量病例報(bào)道，但涉及Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓的病例數(shù)量及治療方法均十分有限。Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓的外科處理涉及泌尿外科、心胸外科、麻醉科等多科室的協(xié)作，手術(shù)難度大、死亡率高，是難度和風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)?，F(xiàn)將我院自2004年來(lái)治療Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年2月至2014年8月我院收治的腎癌患者中，共48例伴發(fā)下腔靜脈瘤栓，其中Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓共7例，男性4例，女性3例；年齡24～61歲，平均(44.7±11.3)歲；腎癌位于右側(cè)者5例，左側(cè)2例。臨床表現(xiàn)主要為腰痛和血尿，其中2例患者可觸及腹部包塊，雙下肢浮腫1例。7例患者均經(jīng)增強(qiáng)CT證實(shí)原發(fā)病灶，核磁共振成像(MRI)確定瘤栓水平(圖1A)，所有患者均未行下腔靜脈造影檢查。下腔靜脈瘤栓分型根據(jù)2014中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南推薦采用美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic)的5級(jí)分類法。0級(jí)：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)；Ⅰ級(jí)：瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2 cm；Ⅱ級(jí)：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處>2 cm；Ⅲ級(jí)：瘤栓生長(zhǎng)達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下；Ⅳ級(jí)：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法 7例Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓患者均采用腎癌根治術(shù)+深低溫停循環(huán)下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。早期4例患者行經(jīng)腹開放手術(shù)，后期3例患者采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹開放手術(shù)方式，患者均行全身麻醉。

1.2.1 開放手術(shù)組 手術(shù)取平臥位，行胸腹聯(lián)合切口(圖2A)，先取劍突及雙側(cè)肋緣下人字切口(Chevron切口)，游離腎臟腫瘤和腎蒂血管，切斷腎動(dòng)脈和輸尿管，僅保留腎靜脈與腎相連，同時(shí)游離下腔靜脈及對(duì)側(cè)腎靜脈。仔細(xì)處理腹膜后出血，降低全身肝素化后創(chuàng)面廣泛滲血的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)胸骨正中切口暴露心臟和大血管。全身肝素化后行升主動(dòng)脈、上腔靜脈、主動(dòng)脈根部、右上肺靜脈插管，經(jīng)體外循環(huán)將體溫降低至20～21℃，停止體外灌流機(jī)血液灌注，將95%的血容量引流至泵中，此時(shí)機(jī)體所有器官均無(wú)血液灌注。在受累腎靜脈根部取環(huán)形切口，同時(shí)打開右心房探及瘤栓上端。剝離瘤栓與下腔靜脈內(nèi)壁，完整取出瘤栓和腎臟腫瘤。探查和沖洗下腔靜脈管腔，確保取出所有瘤栓碎片。5-0 Prolene線連續(xù)縫合下腔靜脈，關(guān)閉右心房，緩慢復(fù)溫，魚精蛋白中和肝素。

1.2.2 后腹腔鏡輔助手術(shù)組 患者先取側(cè)臥位，常規(guī)建立后腹腔鏡通道，腹腔鏡下游離并離斷腎動(dòng)脈，阻斷腎臟血供。在腎脂肪囊外游離腎臟，適當(dāng)游離腎靜脈及下腔靜脈。退出腹腔鏡器械，患者改平臥位，取患側(cè)肋緣下切口進(jìn)一步游離下腔靜脈及腎靜脈后行胸骨正中切口(圖2B)，深低溫停循環(huán)下腔靜脈取栓步驟同開放手術(shù)組。

圖2 開放手術(shù)組與后腹腔鏡輔助手術(shù)組患者手術(shù)切口圖

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月行胸部及腹部CT檢查評(píng)估局部腫瘤有無(wú)殘留、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如無(wú)新發(fā)癥狀不常規(guī)行下腔靜脈造影或MRI檢查。

