謝靜，韓方璇，鄧立新，云雄

(海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，?？?570311)

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者口服藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)相互作用

謝靜，韓方璇，鄧立新，云雄

(海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，?？?570311)

目的 探討神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者口服藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)物質(zhì)可能發(fā)生的相互作用情況及影響因素，提出相關(guān)建議，提高EN聯(lián)合用藥的安全性及有效性。方法 收集海南省人民醫(yī)院2013年1—12月神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室同時經(jīng)鼻飼管應(yīng)用口服藥物與EN的患者病歷資料，分析可能發(fā)生的EN與藥物相互作用。結(jié)果 入選患者105例，使用藥物105種。分析發(fā)現(xiàn)，EN與口服藥物在藥劑學(xué)、藥動學(xué)和藥理學(xué)方面可發(fā)生多種相互作用，導(dǎo)致鼻飼管堵塞、血藥濃度升高或降低。結(jié)論 臨床藥師應(yīng)注意藥物與EN間可能發(fā)生的相互作用，運(yùn)用藥學(xué)知識選用合理的口服藥物和EN給予方案，促進(jìn)臨床合理用藥。

腸內(nèi)營養(yǎng)；藥物相互作用；合理用藥；重癥監(jiān)護(hù)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)障礙問題很普遍，意識障礙、精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、吞咽功能障礙、神經(jīng)源性呼吸衰竭及嚴(yán)重并發(fā)癥患者均有不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良[1]。近年來，隨著對神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)障礙認(rèn)識的不斷加深，相應(yīng)的營養(yǎng)支持得到臨床重視和越來越多的運(yùn)用，因此相關(guān)藥物-營養(yǎng)物質(zhì)的相互作用(drug-nutriment interactions，DNIs)也成為了臨床上重要的監(jiān)測內(nèi)容。當(dāng)鼻飼管堵塞，藥物吸收不充分，或者營養(yǎng)儲備不足時，藥物與營養(yǎng)物質(zhì)發(fā)生的藥劑學(xué)、藥動學(xué)及藥效學(xué)相互作用都有可能影響治療結(jié)果[2]。本研究通過對神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者病例資料的分析，探討神經(jīng)內(nèi)科常用藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)物質(zhì)間可能發(fā)生的相互作用，提出合理給藥建議，以提高患者用藥有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取我院2013年1—12月神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)住院患者中同時經(jīng)鼻飼管應(yīng)用口服藥物及EN者共105例，其中男73例，女32例，平均(65.9±16.9)歲。

1.2 研究方法 采用回顧性病例分析方法，采集如下資料：患者基本情況，口服藥物種類、用法用量、具體給藥時間及方法，EN品種、劑量、輸注途徑及速度，鼻飼管通暢情況，病程記錄中相關(guān)不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 EN使用情況 105例患者均經(jīng)鼻胃管給予EN支持，使用EN制劑包括短肽型及整蛋白型EN制劑，其中使用短肽型EN 32例次，整蛋白型EN 128例次?；颊呔捎幂斪⒈贸掷m(xù)泵入EN制劑給予營養(yǎng)支持，平均輸入量(1 064.3±261.8) mL，平均輸注速度(76.7±8.5) mL·h-1，平均輸注時間(13.8±2.7) h，其中輸注時間>12 h患者86例。具體情況見表1。

表1 EN使用情況

2.2 藥物使用情況 本研究中涉及口服藥物105種。給藥前后分別用溫開水20～30 mL沖洗管路，依次給藥時藥物與藥物之間以溫開水5 mL沖洗管路。給藥方法包括直接注入鼻飼管、溫水稀釋或沖泡后注入鼻飼管、研磨后注入鼻飼管、取出膠囊內(nèi)容物后注入鼻飼管等。使用藥物劑型統(tǒng)計情況見表2，應(yīng)用例次排名前20位的藥物見表3。

2.3 藥物與EN可能存在的相互作用 根據(jù)藥物及EN成分的藥動學(xué)特點(diǎn)、藥理學(xué)作用和制劑藥劑學(xué)特性，分析EN與藥物可能的相互作用發(fā)現(xiàn)，藥劑學(xué)影響占55.56%，藥動學(xué)影響占25.06%，藥理學(xué)相互作用占19.39%。具體相互作用情況分析見表4。

2.4 口服藥物聯(lián)用情況 由于神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者大多病情危重且合并多種疾病，一般需聯(lián)用多種藥物。本研究中同時應(yīng)用的口服藥物品種最多為13種，平均應(yīng)用口服藥物(6.4±2.1)種。

表2 使用藥物劑型統(tǒng)計情況

表3 應(yīng)用藥物例次排名前20位的藥物

表4 EN與口服藥物間可能的相互作用情況

3 討論

3.1 EN使用情況影響 本研究中，EN制劑持續(xù)泵入平均時間(13.8±2.7) h，其中86例患者EN持續(xù)時間超過12 h，這使得一些可避免潛在DNIs發(fā)生的給藥方案難以實(shí)行。如苯妥英鈉、華法林應(yīng)在給藥前后至少暫停EN 1 h，卡馬西平應(yīng)在給藥前后至少暫停EN 2 h[8-10]，而長時間EN輸注使以上給藥方案很難在臨床上實(shí)施。同時某些應(yīng)于餐前服用的藥物(如雷貝拉唑腸溶膠囊及腸溶片、莫沙必利片、多巴絲肼片等)，在持續(xù)泵入EN的情況下亦無法控制適宜的給藥時間。

