聶德云，熊濤，李強(qiáng)，朱燦敏

(武漢市第五醫(yī)院神經(jīng)科，武漢 430050)

阿替普酶動脈溶栓治療頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死12例

聶德云，熊濤，李強(qiáng)，朱燦敏

(武漢市第五醫(yī)院神經(jīng)科，武漢 430050)

目的 觀察溶栓時間窗后阿替普酶動脈溶栓治療急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死的療效及安全性。方法 治療組為12例急性腦梗死患者，均為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死，均在發(fā)病6～8 h后行阿替普酶選擇動脈溶栓治療；對照組24例，未接受動脈溶栓治療頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死。比較兩組30 d預(yù)后及其并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 治療組受益患者11例，治療后癥狀改善7例，神經(jīng)功能評定好轉(zhuǎn)；溶栓后出血5例，其中死亡1例，其余患者30 d后預(yù)后良好，平均美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(6.45±2.16)分；對照組出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化8例，死亡2例，其余患者30 dNIHSS評分(15.48±3.92)分。治療組30 d后NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.01)；治療組肺部感染、泌尿系感染及上消化道出血明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 頸動脈系統(tǒng)腦梗死患者如果頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常密度病灶，超選擇性動脈溶栓治療時間可適當(dāng)延長。

阿替普酶；動脈溶栓；安全性；臨床療效

腦血管疾病是神經(jīng)科常見病和多發(fā)病，死亡率高，是目前人類疾病三大死亡原因之一，50%～70%存活患者遺留癱瘓/失語等嚴(yán)重殘疾，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。腦梗死是腦血管疾病的最常見類型，約占70%。腦梗死的癥狀與梗死的部位、受損區(qū)域的側(cè)支循環(huán)情況、有無血管變異及既往有無腦卒中發(fā)生等相關(guān)，其急性期治療的關(guān)鍵是盡快恢復(fù)缺血半暗帶的血液供應(yīng)。動脈溶栓治療(intra-arterial thrombolysis，IAT)可顯著改善患者的神經(jīng)功能，是目前急性腦梗死最有效和最有希望的治療方法之一。由于溶栓時間窗短、溶栓后出血發(fā)生率高等因素，這一技術(shù)在臨床開展應(yīng)用受到限制：大部分患者發(fā)病后到醫(yī)院就診都超過治療時間窗。對于超過溶栓時間窗的患者，能否進(jìn)行溶栓，神經(jīng)科醫(yī)師難以選擇。筆者對2008年2月—2012年1月收治的發(fā)病后6～8 h進(jìn)行選擇性動脈溶栓治療的12例頸內(nèi)動脈系統(tǒng)急性腦梗死患者進(jìn)行回顧性研究，并匹配同期收治的24例頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，觀察兩組患者治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，旨在探討超過治療時間窗情況下，溶栓治療的療效及安全性，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科收治的確診為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)急性腦梗死患者12例，其中男9例，女3例，年齡42～65歲，平均(56.4±5.5)歲，入院時起病時間6～8 h，無動脈溶栓治療絕對禁忌證，入院后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分(15.20±6.20)分，均由患者本人或家屬簽署介入溶栓治療知情同意書；對照組為同期收治的未能行動脈溶栓治療、診斷為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)急性腦梗死患者24例，其中男18例，女6例，年齡46～70歲，平均(57.7±8.6)歲，入院后NIHSS評分(16.30±5.90)分。兩組患者一般資料見表1。