2 結(jié) 果

患者圍手術(shù)期一般情況見表1。7例患者術(shù)中瘤栓和下腔靜脈內(nèi)壁無(wú)明顯粘連，瘤栓均完整取出(圖1B)。圍手術(shù)期開放手術(shù)組1例患者死亡，死因?yàn)樾g(shù)后腹腔出血及心包填塞。該例患者術(shù)中行全身肝素化后創(chuàng)面廣泛大量滲血，經(jīng)妥善止血后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)腹腔出血、心包填塞，經(jīng)二次手術(shù)搶救無(wú)效死亡。余6例患者手術(shù)順利完成。開放手術(shù)組與后腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間、平均深低溫停循環(huán)時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。后腹腔鏡手術(shù)組平均失血量明顯少于開放手術(shù)組(850 mLvs. 2 737.5 mL,P<0.05)，且后腹腔鏡手術(shù)組明顯縮短了切口長(zhǎng)度(47.7 cmvs. 60.5 cm，P<0.05)。術(shù)后病理示7例患者中，6例為透明細(xì)胞癌，1例為XP11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌。

所有患者術(shù)后3～4 d拔出心包引流管及腹腔引流管。術(shù)后住院天數(shù)6～11 d。除1例死亡患者外，余6例患者圍手術(shù)期無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間4至108個(gè)月，2例患者因肺轉(zhuǎn)移于術(shù)后2年內(nèi)死亡，1例發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，行索拉非尼靶向治療，轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，余3例患者無(wú)瘤存活。

表1 患者圍手術(shù)期一般資料

3 討 論

下腔靜脈瘤栓患者的臨床表現(xiàn)并不典型，少部分患者因?yàn)槟[瘤增大導(dǎo)致的腰痛就診，大部分患者因?yàn)榱鏊ǘ氯虑混o脈而表現(xiàn)出其他癥狀，如下肢水腫、精索靜脈曲張、靜脈性潰瘍等。Ⅳ級(jí)瘤栓因?yàn)樽枞戊o脈回流，還可能出現(xiàn)布加綜合征(Budd-Chiari syndrome)的表現(xiàn)如上腹部脹痛、黃疸、腹水、轉(zhuǎn)氨酶升高等?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得下腔靜脈瘤栓的診斷變得更加簡(jiǎn)單，增強(qiáng)CT和MRI均可精確顯示瘤栓侵及的范圍[4-5]。增強(qiáng)CT可在冠狀位和矢狀位重建下腔靜脈和瘤栓，顯示更為精確的解剖結(jié)構(gòu)，但其缺陷是患者需承受一定的放射劑量。尤其對(duì)于造影劑過(guò)敏或腎功能不全等不適于增強(qiáng)CT的患者，MRI會(huì)是更好的選擇。下腔靜脈造影由于其有創(chuàng)性已較少用于瘤栓水平的診斷。各個(gè)研究中心可根據(jù)自己的偏好選擇不同的影像技術(shù)。值得一提的是，有些高級(jí)別的瘤栓可在短時(shí)間之內(nèi)快速進(jìn)展，因此最好在手術(shù)前一周之內(nèi)有影像學(xué)檢查以指導(dǎo)手術(shù)范圍及方式的選擇。

腎癌伴下腔靜脈瘤栓患者的5年總生存率約為40%～60%[6]。當(dāng)前研究認(rèn)為，瘤栓的級(jí)別對(duì)腎癌患者預(yù)后的影響遠(yuǎn)小于腫瘤本身的病理類型、分級(jí)及分期[7-8]。因此，即便對(duì)于已侵入右心房的Ⅳ級(jí)瘤栓，完整的手術(shù)切除對(duì)患者的預(yù)后仍有十分積極的意義。如前所述，盡管早在1913年即有下腔靜脈瘤栓取出術(shù)的報(bào)道，但直到上世紀(jì)70年代以后，外科手術(shù)才逐漸成為腎癌合并瘤栓患者的主要治療手段。即便如此，早期Ⅳ級(jí)瘤栓患者的手術(shù)死亡率仍然極高，如SKINNER等[9]報(bào)道的3例需行體外循環(huán)的Ⅳ級(jí)瘤栓手術(shù)，1例因術(shù)中出血過(guò)多死亡，另外2例的出血量也分別達(dá)到7 500 mL和9 000 mL。