3.2 EN對藥物的影響 EN與藥物間的相互作用廣泛而復(fù)雜，可同時涉及藥劑學(xué)、藥動學(xué)和藥理學(xué)等多個方面。在本次調(diào)查中與藥劑學(xué)相關(guān)的DNIs最常見，占DNIs的55.56%，可造成血藥濃度驟然升高后迅速降低、影響藥效及堵塞鼻飼管道等后果。藥劑學(xué)相互作用因治療過程中藥物劑型不同程度的損壞而形成，可影響藥物的穩(wěn)定性、有效性和安全性，但其易于預(yù)測，可通過選擇適宜的藥物劑型、給藥途徑規(guī)避。從藥效學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，筆者認(rèn)為，當(dāng)藥物或藥效相似的同類藥物存在素片、溶液、顆粒劑型時，應(yīng)避免使用腸溶、緩控釋制劑，盡量選用素片、溶液和顆粒劑，如單硝酸異山梨酯緩釋片可更換為硝酸異山梨酯片，氯化鉀緩釋片可更換為氯化鉀口服溶液。此外，EN還可作用于藥物的體內(nèi)過程(吸收、分布、代謝、排泄)而影響血藥濃度及藥物療效。為保障用藥有效性和安全性，對于一些治療窗窄的藥物(如地高辛、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；對于可與多種營養(yǎng)成分及藥物發(fā)生相互作用的華法林應(yīng)監(jiān)測國際化標(biāo)準(zhǔn)比值。

3.3 藥物對EN成分的影響 EN成分的攝入可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，有利于疾病的治療和預(yù)后。在關(guān)注DNIs中EN對藥物療效影響的同時，亦不能忽視藥物對EN成分體內(nèi)過程的影響。如苯妥英鈉、卡馬西平等可影響葉酸和(或)衍生物的吸收、代謝和排泄；而某些藥物可通過改變胃腸道pH而影響維生素B12的吸收。近年來，維生素B12、葉酸與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)性的研究時有報道。作為同型半胱氨酸(Hcy)代謝過程中的重要輔助因子，維生素B12、葉酸缺乏可導(dǎo)致Hcy蓄積升高，提高缺血性卒中及神經(jīng)退行性疾病(帕金森病、阿爾茨海默病等)的風(fēng)險[11]。對于相應(yīng)疾病患者和高風(fēng)險人群，在給予EN支持的同時，應(yīng)關(guān)注相關(guān)的營養(yǎng)成分?jǐn)z入情況和潛在DNIs。

目前DNIs相關(guān)的大型臨床研究筆者尚未見報道，許多潛在的作用及其機(jī)制仍未被揭示，只能通過對藥物、EN成分的藥動學(xué)特點(diǎn)、藥理學(xué)作用和制劑藥劑學(xué)特性，以及部分DNIs報道，來推斷可能發(fā)生的DNIs及影響，相關(guān)研究還有待進(jìn)一步開展。臨床藥師應(yīng)關(guān)注治療過程中可能發(fā)生的DNIs，運(yùn)用相關(guān)藥學(xué)知識，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定適宜的EN、藥物給予方案，提高藥物使用的有效性和安全性。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南(腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:82.

[2] 杜冠華.藥物與營養(yǎng)物質(zhì)的相互作用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:378 .

[3] HIGASHI K，TANAKA C，IMANISHI K，et al.Influence of long-term enteral nutrition on pharma-cokinetics of digoxin inrats[J].Drug Metab Pharmacokinet，2013，28 (1):44 .

[4] MORRELL M J.Folic acid and epilepsy[J].Epilepsy Curr，2002，2 (2):31-34.

[5] KISHI T，F(xiàn)UJITA N，EGUCHI T，et al.Mechanism for reduction of serum folate by antiepileptic drugs during prolonged therapy[J].J Neurol Sci，1997，145 (1):109-112 .

[6] SAHIN M，TUTUNCU N B，ERTUGRUL D，et al.Effects of metformin or rosiglitazone on serum concentrations of homocysteine ， folate ， and vitamin B12in patients with type2 diabetes mellitus[J].J Diabetes Complications，2007，21(2):118-123 .

[7] BAGGOTT J E，MORGAN S L，HA T，et al.Inhibition of folate-dependent enzymes by non-steroidal anti-inflammatory drugs[J].Biochem J，1992， 282(1):197-202 .

[8] 張克標(biāo)，古滿平，夏利華.三種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對COPD無創(chuàng)通氣患者營養(yǎng)狀況的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(19)：15-17.

[9] 姜美霞.肺癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)致胃潴留的影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(20)：67-68.

[10] ENGLE K K，HANNAWA T E.Techniques for administering oral medications to critical care patients receiving continuous enteral nutrition[J].Am J Health Syst Pharm，1999，56 (14):1441-1444 .

[11] 李紅偉，李焰生.同型半胱氨酸與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19(6):474-475.

DOI 10.3870/yydb.2015.03.034

2014-03-28

2014-04-20

謝靜(1982-)，女，湖南衡陽人，主管藥師，碩士，從事臨床藥學(xué)工作。電話：0898-68622576，E-mail:jojoric@163.com。

R972；R969

B

1004-0781(2015)03-0410-03