1.2 治療方法 患者入院后均行頭顱、頸部血管CT造影檢查，初步判斷責(zé)任血管及側(cè)支循環(huán)情況。治療組11例患者在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，1例因煩躁不能配合治療，給予全身麻醉。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺，經(jīng)股動脈插管，先行責(zé)任血管造影，進(jìn)一步明確血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)情況，評估血管內(nèi)介入溶栓治療風(fēng)險及可行性，能夠進(jìn)行動脈溶栓則采用微導(dǎo)管行閉塞血管遠(yuǎn)端超選擇性造影，后自血栓近心端向遠(yuǎn)心端緩慢推注配制好的注射用阿替普酶[商品名：愛通立，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號S20020034，規(guī)格：20 mg，每毫升含阿替普酶1 mg]，每注入阿替普酶溶液2 mL后造影1次，最多推注4次，如發(fā)現(xiàn)閉塞血管未通，則通過拽動微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲行機(jī)械破栓。溶栓終止標(biāo)準(zhǔn)：閉塞血管開通，患者神經(jīng)功能恢復(fù)，或突發(fā)意識水平下降、血壓升高、嘔吐等。溶栓結(jié)束后再次行責(zé)任血管造影，了解血管開通情況，溶栓結(jié)束后必要時復(fù)查頭顱CT，24 h內(nèi)每小時行NIHSS評分1次，1～3 d每日評分1次，第7天及第30天各評分1次，評價療效，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，如果病情出現(xiàn)變化，隨時行相應(yīng)檢查。治療組患者動脈溶栓治療后均給予依達(dá)拉奉注射液30 mg，bid，24 h后如果無禁忌證，給予抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊治療，必要時擴(kuò)充血容量治療。對照組患者入院后均給予依達(dá)拉奉注射液30 mg，bid，及抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊治療，部分診斷為大面積腦梗死患者給予脫水降顱壓治療，并在入院時、入院第1天、第7天和1個月行NIHSS評分，評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況及療效，觀察并記錄各類并發(fā)癥發(fā)生情況，及時給予抗感染、抑制胃酸分泌、護(hù)胃、止血等治療。

表1 兩組患者一般資料 例

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較患者動脈溶栓術(shù)前后NIHSS評分，術(shù)后評分較術(shù)前下降者視為神經(jīng)功能改善；如術(shù)后血管造影檢查顯影良好，視為手術(shù)成功(閉塞血管再通)。

1.4 觀察指標(biāo)與觀察方法 比較治療前、治療后30 d兩組神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS評分)，觀察兩組臨床療效。通過顱內(nèi)出血等并發(fā)癥及死亡情況評估兩組治療安全性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)安全性與藥物用量 12例接受動脈溶栓治療的患者手術(shù)均成功。阿替普酶用量2.00～7.50 mg，平均4.75 mg。

2.2 臨床療效與NIHSS評分 治療組7例患者癥狀改善，神經(jīng)功能評定好轉(zhuǎn)；5例出現(xiàn)溶栓后出血，其中死亡1例，其余4例2周后復(fù)查頭顱CT示血腫吸收；并發(fā)肺部感染 2例，上消化道出血1例。30 d后NIHSS評分平均(6.45±2.16)分。對照組梗死后出血轉(zhuǎn)化患者8例，死亡2例；并發(fā)肺部感染 7例，上消化道出血5例。30 d后NIHSS評分(15.48±3.92)分。治療30 d后治療組NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.01)；肺部感染、泌尿系感染及上消化道出血亦明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 治療組一般情況 動脈溶栓后血管造影顯示，12例患者中頸內(nèi)動脈主干阻塞4例，大腦中動脈M1、M2段阻塞8例，溶栓后血管再通良好，其中2例頸動脈嚴(yán)重狹窄患者溶栓后1個月行頸動脈支架植入治療。

3 討論

研究表明，腦組織對缺血、缺氧性損傷非常敏感，腦血流中斷30 s即發(fā)生腦代謝改變，1 min后神經(jīng)元功能活動停止，超過5 min即可造成缺血腦組織死亡。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時間內(nèi)恢復(fù)缺血半暗帶組織的血流供應(yīng)，其損傷可逆，這些神經(jīng)元可存活并恢復(fù)功能。因此缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是臨床溶栓治療的病理學(xué)基礎(chǔ)。