圍繞瘤栓的取出不同的研究者提出許多不同的手術(shù)方式，但對(duì)于達(dá)到膈肌以上或右心房的瘤栓，多數(shù)研究者認(rèn)為需要在體外循環(huán)下完成操作。常規(guī)的體外循環(huán)術(shù)中需要同時(shí)阻斷肝動(dòng)脈、門靜脈及健側(cè)腎臟血流，肝臟和腎臟處于熱缺血狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥如高膽紅素血癥、急性腎小管壞死、腎功能不全、膿毒血癥、呼吸衰竭等的發(fā)生率明顯增加[10]。

深低溫停循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用可以讓手術(shù)區(qū)域處于完全無(wú)血的狀態(tài)，視野更加清晰，可以完整取出瘤栓，并可以在術(shù)中由右心房進(jìn)行下腔靜脈沖洗，沖出可能殘留的瘤栓碎片。有報(bào)道稱深低溫停循環(huán)具有總失血量增加、凝血病發(fā)生率升高、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等缺陷[11-12]。但在本研究中未出現(xiàn)術(shù)后凝血病等并發(fā)癥，本研究7例手術(shù)術(shù)中瘤栓與血管壁均較易分離，無(wú)瘤栓侵入血管壁需要行下腔靜脈切除或血管置換的病例，與文獻(xiàn)報(bào)道吻合[10]。這也使得我們?cè)诤笃诘氖中g(shù)中減少肝內(nèi)、肝后下腔靜脈及肝門部血管的游離范圍，降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)時(shí)間及肝素化后術(shù)野的滲血量。且在深低溫狀態(tài)(20～25 ℃)下，器官缺血時(shí)間可達(dá)到60 min，使得取栓過(guò)程可以從容細(xì)致地完成，避免瘤栓殘留和肝腎熱缺血損傷[13]。

既往有研究者提出手術(shù)前先行腎動(dòng)脈栓塞有助于縮小腫瘤體積及瘤栓范圍，減少術(shù)中出血[11]。但隨后SUBRAMANIAN等[14]研究了225例腎癌伴下腔靜脈癌栓的患者，其中135例在術(shù)前72～24 h內(nèi)行術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞，與對(duì)照組比較，腎動(dòng)脈栓塞組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)；出血量無(wú)明顯減少，瘤栓無(wú)明顯縮短，且圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率更高。手術(shù)出血量無(wú)明顯減少的原因是術(shù)中主要的出血源于腎臟周圍及腹膜后代償性增粗的側(cè)支靜脈，這些靜脈與膈下靜脈形成廣泛的交通支，因此腎動(dòng)脈阻斷對(duì)出血量影響較小。作者還提出阻斷血供可能促使瘤栓變得更加脆弱易碎，從而更易脫落造成肺栓塞等致死性并發(fā)癥。且腎動(dòng)脈栓塞還額外增加穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，因此不提倡對(duì)下腔靜脈瘤栓患者常規(guī)行術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞。