如何讓阻塞血管再通，腦組織血流灌注得到恢復(fù)，一直是神經(jīng)科醫(yī)師關(guān)注的焦點。溶栓治療目前被認(rèn)為是最有效的腦卒中早期治療方法。近年來研究顯示，

表2 兩組治療后死亡率、NIHSS評分及并發(fā)癥情況比較 例

與對照組比較，*1P<0.01，*2P<0.05

局部動脈內(nèi)溶栓能將高濃度的藥物直接注入血栓，在再通閉塞血管方面可能比靜脈溶栓更有效，因為靜脈溶栓中溶栓藥物很少到達(dá)血流緩慢的靶血管，影響治療效果。另外，動脈溶栓還可控制溶栓藥物劑量，并根據(jù)造影情況隨時調(diào)整導(dǎo)管位置，使微導(dǎo)管位于病變血管血栓近端或血栓內(nèi)，保證局部藥物的高濃度，一旦血管再通即停止用藥，從而減少動脈溶栓藥物的劑量。治療組患者阿替普酶用量為2.0～7.5 mg，平均用量4.75 mg，動脈溶栓結(jié)束后數(shù)字成影血管造影檢查示閉塞血管均能有效快速再通，其血管再通效果良好。研究結(jié)果表明動脈內(nèi)溶栓和支架置入治療急性缺血性腦卒中血管再通率最高，并且臨床療效好[1]。另有研究表明，靜脈溶栓無效的患者，及時給予動脈溶栓治療，仍然可以獲益[2-3]。

由于血管內(nèi)介入治療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的急性腦梗死患者接受了動脈溶栓治療，并且獲益。目前國內(nèi)比較認(rèn)同的介入溶栓治療時間窗，前循環(huán)梗死為6 h，后循環(huán)梗死由于其預(yù)后差、病死率極高，可放寬至12 h，甚至36 h[4]。對于發(fā)病6 h后來醫(yī)院就診的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的腦梗死患者，動脈溶栓治療的時間范圍則沒有明確界定。由于溶栓時間窗與多種因素密切相關(guān)，僅以發(fā)病時間<6 h作為治療標(biāo)準(zhǔn)不夠全面，應(yīng)根據(jù)患者的個體差異、基礎(chǔ)病情、側(cè)支循環(huán)建立等情況合理選擇。本研究結(jié)果表明，適當(dāng)放寬溶栓治療時間窗，可最大限度降低患者的病殘率，提高患者的生活質(zhì)量。在臨床治療過程中可借助MRI、CT、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像技術(shù)(single-photon emision computed tomography,SPECT)等檢查，以了解腦組織血液灌注情況來決定是否可以溶栓治療。目前許多臨床研究為重組組織型纖溶酶激活劑動脈溶栓的治療起到了一定的規(guī)范作用[5]，并且結(jié)果提示rt-PA溶栓治療越早進(jìn)行療效越好[6]，并且動脈溶栓治療可以使后循環(huán)梗死患者充分獲益，其神經(jīng)功能恢復(fù)情況、生存率及結(jié)局明顯好于未溶栓患者[7]。

通過本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的腦梗死患者，6～8 h后進(jìn)行動脈溶栓治療是相對安全、有效的，該治療不增加患者死亡率，但可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，與相關(guān)報道結(jié)果相似[8]。本研究表明，動脈溶栓治療可以明顯改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，是治療急性腦梗死安全有效的方法。因此，筆者認(rèn)為對于頸動脈系統(tǒng)腦梗死患者，如果頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常密度病灶，CT灌注或磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)檢查發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶存在，超選擇性動脈溶栓治療時間可適當(dāng)延長，但此結(jié)論推廣尚需要更多的對照研究證實。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.015

2014-03-20

2014-04-22

聶德云(1971-)，男，湖北京山人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：腦血管疾病。E-mail：18627064366@qq.com。

R973.2；R743

B

1004-0781(2015)03-0338-03