2000年SAVAGE等[15]首次報(bào)道在后腹腔鏡下完成腎癌合并靜脈瘤栓的切除，隨后有研究者相繼報(bào)道經(jīng)腹腹腔鏡或手助腹腔鏡完成此手術(shù)，但均局限于Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)瘤栓。國(guó)內(nèi)唐琦等[16]于2013年報(bào)道數(shù)例腹腔鏡下腎癌根治性切除聯(lián)合經(jīng)腹開放靜脈瘤栓取出術(shù)。在經(jīng)腹開放手術(shù)中，由于腎動(dòng)脈位于腎靜脈的背側(cè)，且因瘤栓的關(guān)系腎靜脈常易于周圍組織粘連固定，因此分離腎動(dòng)脈較為困難。因此我們?cè)诒狙芯亢笃诓捎煤蟾骨荤R先行離斷腎動(dòng)脈，完成腎臟、腎靜脈及部分腔靜脈的游離工作，繼而轉(zhuǎn)為經(jīng)腹開放手術(shù)聯(lián)合心胸外科深低溫停循環(huán)下完整取出腎癌及下腔靜脈瘤栓。后腹腔鏡輔助手術(shù)方式降低了術(shù)中游離腎動(dòng)脈的難度，明顯縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。且在腹腔鏡放大作用下，對(duì)腎周及腹膜后的游離更加精細(xì)，止血更加確切，而且由于后期我們改進(jìn)手術(shù)方式，不再做肝后及肝內(nèi)下腔靜脈和肝臟的廣泛游離，明顯減少了術(shù)中出血量。

總之，腎癌合并Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓的外科處理涉及泌尿外科、心胸外科、麻醉科等多科室協(xié)作。體外循環(huán)并深低溫停循環(huán)技術(shù)使得取栓過(guò)程可在無(wú)血視野下完成，減少肝臟及下腔靜脈游離范圍，避免肝臟和腎臟的熱缺血損傷，提高了手術(shù)的安全性和有效性。后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹開放手術(shù)可以明顯縮短切口長(zhǎng)度，減少出血量，降低手術(shù)創(chuàng)傷。但本研究的例數(shù)及隨訪時(shí)間仍然有限，尚需要更多的病例及隨訪來(lái)指導(dǎo)未來(lái)的治療選擇。

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(編輯 何宏靈)

Retroperitoneal laparoscopy combined with open surgery for renal cell carcinoma with level Ⅳ vena cava thrombus

JI Chang-wei1, ZHANG Gu-tian1, WANG Qiang2, ZHAO Xiao-zhi1, LIAN Hui-bo1, ZHANG Shi-wei1, GUO Hong-qian1

(1. Department of Urology, 2. Department of Cardiothoracic Surgery, Nanjing Drum Tower Hospital, Affiliated Hospital of Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China)

Objective To explore the efficacy and safety of retroperitoneal laparoscopy combined with open surgery for renal cell carcinoma with level IV vena cava thrombus. Methods Clinical data of 7 cases of renal cell carcinoma and level IV inferior vena cava thrombus treated during Feb. 2004 to Aug. 2014 were retrospectively analyzed. Cardiopulmonary bypass (CPB) with deep hypothermic circulatory arrest (DHCA) was applied for thrombectomy in all patients. Four patients underwent simple open surgery, and 3 patients underwent retroperitoneal laparoscopy combined with open surgery. Results All operations were technically successful. The tumor and vena cava thrombus were completely resected and no invasion of the caval wall was observed. One patient died of postoperative bleeding. Compared with the retroperitoneal laparoscopic group, the open surgery group had more blood loss and longer incision length (2737.5vs. 850 mL, 60.5vs. 47.7 cm, bothP<0.05). There was no difference in operation time, circulatory arrest time and postoperative hospitalization time between the two groups (P>0.05). During the follow-up of 4 to 108 months (mean 46.3 months), 2 patients died due to lung metastasis in month 22 and 24 respectively, and 4 patients were alive. Conclusions Retroperitoneal laparoscopy combined with open surgery could significantly reduce blood loss and incision length.

renal cell carcinoma; vena cava thrombus; deep hypothermic circulatory arrest; retroperitoneal laparoscopic

2015-02-08

2015-03-10

2013年度南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目一般性課題(YKK13055)

張古田，主任醫(yī)師.E-mail：zgt6810@hotmail.com；郭宏騫，主任醫(yī)師.E-mail：dr.guohongqian@gmail.com

紀(jì)長(zhǎng)威(1982-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤微創(chuàng)治療、前列腺癌綜合治療.E-mail：dr.jichangwei@gmail.com

R737.11

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.005